松弛挂线术治疗高位复杂性肛瘘临床研究

郑志杰，任伟涛

(厦门市中医院肛肠病医院，福建 厦门 361009)

松弛挂线术治疗高位复杂性肛瘘临床研究

郑志杰，任伟涛*

(厦门市中医院肛肠病医院，福建 厦门 361009)

目的 探讨松弛挂线术治疗高位复杂性肛瘘的临床疗效，评估术后肛门功能。方法 设计一种具有中西医结合的“松驰挂线”术式治疗高位复杂性肛瘘，选择符合高位复杂性肛瘘病例112例，随机分为两组各56例，观察组用“松弛挂线” 术，对照组用“勒割挂线”术，并于术前和术后采用肛管直肠测压检测肛门节制功能。结果 观察组手术治愈54例(96.4%)，2例(3.6%)经二次切开引流手术治愈，观察组治疗前后Wexner评分对比，所有患者无肛门失禁情况。对照组治愈48例(85.7%)，8例(10.8%)经二次切开引流手术治愈，出院时有不完全肛门失禁者3例，经3个月后随访症状消失。肛门节制功能检测显示观察组优于对照组(P<0.05)。结论 切开、松驰挂线术具有疗效好，对肛门节制功能损伤小，痛苦少，疗程短，并发症和后遗症小等优点。

高位复杂性肛瘘；松弛挂线；勒割挂线；疗效

高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一[1]，约占全部肛瘘病例的5%～10%；在临床治疗过程中，努力提高临床疗效，缩短疗程，降低疾病复发率，减少术后出血、疼痛等并发症以及保护肛门功能的完整性，降低后遗症的发生率，是肛肠医师一直面临并不断努力解决的现实问题。我们采用具有中西医结合特色的“切开，松弛挂线”术，自2014年1月以来，对56例高位复杂性肛瘘患者进行临床疗效观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 参照2002年中华中医药学会肛肠专业委员会讨论通过的“肛瘘诊断标准”。有两个及以上外口，瘘管有分支，主管穿肛管外括约肌深部以上，有一个或多个内口；患者有良好的依从性，自愿参加，签订知情同意书，年龄18～65岁。排除标准：有严重全身合并症者(如：肿瘤患者、糖尿病、心管血管疾病、肝肾功能不全者)；炎症性肠病伴肛周疾病者;瘢痕体质患者；18岁以下患者；妊娠或哺乳妇女；曾经行肛瘘手术未愈者。

1.2 一般资料 观察组56例，其中男45例，女11例；年龄(18～61)岁，平均(41.0±12.2)岁；病程(0.2～15)年。对照组56例，其中男43例，女13例；年龄(18～63)岁，平均(43.3±13.1)岁；病程(0.2～13)年。两组瘘管内、外口比较，观察组入组病例其中有一个外口的有53例，2个外口的有3例，对照组入组病例其中有一个外口的有54例，两个外口的有2例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组 ①术前准备、麻醉与体位：术前常规检查，排除手术禁忌证；术晨备皮、灌肠、骶麻；麻醉生效后转膀胱截石位。②寻找内口：根据术前MRI(腔内B超)所示肛瘘走向，瘘管与括约肌关系，外口注入亚甲蓝稀释液，在半开环肛门镜直视下观察亚甲蓝自内口渗出位置，探针自外口探入，肛内指诊做为引导，触及探针最薄弱处或直接从内口自然探出。③处理瘘管主道：以探针为标记，电刀沿探针方向自外口做一放射状切口，逐层切开内括约肌、外括约肌皮下部或浅部，切开瘘道至齿线附近，探针自肛内弯出，对累及外括约肌深层和耻骨直肠肌的管道，橡皮筋松弛挂线，彻底处理内口、感染的腺管及瘘道坏死组织，扩创并修剪切口，保证创腔引流通畅。④处理瘘管支道：自外口切除支管结缔组织，使创腔引流通畅，刮匙搔刮支道管腔，清除管腔坏死组织，支道管腔与主道切开外口松挂橡皮筋，对口引流。⑤松挂橡皮筋剪除时机：术后每日换药，创口的肉芽组织自基底部生长，由深至浅，至肉芽组织填满创腔2/3，且肉芽鲜活、结实，可给予剪除松驰橡皮筋，时间约2～3周。

