头体针配合作业治疗对脑卒中恢复期上肢功能的影响

田然



头体针配合作业治疗对脑卒中恢复期上肢功能的影响

田然

(南京市第一医院分院∕南京市浦口区中心医院,南京 211800)

目的 观察头针、体针配合作业治疗对脑卒中恢复期患者上肢功能的影响。方法 将40例脑卒中恢复期患者随机分为治疗组和对照组,每组20例,两组均采用头体针及常规物理治疗,治疗组加作业治疗,采用Fugl-Meyer运动功能评分法(FMA)和改良巴氏指数(MBI)评定患者的上肢运动功能。结果 两组治疗后FMA和MBI较治疗前均提高,差异有统计学意义(＜0.05);治疗组FM-UEA及MBI提高优于对照组,组间比较差异有统计学意义(＜0.05)。结论 头体针配合作业治疗可以改善脑卒中恢复期患者上肢功能,提高日常生活能力。

针刺;头针;中风后遗症;康复训练;作业治疗;上肢功能;Fugle-Meyer运动功能评分;Barthel指数

脑卒中后偏瘫上肢功能的恢复一直是临床难题之一,有资料显示85%脑卒中患者在发病的开始就有上肢功能障碍[1],约30%～36%脑卒中患者在发病6个月后仍遗留上肢功能障碍[2]。脑卒中恢复期患者上肢功能的恢复,关系到患者能否独立生活,以及对家庭、社会的依赖程度。本研究中,运用头针、体针配合作业治疗的方法,以改善脑卒中后上肢功能,提高生活自理能力,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年1月至2016年5月针灸科收治的符合有关诊断及纳入标准的脑卒中患者40例,伴上肢功能障碍。按随机数字表法分为两组,其中治疗组20例,男13例,女7例,平均年龄(54±7)岁,平均病程(30.12±13.13)d,脑梗死11例,脑出血9例;对照组20例,男15例,女5例,平均年龄(57±7)岁,平均病程(33.12±15.13)d,脑梗死8例,脑出血12例。两组患者性别、年龄、病程、病变性质、治疗前评估比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

①诊断符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准[3],并均经头颅CT或MRI确诊;②Brunnstrom6级评定法上肢≥3级者;③改良Ashworth痉挛量表评定法肌张力＜2级;④年龄≤75岁;⑤病程≤3个月。

1.3 排除标准

①有心、肾或神经、肌肉、骨骼等严重合并症而活动障碍;②伴认知功能障碍或抑郁症者;③不能耐受针刺;④凝血功能差,有出血倾向。

2 治疗方法

2.1 常规处理

两组患者急性期均按照神经内科常规处理,包括对症及支持治疗,消除脑水肿、减轻颅内压、改善脑循环。生命体征平稳,接受常规物理治疗,如良姿位摆放,关节活动度训练,保持正确坐姿,转移训练等。

2.2 对照组

头皮针根据中国针灸学会制定的《头皮针穴名国际标准化方案》取穴,取健侧顶颞前斜线(前神聪至悬厘)中2/5、顶颞后斜线(百会至曲鬓)中2/5。体针取肩髃、曲池、手三里、外关、合谷。

头皮针,选用由苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌0.30 mm×40 mm不锈钢毫针,局部常规消毒,针与头皮呈30°夹角快速刺入头皮下,当针尖达到帽状腱膜层下时,指下阻力减小,然后使针与头皮平行继续捻转进针,刺入2～3寸,进针后持续捻转2～3 min,捻转速度每分钟200次,留针30 min,留针期间反复捻转2～3次。每星期6次,连续治疗4星期。体针选0.30 mm×40或0.30 mm×50 mm不锈钢毫针进行针刺。常规消毒,针刺得气后,接KWD-808I脉冲针灸治疗仪,选择疏密波,强度以患者能接受为准,使局部肌肉出现有节律的收缩、舒张,加强针感,每次30 min。每星期6次,连续治疗4星期。

2.3 治疗组

在对照组基础上加作业治疗。均由有经验的作业治疗师执行,根据患者所处的不同功能阶段,选择应用不同的作业活动,训练时间均为每日30 min,每星期6次,持续4星期。

2.3.1 关节活动度的维持和改善

除主动和被动进行关节活动外,可借助一些作业活动和矫形器,作业活动如磨砂板、桌面上的简单游戏,用健侧手掌按压患侧手掌上,保持患侧手指的外展,同时前伸上肢时可以达到屈曲肩关节、伸展肘关节的目的。

