Q值引导的SBK与薄瓣LASIK治疗近视及散光的疗效比较

郑两定， 陈 军， 林晓冬， 周跃明， 林可劼， 林 文

随着现代工作、生活的变化与发展，人们对屈光手术提出了更高的要求与挑战，不仅要求获得良好的视力，还追求更佳的视觉质量与视觉舒适度，且更加注重安全性。为此，准分子激光角膜屈光手术的切削模式不断改进，其中，Q值引导下的准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis, LASIK)可明显减少术后的球面像差，改善视觉质量[1]。选择合适的板层刀、设计并制作出满足患者个性化需求的角膜瓣则是手术成功的基础。前弹力层下切削(sub-bowman keratomileusis, SBK)和薄瓣LASIK均可保留足够多的剩余基质厚度，提高对术后残余屈光度的预测，二者最大的区别在于角膜瓣蒂的位置不同[2]。为优化近视散光矫正的效果，根据角膜瓣蒂的位置最好与散光轴位相垂直或近似垂直的原则，笔者医院于2013年7月-2014年12月共收治针对近视合并逆归性散光行SBK的患者46例(91眼)及顺归性散光行薄瓣LASIK手术的患者46例(92眼)，为近视散光激光治疗术式的设计提供依据[3]。

1 对象与方法

1.1对象 183眼中，根据散光轴位分别接受SBK和薄瓣LASIK。其中SBK组46例(91眼)，男性18例，女性28例，年龄(25.9±6.2)岁(18～47)岁，术前屈光度：球镜(-5.16±1.37)D(-1.5～-9 D)，柱镜(-0.72±0.45)D(0～-2.5)D，最佳矫正视力(1.12±0.12)，顺规性散光≤-1.00 D，逆规性散光最高-2.50 D；薄瓣LASIK组46例(92眼)，男性22例，女性24例，年龄(24.5±4.6)岁(18～40岁)，术前屈光度：球镜(-5.60±1.59)D(-1.5～-10)D，柱镜(-1.38±0.68)D(0～-4.5)D，最佳矫正视力(1.02±0.12)，均为顺规性散光。2组患者术前球镜、柱镜、最佳矫正视力比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。屈光状态稳定>2年；眼压<21 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；停戴硬性角膜接触镜>4周、软性角膜接触镜>1周。术前3天使用抗生素和人工泪液点眼。所有患者均告知手术过程及使用器械情况，并签署知情同意书。

1.2方法 92例(183眼)术前均进行系统检查，包括裸眼远视力、近视力、最佳矫正视力、电脑验光仪非接触眼压、角膜地形图、散瞳验光、裂隙灯显微镜及眼底镜等检查。Q值由角膜地形图仪检查直接导出。术前和术中均采用超声角膜测厚仪(Model-DGH 500A型，美国DGH公司)测量角膜厚度，选择角膜中心点进行测量，测量3次后取其平均值记录。

采用准分子激光系统(Allegretto Wave EX-500，德国Wavelight公司)及OUP-ONE角膜板层刀(法国Moria公司)和M2110刀头。SBK组用SBK环和刀头，瓣蒂位于鼻侧；薄瓣组使用M2 110刀头和一次性刀片(美国Surgistar公司)，瓣蒂位于鼻上方。根据患者角膜的厚度、屈光状态确定角膜瓣厚度，保证切削后剩余的角膜厚度>280 μm。采用Q值引导的准分子激光切削程序，目标Q值的选择根据患者自身Q值情况而定：<38岁患者中，目标Q值<-0.3者取高值，>-0.3者取低值，Q值处于-0.3两侧，则取中间值；≥38岁患者的目标Q值接近-0.6。切削区直径(OZ)为(6.45±0.25)mm(6～7.5 mm)，过渡区1.25 mm。所有手术均由同一位操作熟练的医师完成。

