类似于前列腺增生症的系统性IgG4相关前列腺炎1例并文献复习

阚云珍，孔令非，刘秋雨，李杜娟

类似于前列腺增生症的系统性IgG4相关前列腺炎1例并文献复习

阚云珍，孔令非，刘秋雨，李杜娟

目的探讨系统性IgG4相关前列腺炎(IgG4-related prostatitis, IgG4-RP)的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断。方法采用HE和免疫组化SP法对1例由局限性IgG4相关淋巴结炎进展为系统性IgG4-RP进行检测，并复习相关文献。结果实验室检查：血清IgG4水平显著升高。镜检：前列腺组织内大量淋巴浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，并淋巴滤泡增生，伴外分泌腺严重萎缩及间质纤维组织席纹状增生。免疫表型：前列腺组织内大量IgG4阳性浆细胞，且IgG4/IgG阳性比值>70%。淋巴滤泡生发中心内亦可见IgG4阳性浆细胞。结论IgG4-RP临床易与良性前列腺增生混淆，典型的血清学改变及组织学特点，有助于该病的诊断。

前列腺炎；IgG4性前列腺炎；IgG4相关性病变；IgG4

IgG4相关性病变(IgG4-related disease, IgG4-RD)是一种新近认识的病变，具有炎症性、纤维化改变，并可累及几乎每个组织器官，如腮腺、泪腺、泪腺附属器、胰腺、甲状腺、肺、乳腺、肝脏、腹膜后、主动脉、中枢神经系统、肾脏、皮肤、淋巴结等；其中淋巴结病变较常见，而前列腺病变则极其少见，目前国内外文献报道不足20例，且多为局限性病变，鲜有系统性前列腺病变。本文报道1例首次发现的由局限性颌下淋巴结IgG4相关病变进展为系统性IgG4相关前列腺炎(IgG4-related prostatitis, IgG4-RP)，且该前列腺病变曾一度误诊为良性前列腺增生症。

1 材料与方法

1.1临床资料患者男性，69岁。因尿频、夜尿2个月余，急性尿潴留1天就诊。直肠指检显示前列腺不对称性肿大，质地硬韧。血清IgG4水平升高(IgG为4 879 mg/dL，IgG4为1 550 mg/dL)，外周血嗜酸性粒细胞数目增多；其他指标如IgA、IgM、LDH、CRP均在正常范围内；抗DNA抗体、抗核抗体、类风湿因子均阴性；PSA正常；尿常规及尿培养无异常。腹部CT显示腹主动脉旁、腹膜后及盆腔多发淋巴结肿大，最大径1.2～1.8 cm；腹部MRI显示前列腺增大，T1期压脂像不均匀强化。患者曾于1年前诊断为前列腺增生症，2年前有右颌下淋巴结IgG4相关性病变病史。本次临床考虑为前列腺增生症复发，再次行前列腺经尿道汽化电切术。

1.2方法手术切除的淋巴结、2次前列腺标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色。免疫组化采用SP法，染色步骤按照操作说明书在全自动免疫组化仪上进行。所用一抗IgG、IgG4均购自北京中杉金桥公司。

2 结果

2.1眼观本次切除的前列腺碎组织，灰黄色，质韧，总体积大小5 cm×4.5 cm×2 cm。1年前切除的前列腺碎组织大体形态类似，总体积大小6 cm×4 cm×1 cm。2年前因右颌下肿块(无疼痛及发热)行局部组织切除，大体见2个肿大淋巴结样物，最大径2.6 cm和4 cm，包膜完整，切面灰白色，质稍韧。

2.2镜检及免疫表型本次切除标本镜下显示前列腺炎，可见前列腺组织内异常的淋巴浆细胞浸润，嗜酸性粒细胞增多，淋巴滤泡形成并明显增生的生发中心，伴随外分泌腺严重萎缩及间质纤维组织席纹状增生(图1～3)。免疫组化显示大量IgG4阳性浆细胞(平均195/HPF)，且IgG4/IgG阳性比值>70%。淋巴滤泡生发中心内亦可见IgG4阳性浆细胞(图4～6)。复查1年前因前列腺肿大而切除的组织标本，镜下形态为良性增生性病变，前列腺慢性炎，与本次改变相同。复查2年前右颌下淋巴结，镜下见反应性淋巴结增生，多量增生的淋巴滤泡并生发中心扩大及明显的套区，滤泡间无明显增生，但可见成熟浆细胞和嗜酸性粒细胞数目增多，同时生发中心内可见成熟浆细胞浸润。滤泡树突网显示正常或反应性增生状态。免疫组化显示滤泡间和滤泡内IgG4阳性细胞数增多(130/HPF)，IgG4/IgG阳性比值>70%。综合前后病史，该患者为淋巴结和前列腺滤泡增生型IgG4相关病变(Ⅱ型)。

2.3治疗及随访明确诊断后，患者术后口服泼尼松龙类固醇激素，治疗反应性好。服药2个月后，血清IgG(2 756 mg/dL)和IgG4(578 mg/dL)水平下降。随访14个月，一般状况良好，无泌尿系统及其他不适症状。

