替格瑞洛在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

孙 辉

(河南省南阳市中心医院急诊内科， 河南 南阳 473009)

替格瑞洛在急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

孙 辉

(河南省南阳市中心医院急诊内科， 河南 南阳 473009)

目的：观察替格瑞洛在ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的近期疗效及其用药安全性。方法：将165例STEMI患者随机分为两组，冠状动脉造影前，对照组(n=82)给予负荷量阿司匹林+氯吡格雷，观察组(n=83)给予负荷量阿司匹林+替格瑞洛，同时两组均给予常规滴注肝素抗凝处理，PCI术后，对照组给予氯吡格雷75mg，1次/d，观察组给予替格瑞洛90mg，2次/d，两组均治疗12个月。结果：观察组PCI术后2h、24h的血小板聚集率均低于对照组(P均＜0.05)，术后TIMI心肌灌注分级(TMPG)3级、ST段完全回落患者比例高于对照组(P均＜0.05)，术后左心室射血分数(LVEF)高于对照组(P＜0.05)；观察组术后1年主要不良心血管事件(MACE)低于对照组(P＜0.05)，但出血事件发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：STEMI患者在PCI围术期应用替格瑞洛能够有效抑制血小板聚集，改善心肌组织灌注水平，降低MACE发生率，改善患者预后。

急性心肌梗死； ST段抬高型； 经皮冠状动脉介入术； 替格瑞洛； 血小板聚集率；主要不良心血管事件

本研究观察对比了替格瑞洛与氯吡格雷在STEMI 患者急诊PCI中的近期疗效及其用药安全性。现将有关资料整理报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究采用单中心、前瞻性、随机、对照研究方法，研究方法符合伦理学标准并报经我院医学伦理会研究同意。选择我院2014年6月至2015年11月期间收治的确诊并行PCI治疗的165例STEMI患者作为研究对象。纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2010)》的诊断标准；②发病12h内入院接受治疗或12～24h仍存在缺血证据；③无急诊冠状动脉造影术、经皮冠状动脉介入治疗禁忌症；④患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①有出血性脑卒中病史或近期有严重出血史；②严重的肝、肾功能不全、凝血功能障碍者；③罹患恶性肿瘤、出血性疾病者；④严重心力衰竭或心源性休克者；⑤急慢性感染患者；⑥肺栓塞、外周血管栓塞者；⑦氯吡格雷或替格瑞洛禁忌证者；⑧出现操作相关并发症；⑨未行支架置入术者。急诊PCI标准：①STEMI发病在12h内；②冠状动脉造影示梗死相关动脉100%闭塞或伴有血栓的次全闭塞病变；③病变近端血管无明显弯曲，梗死相关血管直径≥2mm；④无抗凝、抗血小板禁忌。采用分层随机分组法将所有患者分配为对照组(n=82)和观察组(n=83)。对照组中，男54例，女性28例；年龄55～70岁，平均(58.4±8.5)岁；伴发高血压42例，糖尿病34例，高脂血症46例，长期吸烟29例。观察组中，男56例，女性27例；年龄54～72岁，平均(59.2±8.8)岁；伴发高血压44例，糖尿病33例，高脂血症45例，长期吸烟31例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组和观察组患者均行急诊PCI术。冠状动脉造影前，对照组给予负荷量阿司匹林300mg+吡格雷600mg，观察组给予负荷量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg。同时，两组患者均常规给予2000～10000IU肝素静脉注射进行抗凝处理。常规行急诊PCI术后，两组患者均依据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2010)》给予标准化治疗，包括给予抗栓、抗缺血、他汀类药物以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，同时，对照组给予氯吡格雷75mg，1 次/d，观察组给予替格瑞洛90mg，2次/d。两组均治疗12个月。

1.3 观察内容：①观察两组患者PCI术前、术后2h、24h的血小板聚集率。②采用TIMI心肌灌注分级(TMPG)对梗死相关血管所供应的心肌组织灌注情况进行评估。TMPG 0级：无心肌充盈显影，无排空；TMPG 1级：心肌缓慢充盈显影，排空很慢，直到下一次造影时(30s)仍有造影剂残留；TMPG 2级：心肌充盈显影、排空均较慢，影剂滞留时间稍长(超过3个心动周期)；TMPG 3级：心肌充盈显影和排空均正常。③术前与术后2h行心电图检查，计算术后2h心电图ST段回落百分比。④术后1周行心脏彩超检查，测量左心室射血分数(LVEF)。⑤记录术后主要心血管事件(MACE)和出血发生情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS19.0软件进行处理，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差(s))表示，组间比较采用t检验，重复测量设计资料的方差分析及LSD-t多重比较；均以P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 血小板聚集率：观察组PCI术后2h、24h的血小板聚集率均低于对照组(P均＜0.05)。见表1。