手术过程：表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑，用2.5 mL注射针头在角膜缘颞下方作标记线，显微板层刀做角膜瓣，掀开角膜瓣，测量角膜中心基质床厚度，并与术前角膜厚度相减，计算出角膜瓣厚度。选择Q值调整的个性化准分子激光原位角膜磨镶术切削程序，将患者的屈光度、角膜厚度、最小角膜前表面屈折力(K值)和目标Q值等数据传输给激光机，进行准分子激光切削角膜基质，结束后用平衡盐溶液将角膜床冲洗干净，复位角膜瓣，手术结束。术后常规用药和定期复查，具体方法参考文献[4]。

1.3统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，对术前、术后计量资料采用独立样本t检验，非参数检验应用卡方检验。P<0.05为差别具有统计学意义。

2 结 果

2.1角膜瓣厚度 SBK组和薄瓣组患者的角膜瓣厚度分别为(58～116) μm及(63～134) μm，SBK组角膜瓣厚度的变异度(9.7%)小于薄瓣组(15.7%)。2组患者右眼的角膜瓣均较左眼明显增厚，且薄瓣组的左、右眼和双眼角膜瓣厚度均明显大于SBK组(P<0.01，表1)。2组角膜瓣厚度均与术前的角膜厚度呈正相关(P<0.05)，但均与术前角膜曲率无相关性(图1)。

表12组患者角膜瓣厚度比较

Tab1Thickness of corneal flap in two groups μm

分 组右眼左眼双眼SBK组89.76±9.2984.19±7.05☆86.98±8.48薄瓣组99.61±17.48△92.52±12.39☆△△96.07±15.03△△

SBK：前弹力层下切削. 同组内与右眼比较，☆：P<0.001；同眼与SBK组比较，△：P<0.05，△△：P<0.01.

SBK：前弹力层下切削；LASIK；准分子激光原位角膜磨镶术. A：SBK组角膜瓣厚度与角膜厚度的关系；B：薄瓣组角膜瓣厚度与角膜厚度的关系；C：SBK组角膜瓣厚度与角膜曲率的关系；D：薄瓣组角膜瓣厚度与角膜曲率的关系.图1 2组角膜瓣制作厚度的相关数据Fig 1 Data of corneal thickness in SBK group and thin-flap the group

2.2术后裸眼视力 2组患者术后前1月内的3次随访率均为100%，且术后第1天的裸眼视力均达到术前最佳矫正水平，较术前裸眼视力明显改善(P<0.05)，此后仍继续提升。术后3月时，SBK和薄瓣组分别有67眼(73.6%)，50眼(54.4%)获得随访，均未出现明显回退(表2)。

SBK组术前最佳矫正视力≥1.0者为94.5%(86/91)；术后1 d，10 d，1月，3月裸眼视力≥1.0者分别为93.4%(85/91)，95.6%(87/91)，94.5%(86/91)，94.0%(63/67)，各时间点与术前比较差别均无统计学意义。薄瓣组术前最佳矫正视力≥1.0为84.8%(78/92)；术后1 d，10 d，1月，3月裸眼视力≥1.0者分别为83.6%(77/92)，89.13%(82/92)，89.13%(82/92)，98.0%(49/50)，术后1月和3月裸眼视力≥1.0的比例明显高于术前。2组术后3月内各时间点的裸眼视力达到或超过≥1.0的比例差别均无统计学意义(P>0.05)。

2.3术后不同时期的屈光度 2组患者术后接受电脑验光，球镜表现为远视，且3月内远视逐渐下降；柱镜表现为负值，3月内无明显变化。2组术后不同时期球镜及柱镜结果相近(表3)。

2.4术前、后Q值比较 2组患者术前Q值介于-0.05～-0.50，设定的目标Q值相近。术后1月时SBK组和薄瓣组分别有91，92眼接受角膜地形图复查，角膜前表面Q30值均变为正值，SBK组稍低于薄瓣组，但2组间比较差别无统计学意义(表4)。

表2 2组术前及术后的视力情况

SBK：前弹力层下切削.