3 讨论

IgG4-RD目前发病机制尚不清楚，诊断标准仍处于探讨阶段。关于IgG4-RD的诊断共识提出：(1)组织学显示受累器官IgG4阳性浆细胞数目增多；(2)血清IgG4滴度高；(3)对糖皮质激素治疗反应好；(4)累及多个器官。其中，血清学表现是最好的单一诊断标准，但其敏感性和特异性有限。诊断依赖于组织病理学特征和IgG4阳性浆细胞数量增加，关键性组织病理学特征是弥漫淋巴浆细胞浸润，纤维细胞席纹状增生和闭塞性脉管炎。如IgG4阳性浆细胞数量>50/HPF，则诊断可能性大大增加，但也有其他多种非IgG4相关疾病需要鉴别排除，如多中心Castleman病、类风湿性关节炎以及其他自身免疫性疾病。组织学上，IgG4-RD的类型包括5种，即Ⅰ型—多中心型Castleman病样型、Ⅱ型—滤泡增生型、Ⅲ型—滤泡间增生型、Ⅳ型—进行性生发中心转化样型、Ⅴ型—炎性假瘤样型。本例为目前文献报道中首例起源于局灶性的IgG4相关淋巴结病变，并进展为系统性病变，包括多发淋巴结病变和前列腺病变。

虽然IgG4-RD多累及淋巴结，据文献报道，泌尿系统也有累及，但多集中在肾脏，表现为小管间质性肾炎[1]，轻度皮质病变以及血管少的结节样改变，而其他部位少见，如已有报道的睾丸旁和输尿管旁。IgG4-RP报道少见，目前已有19例报道，其中18例并发急性间质性肺炎和IgG4相关性胆管炎，1例伴有慢性甲状腺炎。有报道显示尿道周围IgG4相关性病变多发生于老年女性。

前列腺炎分四类：急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性前列腺炎/慢性盆底疼痛综合征(chronicprostatitis/chronic pelvic pain syndrome, CP/CPPS)、无症状性炎性前列腺炎。本例应归为第三类，该类包括各种非感染性病因、自身免疫等所致的前列腺炎。据文献报道，具有CP/CPPS患者显示有IgG4-RP特征性病变。一部分被诊断为CP/CPPS患者很可能是IgG4-RP的单一临床表现[2]。已报道的IgG4相关前列腺炎中发病年龄18例为63～74岁，仅1例39岁，其血清IgG4水平均显著升高。IgG4-RP可表现为PSA水平升高，且合并有前列腺癌，提示前列腺癌可发生于IgG4相关前列腺炎患者。但同时IgG4-RP也可仅具有升高的PSA水平，而未合并前列腺癌，提示IgG4-RP患者可具有类似于前列腺癌的PSA高水平[3]。本例最初被误诊为良性前列腺增生的最大原因是临床症状与其非常相似。

图1前列腺组织内淋巴滤泡增生，大量炎细胞浸润图2前列腺组织内固有腺体萎缩，间质纤维组织席纹状增生图3组织内可见大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润图4组织内可见大量IgG阳性浆细胞，SP法图5组织内可见大量IgG4阳性浆细胞，SP法图6增生的淋巴滤泡内可见IgG4阳性浆细胞，SP法

虽然IgG4-RP少见，但其组织学表现的IgG4阳性浆细胞数目增多、淋巴细胞嗜酸性粒细胞浸润、固有腺体明显萎缩、间质局灶性密集性席纹状增生等改变，与发生于其他器官的IgG4-RD特点一致；但与良性前列腺增生则有较大不同，后者常常表现为固有腺体、纤维组织、平滑肌组织的增生，虽然局部可有少量炎细胞浸润，但常无明显异常数量的增生，尤其是嗜酸性粒细胞的浸润和淋巴滤泡的明显增生，而对这一组织学现象和既往病史的忽略非常容易导致误诊和漏诊。此外，本例有明显的淋巴滤泡增生和生发中心内浆细胞浸润，可能与局灶性IgG4相关淋巴结病的疾病进展相关。IgG4血清学高水平有助于该病的诊断，但仅见于60%患者；而良性前列腺增生常无此血清学改变。组织学改变是诊断该病的主要依据，特征性的3个表现为：密集的淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化和闭塞性脉管炎；IgG4/IgG的阳性细胞比值有助于确诊。本例闭塞性脉管炎不明显。席纹状纤维化和脉管炎在早期病变中并不明显，如发生在泪腺、肺和淋巴结的病变，因此对于仅表现为明显淋巴浆细胞浸润，和(或)嗜酸性粒细胞浸润时，应警惕IgG4-RD的可能。值得注意的是，IgG4阳性浆细胞的分布并不一定均匀一致，本例亦是如此，故对于空心针穿刺标本出现这样的表现模式并不能完全排除IgG4-RP的可能。

目前对于IgG4-RD的临床治疗依赖于准确的组织学诊断和实验室检查，一线治疗药首选糖皮质激素，冲击治疗3～6个月。对于复发或难治性疾病，应给予长期的激素或免疫抑制剂，从而致使B细胞损耗，如美罗华、硫唑嘌呤、硼替佐米(万珂)等[4]。但组织纤维化的出现常对糖皮质激素治疗敏感性不佳。IgG4-RD应答指数(responder index, RI)和IgG4浓度可作为该病病情活动度和治疗效果的评估指标[5]，而疾病的诊断和治疗要基于宏观总体原则，应避免局限性和无效性治疗。

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R 697+.3

A

1001-7399(2017)10-1144-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.021

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.021.html

接受日期：2017-04-28

国家自然科学基金青年项目(81300215)、河南省重点科技攻关项目(132102310095)

河南省人民医院(郑州大学人民医院)病理科，郑州 450003

阚云珍，女，副主任医师。Tel: (0371)65580511，E-mail: kyunzhen@163.com

李杜娟，女，博士，副主任医师，通讯作者。E-mail: ldj605@163.com