防旋型股骨近端髓内钉与髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折临床疗效比较

郭新安， 薛 辉

(山东省莱芜钢铁集团有限公司医院， 山东 莱芜 271104)

防旋型股骨近端髓内钉与髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折临床疗效比较

郭新安， 薛 辉

(山东省莱芜钢铁集团有限公司医院， 山东 莱芜 271104)

目的：研究比较防旋型股骨近端髓内钉与髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折临床疗效。方法：选取我院股骨粗隆间骨折拟手术治疗的患者80例，随机分为：防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)组和髋关节置换组各40例。PFNA组采用防旋型股骨近端髓内钉进行内固定，髋关节置换组进行人工髋关节置换手术。术后，两组患者均进行常规抗凝、抗感染、消肿以及功能锻炼。记录并比较两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量、患侧肢体开始负重的时间，髋关节功能评分，早期及晚期并发症的发生率。结果：两组患者的术中出血量无明显差异(P＞0.05)；髋关节置换组的手术时间以及术后引流量明显高于PFNA组，差异有统计学意义(P＞0.05)；髋关节置换组患者能够开始负重时间明显短于PFNA组，差异有统计学意义(P＞0.05)；髋关节置换组的优良率为87.5%，明显高于PFNA组(77.5%)，差异有统计学意义(P＞0.05)；髋关节置换组早期并发症的发病率为37.5%，明显高于PFNA组(22.5%)，差异有统计学意义(P＞0.05)；患者术后晚期并发症的发病率，与PFNA组(27.5%)比较，髋关节置换组(15. 0%)明显较低，差异有统计学意义(P＞0.05)。结论：髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折的远期临床疗效更好，更有利于髋关节功能的恢复，但是手术损伤大，应注意早期感染的及基础疾病的防治。

股骨粗隆间骨折； 防旋型股骨近端髓内钉； 髋关节置换术； 临床疗效

防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)固定以稳定性强、可抗压抗旋转、保护周围组织的优势成为研究的焦点。而髋关节置换术最早应用于股骨头坏死及股骨颈骨折，取得了良好的疗效，近年来有研究显示，其在治疗严重骨质疏松性股骨粗隆间骨折方面取得了良好疗效，但相关研究较少。为了指导临床术式选择，本研究通过观察两种手术术中、术后相关指标、髋关节功能、早期并发症发生率、晚期并发症发生率等指标，来比较防旋型股骨近端髓内钉与髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年1月至2015年1月于我院诊断为股骨粗隆间骨折的患者80例，随机分为防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)组和髋关节置换组。PFNA组40例，其中男22例，女18例，平均年龄77.3±6. 2岁；髋关节置换组40例，其中男25例，女15例，平均年龄78.5±7.1岁。两组患者的一般资料相仿，差异无统计学意义(P＞0.05)。患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。方案获得我院伦理委员会批准并全过程跟踪。

1.2 纳入标准：有明确的外伤史及患髋疼痛、活动受限等临床表现；经影响学检查确诊为股骨粗隆间骨折；按照Evans分类法属于Ⅲa、Ⅲb型骨折；年龄在70～85岁之间；既往无髋关节手术史；病历资料完整。

1.3 排除标准：病理性骨折；开放性骨折；病程在一个月以上；伤前已长期卧床；恶性肿瘤；严重的心、脑血管疾病；肝、胆严重疾病；神志异常；存在手术禁忌症；凝血系统异常；由于各种原因不能配合的患者。

1.4 手术方法：所有患者术前进行皮牵引，对症治疗基础疾病，术中注意监测患者血压、呼吸、脉搏等生命体征，维持其平稳。PFNA组：患者仰卧于牵引床上，垫高患侧臀部，在x线下进行复位；在大粗隆上方取长月5cm的纵行切口，暴露大粗隆顶点，插入导针进行扩髓，沿导针将PFNA主钉插入髓腔，除去导针后在x线下观察调整主钉深度，借助瞄准器将导针打入股骨颈中，使其侧位在股骨颈中央，正位在股骨颈中下部位；沿导针打入螺旋刀片，锁定，安装尾帽，锁定远端螺钉；缝合，置入负压引流管。髋关节置换组：采用腰硬联合麻醉，在髋关节外侧定位臀中肌前1/3，逐层切开，暴露关节囊并切断，截断股骨颈，取出股骨头后对大小粗隆进行复位，采用克氏针固定，扩髓，根据骨折情况置入股骨柄假体，将前倾角保持在10度左右，注入骨水泥，安装股骨头假体，活动人工关节至满意后，冲洗，缝合，置入负压引流管。手术完成后进行常规抗凝、抗感染、消肿治疗，2～3d除去引流管，第2天可进行下肢肌肉收缩锻炼，第3天指导患者进行髋关节屈伸活动，1周后拄拐进行不负重练习。

1.5 观察指标及检测方法

1.5.1 术中、术后相关指标：术中分别记录患者的手术时间和出血量，手术后分别记录患者的引流量以及患侧肢体开始负重的时间。

1.5.2 髋关节功能评价：采用Harris髓关节功能评分标准：优：≥90分；良：得分在80～89分之间；可：得分在70～79分之间；差：＜70分。

1.5.3 早期并发症发生率：记录患者术后感染、静脉血栓、坐骨神经损伤以及内科基础疾病加重等早期并发症的发病情况并进行比较。

1.5.4 晚期并发症发生率：记录患者术后固定物松动、异位骨化以及髋内翻等晚期并发症的发病情况并进行比较。

1.6 统计学方法：采用统计学软件SPSS19.0进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验处理，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组患者术中、术后相关指标比较：两组患者的术中出血量无明显差异(P＞0.05)；髋关节置换组的手术时间以及术后引流量明显高于PFNA组，差异有统计学意义(P＞0.05)；髋关节置换组患者能够开始负重时间明显短于PFNA组，差异有统计学意义(P＞0. 05)，具体见表1。