表32组术后不同时期的球柱镜结果

Tab3The results of balloon and column lenses at different stages after operation in two groups

分 组1d10d1月3月SBK组 球镜0.65±0.450.54±0.360.36±0.390.32±0.42 柱镜-0.45±0.23-0.45±0.19-0.40±0.21-0.41±0.21薄瓣组 球镜0.84±0.480.60±0.580.38±0.550.39±0.41 柱镜-0.46±0.26-0.49±0.21-0.50±0.21-0.47±0.16

SBK：前弹力层下切削；LASIK；准分子激光原位角膜磨镶术.

2.5术中及术后并发症 SBK组术中游离瓣1眼，该患者角膜平均曲率39.5，激光切削后按照角膜标记线复位。薄瓣组术中卡刀和刀锋不齐致瓣不均匀2眼。术后无明显不适，少数患者有异物感及流泪，角膜瓣对位良好，未出现角膜瓣移位、层间异物、弥漫性层间角膜炎、角膜上皮内生等并发症。术后3月随访，干眼问卷调查患者主观感觉SBK组干眼症发生率为21.7%(10/46)，薄瓣组23.9%(11/46)(图2)。

表42组患者的手术前、后角膜前表面Q值变化

Tab4The dynamic change of Q value of corneal surface preoperative and postoperative in two groups

分 组术前目标Q值术后1月Q30值SBK组-0.34±0.11-0.32±0.080.69±0.29薄瓣组-0.37±0.10-0.35±0.080.74±0.33

SBK：前弹力层下切削.

A：术前常规眼前节像；B：超薄LASIK术后角膜下方荧光素钠点状着染；C：超薄LASIK术后角膜瓣蒂在上方；D：SBK术后角膜瓣蒂在鼻侧. SBK：前弹力层下切削；LASIK；准分子激光原位角膜磨镶术.图2 SBK与薄瓣LASIK手术前后眼前节像Fig 2 Ocular anterior segment image of SBK and thin-flap LASIK before and after surgery

3 讨 论

LASIK是治疗近视和散光的主流术式。长期的临床研究显示，LASIK术后视力的稳定有赖于剩余角膜基质床厚度和角膜生物力学改变程度[3]。LASIK术后剩余角膜基质床厚度>250 μm即可保证术后安全。不过，现在普遍认为，剩余角膜基质床厚度应>280 μm，甚至300 μm。角膜基质床厚度是由手术前角膜厚度、角膜瓣的厚度和激光切削掉的角膜的深度决定的。其中，角膜瓣厚度是影响剩余角膜基质床厚度最重要的因素[5]。理想的角膜瓣厚度应为150 μm左右，过薄易发生角膜瓣不完整或破碎、皱褶、上皮内生、不规则散光，太厚则可导致激光切削后角膜基质床太薄，增加发生医源性角膜扩张或继发性圆锥角膜的危险。可见，角膜瓣制作的好坏直接关系到LASIK的成败。

本研究结果提示，角膜瓣厚度不仅与术前角膜厚度相关，更与角膜瓣制作方式有关。受角膜板层刀所限，常规LASIK手术角膜瓣厚度不易控制，通常为130～180 μm。2003年，Lin等提出薄瓣LASIK的概念，使用法国Moria公司的M2 90及110刀头，所制角膜瓣位于前弹力层下的浅基质层内，厚度约为100～120 μm，能安全实施LASIK，并保证足够的角膜抗张能力，并发症仅为0.30%～0.75%[6]。Gerald等认为，制作更薄的角膜瓣能保留更多的剩余基质，手术更安全[7]。随着新的微型角膜板层刀的问世，使得制作90～110 μm厚的超薄角膜瓣成为可能[8]。SBK是前弹力膜下的LASIK，通过切削更薄的角膜瓣从而保留更厚的角膜基质床，最大程度保留角膜的生物力学结构[9]。此类超薄角膜瓣厚度控制在90～110 μm，中央及周边厚度均匀一致，更容易贴附于基质床，更容易适应新的角膜塑形，稳定性更好[10]。本研究尽管同样采用M2 110刀头，因使用了美国Surgistar一次性刀片，角膜瓣厚度仅为100 μm，小于常规LASIK刀片制出的瓣，其角膜瓣厚度仍大于SBK，且个体间差异较大。因此，若需保留更多的剩余基质厚度，选择SBK术式更好。至于2种术式的左眼角膜瓣厚度均小于右眼，可能与该组右眼先做，左眼后做，角膜板层刀再次使用，刀片锐度下降有关。