2.3.2 功能性运动训练

进入恢复期,临床上多数患者或多或少出现不同程度痉挛和联合反应,此时治疗原则为①抑制痉挛,如利用负重练习或在负重状态下的作业活动以降低痉挛;②协同运动训练,作业治疗必须设法打破协同运动模式,逐步确立各个关节分离运动,避免选择过于复杂的动作和运动;按照从近端到远端关节的顺序分别训练,如持球、持棒动作;③上肢基本动作训练,针对上肢的功能训练,作业疗法有许多活动,如向前推动球体,木钉板活动,双手协调动作训练。

2.3.3 虚拟康复训练

采用VREX1.0型魔迅虚拟康复训练系统,系统有搬运工、变魔术、飞翔、赛车、鲨鱼、击鼓、打排球、蒲公英、守门员、接鸡蛋、引力球、滑雪等十几个虚拟环境处方,治疗师根据患者的不同病情,制定个体化的训练任务,每个患者设计3～5个游戏,每个游戏3～5 min,每个游戏中间休息1～2 min,训练时间均为每次20 min。

2.3.4 训练手指抓握级精细操作活动

日常生活中几乎所有的动作都与手的操作有关,设计主要着重于眼手的协调,增强耐力、改善手指精细功能的作业。如搭积木、拼图案、上螺母、旋转套圈、洗脸、刷牙、梳头、吃饭等。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①用Fugl-Meyer运动功能评分上肢部分(FMA-UE)[4]评估上肢运动功能;②用改良Barthel指数(MBI)[5]评估患者日常生活活动能力,在入院和治疗结束时(4星期)进行评估。

3.2 疗效标准

以上肢Fugle-Meyer运动功能评分为参考指标,釆用尼莫地平法计算。减分率=[(治疗后评分－治疗前评分)/治疗前评分]×100%。

痊愈:减分率≥90%。

显效:减分率为46%～89%。

有效:减分率为18%～45%。

无效:减分率＜18%。

3.3 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析,计数资料采用卡方检验;计量资料数据采用均数±标准差表示,两组患者组内治疗前后比较采用配对检验,治疗后组间比较采用独立样本检验。＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

由表1可见,治疗组总有效率为90.0%,对照组为55.0%,两组比较差异具有统计学意义(＜0.05),提示治疗组总有效率优于对照组。

表1 两组临床疗效比较 (例)

注:与对照组比较1)＜0.05

3.4.2 两组治疗前后FMA-UE和MBI评分比较

治疗前,治疗组和对照组组间FMA-UE、MBI评分比较差异无统计学意义(＞0.05)。经过4星期治疗,两组患者FMA、MBI评分均有提高,组内比较,治疗组治疗前后FMA评分对比=3.952,对照组治疗前后FMA评分对比=2.130,组内比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗组治疗前后MBI评分对比=4.646,对照组治疗前后MBI评分对比=3.492,组内比较差异有统计学意义(＜0.05);治疗后两组间对比FMA评分=2.306,两组间对比MBI评分=1.821,组间比较差异均有统计学意义(＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后FMA和MBI评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后FMA和MBI评分比较 (±s,分)

组别例数时间FMA评分MBI评分 治疗组30治疗前24.50±10.1642.76±13.24 治疗后39.12±13.251)2)66.70±18.861)2) 对照组30治疗前23.24±8.9240.80±12.18 治疗后30.12±11.361)56.70±16.321)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

头针是在头部特定穴线进行针刺防治疾病的一种方法[6-7]。理论依据一为传统脏腑经络理论,二为大脑皮层功能定位在头皮的投影。本研究根据《头皮针穴名国际标准化方案》选取健侧顶颞前斜线、顶颞后斜线的中2/5,此穴线主对侧上肢瘫痪,针刺以上头穴可改善大脑皮层的活动和血液循环,有利于中枢-肢体运动传导通路的形成。相关资料显示,针刺治疗可以激活与运动相关的大脑皮层区域,促进轴突再生,加速神经功能恢复[8-10]。此外,身体各部在皮质的代表区的大小,与运动的精细复杂程度有关[11],所以,在恢复过程中,一般上肢功能恢复最慢[12-14],根据大脑皮层中枢交叉支配的原理基础,针刺脑卒中患者健侧头皮运动区能很好地促进患侧上肢肢体功能恢复。