表1 两组患者术中、术后相关指标比较(s))

表1 两组患者术中、术后相关指标比较(s))

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后引流量(mL) 负重开始时间(d) PFNA组 54.63±6.84 122.55±17.43 69.57±13.04 15.12±3.01髋关节置换组 62.56±6.12 129.46±18.82 81.37±14.98 24.42±3.53 T 2.602 0.711 3.499 3.169 P ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者髋关节功能评分比较

2.2 两组患者髋关节功能评分比较：髋关节置换组的 优良率为87.5%，明显高于PFNA组(77.5%)，差异有统计学意义(P＞0.05)，具体见表2。

2.3 两组患者早期并发症比较：髋关节置换组早期并发症的发病率为37.5%，明显高于PFNA组(22.5%)，差异有统计学意义(P＞0.05)，具体见表3。

表3 两组患者早期并发症比较

2.4 两组患者晚期并发症比较：患者术后晚期并发症的发病率，与PFNA组(27.5%)比较，髋关节置换组(15.0%)明显较低，差异有统计学意义(P＞0.05)，具体见表4。

表4 两组患者晚期并发症比较

3 讨 论

股骨粗隆间骨折常见于老年人群，近年来随着社会老龄化的发展，发病率不断上升，而且老年人多有严重的骨质疏松，一旦发病多为不稳定的粉碎性骨折，占到髋部骨折的45%左右[1]。不仅如此，老年患者常伴有基础疾病，身体机能本就低下，骨折导致的功能障碍使得患者活动减少，容易加重原有疾病，引起严重并发症，升高患者的死亡率。因此，早期恢复患者髋关节功能是治疗的最终目的，保守治疗卧床时间过长，显然不会取得理想效果，手术成为目前临床治疗的常用手段。随着外科技术及医用材料学的发展，防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)固定和髋关节置换成为目前研究的热点，本实验即对这两种方法的临床疗效进行比较。实验结果表明：髋关节置换术治疗股骨粗隆间骨折的远期临床疗效更好，更有利于髋关节功能的恢复，但是手术损伤大，应注意早期感染的及基础疾病的防治[2]。

研究结果显示[3]，两组患者的术中出血量无明显差异(P＞0.05)；髋关节置换组的手术时间以及术后引流量明显高于PFNA组，差异有统计学意义(P＞0. 05)；髋关节置换组患者能够开始负重时间明显短于PFNA组，差异有统计学意义(P＞0.05)；髋关节置换组患者髋关节功能的优良率为87.5%，明显高于PFNA 组(77.5%)，差异有统计学意义(P＞0.05)髋关节置换需要取出碎掉的骨质，植入人工关节，手术中创伤较大，手术时间长，术中出血量大，但是其能够使迅速恢复患肢关节形态，早期下地进行负重锻炼，有助于髋关节功能恢复，对于骨质疏松严重但基础疾病较少的患者较为适合；PFNA创伤小，手术时间短，但能够负重所需时间长，髋关节功能恢复缓慢；髋关节置换组早期并发症的发病率为37.5%，明显高于PFNA组(22. 5%)，差异有统计学意义(P＞0.05)；患者术后晚期并发症的发病率，与PFNA组(27.5%)比较，髋关节置换组(15.0%)明显较低，差异有统计学意义(P＞0.05)，髋关节置换组早期并发症发生率高，尤其是感染、内科基础疾病的加重，考虑与其创伤大，失血多，机体免疫力下降，过度疼痛刺激加重基础疾病有关，但由于其固定效果好，能够早期活动，远期并发症较少；而PFNA组与之相反，很少出现伤口感染及内科疾病发作，但是由于患者高龄，骨质疏松，对内固定物缺少足够的把持能力，容易出现固定物脱松、髋内翻等远期并发症[4]。综合来看，对于伴有严重内科疾病、骨质疏松较轻的患者，可权衡使用PFNA固定，后期应注意骨质疏松的治疗；而对于基础疾病不严重的患者，在严格抗感染、维持生命体征平稳后，考虑使用髋关节置换以取得更好的临床疗效[5]。

[1] Qingshan Guo，Yue Shen，Zhaowen Zong，et al.Percutaneous compression plate versus proximal femoral nail anti-rotation in treating elderly patients with intertrochanteric fractures：a prospective randomized study[J].Orthop Sci，2013，18(6)：977～986.

[2] Haijing Huang，Jingyi Xin，Baotong Ma.Analysis of complications of intertrochanteric fracture treated with Gamma 3 intramedullary nail[J].Int Clin Exp Med，2014，7(10)：3687～3693.

[3] Matthias Knobe，Gertraud Gradl，Andreas Ladenburger，et al.Unstable Intertrochanteric Femur Fractures：Is There a Consensus on Definition and Treatment in Germany[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471(9)：2831～2840.

[4] Matthew J.Grosso，Joseph Lipman，Mathias P.Bostrom. Coupling Device and DistalFemoralReplacementfor Periprosthetic Supracondylar Femur Fractures with an Ipsilateral Total Knee and Hip Replacement[J].HSS，2014，10 (1)：68～72.

[5] Milorad Mitkovic，S.Milenkovic，I.Micic.Results of the femur fractures treated with the new selfdynamisable internal fixator(SIF)[J].Eur Trauma Emerg Surg，2012，38(2)：191～200.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.048

1006-6233(2017)01-0144-04

山东省自然科学基金项目，(编号：ZR2011HM082)