散光可引起视力不稳定、视物变形、视疲劳、头痛等症状，屈光不正人群中，约60%存在不同程度的散光，屈光手术中必须对散光进行有效、恰当的矫正，因为散光的过矫或欠矫直接影响术后的视觉质量[11]。受准分子激光设备的限制，以往确定切削参数所用的角膜模型没有考虑角膜表面非球面系数Q值的影响，视觉质量往往不佳[12]。借助角膜曲率计和角膜地形图，可对散光进行准确的定性和定位，并指导手术方案的设计，提高散光手术的准确性和有效性[1]。绝大多数散光产生于角膜，手术矫正散光多在角膜进行。准分子激光角膜屈光手术在矫正近视和近视散光方面表现出较好的疗效[13-14]。该研究根据散光轴位设定角膜瓣蒂的位置和制瓣方式，即顺规性散光行薄瓣LASIK，角膜瓣蒂位于鼻上方，逆规性散光行SBK，角膜瓣蒂位于鼻侧，且采用Q值引导激光切削，术后3月SBK组和薄瓣组裸眼视力≥1.0者均超过90%，残余散光均未超过-0.5 D，且术后3月内屈光度保持稳定。值得注意的是，陶思思等手术设计未考虑散光轴位，将角膜瓣蒂一律置于上方，术后散光轴位向逆规散光方向旋转[15]，说明近视散光治疗术式的设计与选择需个体化，并充分利用现有技术设备，不断提升手术治疗的视觉效果。

角膜屈光术后干眼症也是影响患者满意度的重要因素。2013年，中华医学会眼科分会角膜学组提出干眼诊断标准：泪液的量或质或流体动力学异常引起泪膜不稳定或眼表损害，从而导致眼不适应症状及视功能障碍的一类疾病[16]。临床上有干燥感、异物感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和BUT≤5 s可诊断干眼。本研究薄瓣组干眼症发生率高于SBK组，但2组患者的干眼症均属轻、中度，以主观症状为主，少数患者裂隙灯下有角膜着染，经治疗后体征消失。

目前制作超薄角膜瓣主要有飞秒激光和机械刀2种方法，各有其优缺点[17]。飞秒激光制作的角膜瓣厚度均匀、变异小，但手术费用高，前房内可能有气泡影响跟踪，负压吸引时间略长，可能对视网膜造成损伤。机械刀制作角膜瓣费用低，负压吸引时间短，但与角膜瓣有关的并发症可能较多。本研究均采用机械刀制瓣，SBK由颞侧向鼻侧平推，角膜瓣的蒂留在鼻侧，蒂的位置影响顺规性散光的切削，SBK组出现1眼角膜瓣游离，提示低曲率的近视患者行SBK时要防范角膜瓣游离的风险。薄瓣LASIK使用的是M2旋转刀，其走刀方式使得角膜瓣周边较厚，板层切面不在同一解剖层面上，光滑度不够，角膜瓣的蒂留在上方，M2旋转刀制瓣中发生2例因卡刀和刀锋不齐致角膜瓣不均匀，术后发现是刀片的刀锋磨损所致。因此，必须做到刀片一人一用，不可重复，在手术前的检查刀片是否存在缺损、卷边，每次手术结束及时清洁刀头，并做好电机、线路、电池的日常维护。

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