同时予以体针,可加快局部血液循环,有效地防止肌肉萎缩,促进神经肌肉功能恢复,从而达到改善脑卒中后上肢功能障碍的目的[15-17]。古人治疗本病有“治痿独取阳明”一说[18],根据经脉循行路线,取手阳明经穴位为主,以达到调和经脉、疏通气血作用。随着康复医学的发展,多数同仁逐渐认识到“治痿独取阳明”理论的局限性,即在软瘫期或是对轻型患者,本法大多能使其改善到出现联合反应、共同运动的初级恢复阶段。所以本研究入组患者要求改良Ashworth痉挛量表评定法肌张力＜2级,能避免在针刺过程中这种低级反射过度增强,出现异常运动模式。

脑卒中发病后1～3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期,大量研究证明,中枢神经细胞损伤后在3个月以内是自然恢复速度最快的阶段,称此阶段为“黄金时间”。在脑卒中上肢恢复期训练这个阶段,将运动疗法所涉及的运动功能通过作业疗法充分应用到日常生活中并不断训练和强化,能使已经恢复的功能得以巩固。需要强调指出的是脑卒中恢复期,这个阶段痉挛较轻,不妨碍运动,但在患者过分努力,或在不熟悉的环境下兴奋时,会有一过性痉挛增强,破坏运动的协调性[19]。此时为使患侧上肢发挥功能,须慎重选择练习课题,避免患者过分努力和精神紧张。这也是本研究中入组标准选取Brunnstrom6级评定法上肢≥3级者,改良Ashworth痉挛量表评定肌张力＜2级患者原因之一。

传统针刺包括头针、体针、眼针、腹针等,其中头针、体针应用最为广泛[20-22],头针联合体针,既作用于病变中枢,又作用于症状部位,在与现代康复结合方面具有优越性。石素宁等[23]采用头体针结合康复疗法治疗脑卒中上肢功能障碍患者,对照组予常规康复训练,观察组在常规康复的基础上给予个体化作业治疗,治疗4星期,结果观察组FMA-UE、MBI评分差值明显高于对照组。本研究我们通过将40例脑卒中恢复期患者随机分为治疗组和对照组,同时接受头体针及常规物理治疗;治疗组配合合理的作业治疗,结果治疗组总有效率为90.0%,对照组为55.0%,两组比较差异具有统计学意义,两组治疗后FMA-UE和MBI较治疗前均提高,组内、组间比较,均有显著性差异。证明针刺配合作业治疗,在各自的理论原则下可以取长补短,在改善脑卒中恢复期患者上肢的功能、提高日常生活活动能力方面,有一定临床疗效[24]。

本研究尚有一定不足之处,入组患者要求Brunnstrom6级评定法上肢≥3级,改良Ashworth痉挛量表评定法肌张力＜2级,限制了脑卒中软瘫期、痉挛严重患者;治疗周期不够长,样本量不够大;患者治疗结束后未进行跟踪随访。将来在针刺和作业治疗结合切入点上,需要更细化、多样性、多样本的临床研究。

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Effect of Scalp and Body Acupuncture plus Occupational Therapy on Upper-limb Function in Remission Stage of Cerebral Stroke

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,,211800,

Objective To observe the effect of scalp and body acupuncture plus occupational therapy on the upper-limb function in remission stage of cerebral stroke. Method Forty patients in the remission stage of cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 20 cases in each group. The two groups both received scalp and body acupuncture plus conventional physiotherapy, while the treatment group was additionally given occupational therapy. Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) and Modified Barthel Index (MBI) were adopted to evaluate the upper-limb function. Result The FMA and MBI scores increased significantly in both groups after the intervention (＜0.05); the increases of FMA and MBI in the treatment group were superior to those in the control group (＜0.05). Conclusion Scalp and body acupuncture plus occupational therapy can improve the upper-limb function in the remission stage of cerebral stroke and improve the activities of daily living.

Acupuncture; Scalp acupuncture; Poststroke syndrome; Rehabilitation; Occupational therapy; Upper-limb function; Fugl-Meyer Assessment Scale; Barthel Index

1005-0957(2017)02-0146-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.02.0146

2016-05-20

江苏省南京市医学科技发展项目(YKK15221)

田然(1980—),女,主治医师,硕士