1.3.2 对照组 术前准备及手术方法同观察组，所不同的是，手术方法运用了挂线的慢性勒割作用；对于切割部分包括大部分肛管直肠环，其切割时间在4周左右，甚至更长时间为宜，否则很容易引起肛门失禁；如果切割的组织仅累及部分外括约肌，则2～3周左右即可完成切割。

1.4 观察方法 记录所有病例在手术后治疗期间的疼痛、出血情况，以及手术前后的肛管直肠压力测定结果(包括肛管静息压、肛管收缩压、肛管舒张压以及肛管功能长度)，对比评价治疗后两组疗效。

1.5 疗效判定

1.5.1 疗效标准 痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合；显效：症状消失，体征改善，创口未愈；有效：症状、体征改善，创口未愈；无效；症状、体征无改善或虽然改善，但创口不完全愈合,仍有分泌物溢出。

1.5.2 肛门功能评价标准 Wexner评分[2]：0分为正常，20分为完全性肛门失禁，分值高低代表肛门失禁的严重度。

1.5.3 疼痛判定标准 0级：无疼痛；Ⅰ级：肛门疼痛可忍受，基本不影响睡眠；Ⅱ级：不间断疼痛，影响生活、睡眠，需口服镇痛药物；Ⅲ级：强烈持续疼痛，严重影响生活、睡眠，口服止痛药物效果差，需注射镇痛药物。

1.5.4 出血判定标准 0级：无出血或便纸少量带血；Ⅰ级：出血量≤5mL(浸透1块小纱布)；Ⅱ级：5mL出血量≤50mL；Ⅲ级：出血量>50mL。

1.6 统计学方法 使用SPSS 19.0统计学软件进行统计处理,计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 Wexner评分 两组治疗前和治疗后经Wexner评分对比，观察组56例患者无肛门失禁情况，对照组出院时有不完全肛门失禁者3例，经3个月后随访症状消失。

2.2 两组术后症状比较 在术后疼痛和术后出血方面，观察组明显优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后症状比较(n)

与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组疗效比较 观察组治愈率为96.4%，对照组为85.7%，两组治愈率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组疗效比较

与对照组比较,*P<0.05

2.4 两组手术前后肛管直肠测压结果比较 肛管直肠测压结果比较观察组优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组手术前后肛管直肠测压结果±s)

与对照组比较,*P<0.05;与同组术前比较，#P<0.05

3 讨 论

肛瘘一般情况下不能自行愈合，手术治疗是首选方法。而对于高位复杂性肛瘘由于内口位置高，瘘道弯曲，常有深部死腔及支管，临床上治疗难度较大[3]。所以高位复杂性肛瘘比一般肛瘘更难处理,手术复发率高，肛门功能损伤大，临床治疗过程中由于瘘管走向大多涉及肛门直肠环,因此在处理时比较棘手,对于如何选择术式最大程度的保护肛门直肠环,肛肠工作者作出了较多努力。

肛门直肠环是组成肛门功能最重要的肌肉组织，对肛门功能有极其重要的作用，是维持肛门括约功能的重要肌性组织，完全或部分切断此组织可造成不同程度的肛门失禁。中西医结合“切开，松驰挂线”术在高位复杂性肛瘘手术中运用齿线下切开，齿线上超过肛门直肠环部份予以松挂引流，与传统的切割挂线相比，挂线而不紧线，待瘘腔肉芽填满后，抽去橡皮筋，也就是运用挂线的引流作用、异物刺激和标志使用，舍其慢性勒割作用，对于保护肛门功能具有重要的临床意义。而高位肛瘘紧挂线是运用橡皮筋的弹力、慢性勒割作用，挂线过程中给患者带来痛苦，尤其分次紧线，无形中延长疼痛时间，而松弛挂线可避免因紧线而勒断肛门直肠环，保护肛门括约肌的完整性，最大程度保护肛门括约肌的正常舒缩功能，从完整保护肛门直肠环功能这一层面考虑，该松弛挂线引流法可为首选术式。