表1 两组患者PCI术前术后2h24h的血小板聚集率比较(s))

表1 两组患者PCI术前术后2h24h的血小板聚集率比较(s))

组别 n PCI术前 PCI术后2h PCI术后24h对照组 82 73.82±11.52 37.52±8.26 29.35±6.24观察组 83 74.02±11.85 58.26±9.25 46.21±7.20 t 1.335 7.635 7.265 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 心肌灌注水平与术后1周LVEF术后TIMI心肌灌注分级(TMPG)3级、ST段完全回落患者比例高于对照组(P均＜0.05)，术后左心室射血分数(LVEF)高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后TMPG 3级ST段完全回落以及术后1周LVEF比较n(%)

2.3 MACE与出血事件发生情况：观察组术后1年主要不良心血管事件(MACE)低于对照组(P＜0.05)，但出血事件发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3和表4。

表3 两组患者的术后1年MACE发生率比较n(%)

表4 两组患者术后1年的出血情况比较n(%)

3 讨 论

随着急诊PCI治疗中就诊至球囊扩张时间的不短缩短，STEMI患者死亡率进入平台期，此时，早期应用抗血小板聚集药物成为了治疗STEMI、改善患者预后的关键[1]。

氯吡格雷联合阿司匹林是治疗急性心肌梗死的常用方法，但随着心梗治疗要求的不断提高尤其是氯吡格雷抵抗现象的不断出现，在急诊PCI围术期采用氯吡格雷联合阿司匹林具有较大的局限性[2]。氯吡格雷是抗血小板聚集药物，能够不可逆性作用于血小板ADP受体。所以，若机体组织正常血小板功能的恢复只能有赖于新造血小板。这不仅强行破坏了机体的凝血机制，更加提高了患者的出血风险。鉴于STEMI病情紧急、凶险，就诊至球囊扩张时间应该控制在2h内。大量研究结果[3]显示，即便是术前给予负荷剂量600mg氯吡格雷，也很难达到有效抑制血小板聚集的理想效果。近年来，氯吡格雷抵抗现象越来越多出现临床中，使得部分患者无法从服药当中受益，贻误病情。氯吡格雷的负荷剂量较大，部分患者服药之后出现严重的呕吐不良反应，使得药物有效吸收无法保证，不仅无法到达治疗效果，还有可能增加不良反应事件发生率。

替格瑞洛与氯吡格雷相同的是，两者都是P2Y12受体拮抗剂；但与之不同的是，替格瑞洛可逆性作用于血小板ADP受体，药效过后，机体组织的血小板功能能够快速恢复，有效降低了患者的出血风险[[5]证实，机体局部腺苷反应可通过红细胞ENT-1对腺苷的再摄取而得到强化，这一结果可促进血小板聚集和活化。替格瑞洛可有效针对这一环节通过抗局部腺苷反应而抑制机体额外血小板聚集和活化反应，有利于降低心肌梗死面积与冠状动脉血管舒张。

本研究结果显示，观察组PCI术后2h、24h的血小板聚集率均低于对照组(P均＜0.05)，而术后TIMI心肌灌注分级(TMPG)3级、ST段完全回落患者比例高于对照组(P均＜0.05)，术后左心室射血分数(LVEF)高于对照组(P＜0.05)，这说明替格瑞洛不仅有良好的抗血小板集聚作用，还能够降低心肌梗死面积，改善心功能；同时，本研究结果表明，观察组术后1年主要不良心血管事件(MACE)低于对照组(P＜0.05)，但出血事件发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，这说明替格瑞洛具有较高的安全性，能够降低心脏不良事件发生概率。STEMI患者在急诊PCI中应用替格瑞洛近期疗效显著，用药安全性较好，是一种疗效确切、安全性较好的临床治疗方法。

[1] 杨敏，姜祖超，王文尧，等.替格瑞洛和氯吡格雷对急性ST段抬高心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术后慢血流的影响[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23(12)：677～681.

[2] 周松，李振莲，王连芹，等.替格瑞洛联合替罗非班在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的近期疗效[J].中国循证心血管医学杂志，2015，07(6)：798～803.

[3] 许骥，华琦，胡少东.替格瑞洛在老年STEMI患者急诊PCI中的疗效与安全性分析[J].首都医科大学学报，2015，36(1)：73～77.

[4] 李蕾，韩江莉，李海燕，等.冠心病患者氯吡格雷抵抗与血小板参数的相关性分析[J].中华医学杂志，2013，93 (12)：916～920.

[5] 刘晓刚，胡立群，刘玉峰，等.替格瑞洛与氯吡格雷对急性非ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后炎症因子的影响[J].中国临床药理学杂志，2016，32(9)：789～791.

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.045

1006-6233(2017)01-0135-04

河南省卫生厅资助基金，(编号：2012827234)