慢加急乙型重型肝炎后发生播散性粪类原线虫感染1例

余 洲 吴小兰 敬晓琴 江 洁 曾爱中

1 病例报告

患者，男，67岁，因“腹痛2月黄疸加重1月”于2017年8月27日入院。1月前因上腹痛伴黄疸于上级医院肝胆外科诊断：胆囊结石、胆总管结石伴胆道感染，乙型肝炎。17年8月14日胆总管内镜取石术，后黄疸升高伴腹水，HBV-DNA：7.12E+07 IU/mL，考虑乙型重型肝炎，改为“恩替卡韦+阿德福韦酯”抗乙肝病毒，行输血浆及抗炎、支持治疗，保持鼻导管胆汁引流，经济原因腹水消退后出院来我科。既往史：8年前发现乙肝感染，恩替卡韦抗病毒1年。5月前高处跌伤致“左侧血气胸”。入院查体：神清，重度黄疸，剑突下轻度压痛、无反跳痛，移动性浊音（-），下肢无水肿，鼻导管引流胆汁畅通。入院行抗病毒、保肝支持治疗，9月5日加莫西沙星抗炎治疗。9月13日拔出鼻导管后黄疸降低，出现颜面及足背水肿，积极利尿补充白蛋白，渐感腹胀伴气促。

表1 血液检查

表2 胸水化验

表3 大便检测结果

9月21日超声：胸腔积液：左侧6.1 cm，右侧1.8 cm，腹腔积液4.9 cm。行胸腹穿治疗。9月23日出现腹泻“红色”稀便与便秘交替，改莫西沙星为哌拉西林它唑巴坦抗菌。9-29因胸腹水原因行全院会诊，考虑：“真菌肠炎？”停用抗生素，加强血浆及人血白蛋白支持，10月2日阿苯达唑0.4 g 1次。腹泻、气促加重于10月18日请重医附一院感染专家会诊：发现左侧后背3.0×3.0 cm2局部包块，会诊考虑：肠道粪类圆线虫病，幼虫移行皮下包块，左侧寄生虫源性胸腔积液。尊会诊医嘱阿苯达唑0.4 1次/日疗程30 d，改“替诺福韦”抗乙肝病毒治疗，继续支持对症治疗。患者腹胀腹泻减轻，食欲改善，腹水消失于10月30日好转出院。预后：患者出院后3周，阿苯达唑疗程1月结束时）电话随访：患者上腹部不适明显减轻。无腹泻、呕吐、发热、胸痛、气促。左侧胸壁显著包块缩小。

图1 杆状蚴图（来源：长寿区人民医院检验科）

2 讨论

播散性粪类圆线虫病病原学报告杆状蚴大小约为0.2～0.45 mm，发育成丝状蚴即感染期幼虫，虫体细长，大小约为0.6～0.7 mm。粪类圆线虫病生活史：丝状蚴经皮肤侵入人体后，随血循环经右心至肺，穿破毛细血管，进入肺泡。沿支气管、气管移行至咽，被吞咽至消化道，并钻入小肠（尤以十二指肠、空肠为多）粘膜，蜕皮2次，发育为成虫。雌虫多埋于肠粘膜内，并在此产卵。虫卵发育较快，数小时后即可孵化出杆状蚴，并自粘膜内逸出，进入肠腔，随粪便排出体外。 通过形态学即可与钩虫病、肺吸虫等鉴别。粪便只能检查钩虫虫卵、肺吸虫虫卵，通过显微镜镜检即可明确诊断。文献报告粪类圆线虫幼虫移行常表现为皮下线状红色疹，而非皮下结节，且很少波及胸膜腔，但本例患者有左侧胸外伤史、胆总管道手术史、重型肝炎病史，病程长伴严重营养不良，故为发生播散的重要基础，胸水大量嗜酸性粒细胞及血常规嗜酸性比例明显升高结合大便多次找到杆状蚴支持胸腔粪类圆线虫病，长疗程抗寄生虫治疗后胸壁包块缩小支持粪类圆线虫幼虫皮下移行。但尚不能除外合并其他寄生虫感染可能，有条件可行血清学和基因学检查其他寄生虫感染。同时，肠道寄生虫出现时胸水并无嗜酸性粒细胞，抗寄生虫治疗10余天时胸水消退缓慢，并出现大量嗜酸性粒细胞，有驱虫后播散胸腔可能。

3 治疗体会

长期住院免疫力低下患者，如本患者住院65天，出现解“红色” 稀便，胸腔穿刺抽出红色胸水（嗜酸性粒细胞因含有紫红色嗜天青颗粒故肉眼呈现暗红色），可能诊断：消化道出血？血胸？此时查大便寄生虫检查，胸水细胞学检查，可发现大便寄生虫幼虫或者虫卵，胸水大量嗜酸性粒细胞或者夏科雷登结晶。及时诊断及治疗。否则可能出现延误诊断导致病情恶化危及生命。关于蠕虫治疗，常用药物有吡喹酮，阿苯达唑。针对线虫，常用阿苯达唑。播散性感染时，应延长疗程2～4周，同时注意药物肝肾损害。

[1] 俆肇玥，施光峰.粪类圆线虫病[B]，《实用内科学》2004年3月11版.

[2] 阮冰.蠕虫蚴移行症[B]，《传染病学》2011年9月7版.

[3] 朱声华.粪类圆线虫[B]，《人体寄生虫学》1995年5月4版.