同时在治疗过程中，创口的肉芽组织自基底部生长，由深至浅，至肉芽组织填满创腔2/3，且肉芽组织鲜活、结实，可给予剪除松驰橡皮筋。橡皮筋切除后并不会引起粪便溢入瘘道，不会出现所谓括约肌间外瘘，即相当于肠瘘。主要原因有如下几点：①正常情况下肛管静息压为50～70mmHg，最大肛管收缩压为120～170 mmHg，直肠静息压为2～4 mmHg，而一个标准大气压力为760mmHg，从物理角度看，肠腔内外由于压力差存在，相当于负压，剪除松挂引流橡皮筋后因压力差的存在，不会有肠内容物流入管道；②肛瘘术后剪除松挂橡皮筋的时机在创腔肉芽组织填满2/3后，且肉芽鲜活、结实，加之管道弯曲，走在新生肉芽组织间，因此肛瘘术后剪除引流橡皮筋后异物不会溢入瘘道；③高位肛瘘挂线位置一般选择在肛门直肠环以上，距肛缘大约4～5cm齿状线上，肛管的静态功能长度约(3.6±0.4)cm，排便(1.8±0.5)cm，大部分粪便在安静状态下贮存于乙状结肠，而不会进入直肠，因此排便动态过程中粪便基本不会溢入管道。外科胆总管T型引流管、空及回肠造瘘管在拨管后很少形成瘘的报道，与肛瘘松弛挂线剪除橡皮筋并无瘘的发生有异曲同工之处[4]。

正确处理内口：肛瘘内口是感染生成肛瘘的原发入口，是疾病的起源，临床上肛瘘基本都有内口，个别盲瘘除外，一般来说，绝大多数内口位置在肛窦及附近，以截石位6点及两侧发病为多。有的有二处内口，一在肛管，一在直肠，临床上治愈肛瘘，降低疾病复发率，内口处理是治疗的关键所在。术中如找不到内口，或内口处理失当，肛瘘则不能完全治愈，因此，本研究的两种挂线均应建立在正确处理内口的基础之上。观察组和对照组均是融切开引流与挂线引流为一体，切开内口后将内口两切缘予电灼，即可止血及清除切缘的感染灶。

综上所述，中西医结合“切开，松弛挂线”术的运用在临床治疗中取得满意疗效，由于松弛挂线最大程度的保护肛门功能和肛门直肠环的完整性，后遗症少，相比高位肛瘘紧挂线，由于利用橡皮筋的慢性勒割作用，虽然勒割括约肌的断端瘢痕纤维化固定，但直肠测压显示肛门功能都有不同程度的缺损，加之未完全治愈，需行二次手术，对肛门功能损伤较大，无形中增大了手术难度的和并发症发生率。松弛挂线的运用，正好舍弃高位挂线的慢性勒割作用，肛门直肠环完整性好，即使再次手术，也最大程度保护肛门功能，术后并发症少。

[1]任东林.高位复杂性肛瘘治疗中几个值得注意的问题[J].大肠肛门病外科杂志,2002，8(3)：136

[2]JORGE J M,WEXNER S D.Etiology and management of fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,1993,36:77

[3]高彦江.肛瘘挂线术结合浮线引流瘘道旷置术治疗高位复杂性肛瘘21例临床分析[J].湖北科技学院学报,2014，28(2)：147

[4]钱海华.高位肛瘘手术中应用高位虚挂线法与传统切割挂线法的疗效比较[A].首届国际中西医结合大肠肛门病学术论坛暨第十二届全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文集[C].2007：139

R657.16

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2095-4646(2017)01-0051-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0051

2016-08-15)

*通讯作者，E-mail：rwt19851215@126.com