探究Harcke法超声在发育性髋关节脱位早期诊断中的作用

林伟枫

（江苏省无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214062）

探究Harcke法超声在发育性髋关节脱位早期诊断中的作用

林伟枫

（江苏省无锡市第九人民医院，江苏 无锡 214062）

目的探究Harcke法超声在发育性髋关节脱位早期诊断中的作用。方法自2016年1月～2017年4月，应用Graf法初评后应用Harcke法评估215例0～6个月DDH高危婴儿，男52例，女163例。进行临床查体后行髋关节超声检查。首先运用Graf方法检查并测量，而后应用Harcke方法进一步验证和确定髋关节的稳定程度。结果215例中确诊DDH 16例，男2例，女14例，单侧14例，双侧1例，总共16例异常髋关节（左侧7例，右侧9例），平均诊断时间65.8天（32～181天）。结论Harcke法超声对于发育性髋关节脱位诊断可靠性高，是一种安全高效的方法。

Harcke法超声；发育性髋关节脱位；诊断

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年4月，出生后有DDH高危因素的0～6个月婴儿215例，男52例，女163例。

1.2 方法

选择出生后有DDH高危因素的0～6个月婴儿，高危因素为以下其中之一：家族史（婴儿父母一方或兄妹中患有DDH）、羊水过少、臀位产、婴儿出生襁褓包裹、神经肌肉病变（如先天性斜颈、下肢畸形）。进行临床查体后行髋关节超声检查。首先运用Graf方法检查并测量，而后应用Harcke方法进一步验证和确定髋关节的稳定程度。

2 结 果

215例中确诊DDH 16例，男2例，女14例，单侧14例，双侧1例，总共16例异常髋关节（左侧7例，右侧9例），平均诊断时间65.8天（32～181天）。

3 讨 论

发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一类髋臼与股骨头形态及关系发育异常性疾病的总称，包括单纯髋臼发育不良、髋关节半脱位及全脱位。美国儿科学会定义全脱位（dislocation）为股骨头与真臼完全不形成关节；半脱位（subluxation）为头臼间部分形成关节；发育不良（dysplasia）则指髋臼的发育缺陷。DDH的常见病因是某些先天或遗传因素导致髋臼发育不良或髋关节周围软组织过度松弛，在外力的作用下使股骨头从髋臼内脱出。不同类型的DDH可随时间而演变，如不能得到及时的诊断和干预，髋臼发育不良可演变成半脱位或全脱位。

DDH的早期诊断一般指在出生3个月以内得到诊断，6个月以内得到正确的治疗。在该时间段内得到诊治的患儿，一般可以获得正常发育的髋关节。20世纪80年代，随着Graf超声检查方法的问世，DDH的早期诊断成为可能。目前，在欧美等发达国家已经建立了较为完善的新生儿超声筛查体制，晚期诊断（6个月以后）的DDH患儿越来越少。我国是DDH的相对高发地区，区域性发病率的报道为0.9‰～3.8‰，但这些多是基于临床及放射线学诊断，因此，真正的发病率可能更高。由于尚未建立全国性的DDH筛查体制，我国仍是晚期诊断DDH的高发国家，而早期超声筛查是DDH早期诊断的关键。目前常用的超声方法主要为Graf和Harcke法[1]。

Graf法自创建以来，在临床上不断地得到检验和修正，至2006年，随着Graf编写《Hip sonography—Diagnosis and Management of infant hip Dysplasia》一书的出版，标志着Graf法的成熟。Graf法髋关节超声检查在婴儿侧卧位条件下进行，这是既利于定位，又利于固定和支持压力性动作试验的最佳体位。此外还设计了一些定位装置使得检查更为方便，当然这些设备并非必需的。髋臼最深点的髋关节冠状切面是用以测量的标准参考切面。这一切面最好在膝关节轻度屈曲的情况下获得，不过髋关节也可以如Graf最初所描述的那样采取中立位或轻度内旋位。超声扫查入路途径稍位于髋关节后外侧。超声能识别的相关解剖结构从浅至深包括：臀中肌和臀小肌、关节囊（覆盖股骨头）；股骨头（表现为含点状回声的圆形低回声影像）；Y形软骨即三角软骨（表现为髋臼的最低点）；髂骨（向髋臼上方延伸形成髂骨翼的直线样高回声）；以及髂骨岬（髂骨翼与髋臼顶的接合点）。在正确的冠状面投影图上（以髋臼窝最低点为自旋轴），髂骨岬必须尽可能显示清晰锐利，股骨头处于其较大径线，髂骨翼位于平行于探头的垂直面。如果扫查过于靠前，髂骨翼会朝向外侧；如果扫查过于靠后，髂骨翼则呈凹面（臀窝）。通常来说，髂骨岬越锐利，髋关节发育越成熟。

在标准冠状切面基础之上，Graf提出由三条线交叉形成的两个角度：髂骨线（基线），即髂骨翼切线；髋臼顶线，髂骨岬和髋臼最深边缘连线；盂唇线，髂骨岬到纤维软骨性盂唇中心的连线。前两条线的交叉形成α角（髋臼倾斜角），反映骨性髋臼顶的深度和股骨头的覆盖率。这一角度非常重要，因为它与髋关节成熟度相关；角度越小，发育不良的程度越大。在正常的成熟髋关节，α角应≥60°。第二个角度，即β角（软骨顶角），由基线和盂唇线交叉得来。正常的婴儿β角应＜55°。β角提示股骨头上移程度，角度越大，软骨顶对股骨头覆盖得就越少。

Graf法分类较为严谨、细致。对于DDH的分类越细致，越能体现出发育特征，为临床治疗选择提供更为准确的依据。但Graf的方法由于大量测量者的差异，特别是β角的测量标准而受到批评。严格的培训可以降低错误的数量，但一般筛查的真实有效性仍存在争议。如果能再进?一步细分则会对临床诊断有更大的帮助。对于Graf法如果僵化地学习，必然会进入一个诊断的误区，正确地运用很重要[2-3]。

与Graf法相比，Harcke首先提出婴儿髋关节的动态超声检查。广泛使用于美国的Harcke技术重点以髋关节的不稳定性为主要异常表现，而非形态学表现。患儿仰卧，采用四步法检查技术：分别在静息条件和压力试验过程中下，获得中立位和屈曲位髋关节冠状面和横切面图像。在最初的阐述中，冠状中立位观影像重复Graf的标准平面，但不需要角度测量。在冠状屈曲位观察时，探头放置于标准冠状切面稍偏后的三角韧带处。实施压力试验动作：膝关节屈曲条件下，通过“推”和“拉”动作使股骨头做活塞运动，这样可以模拟Barlow试验。在该条件下成像，正常情况下髋关节后唇上方不显示股骨头；半脱位时，实施压力过程中股骨头部分上升至髋臼后唇之上。横切屈曲面证实股骨头位于骨性坐骨和髋臼内侧部之间。在不稳定髋关节中，实施内收（Barlow试验动作）或外展（Ortolani动作）同时轻轻向后推时可见股骨头不全脱位于髂骨后，而正常髋关节不会出现移位。横切-中立位切面显示髋臼中心位于Y形软骨水平。股骨头正常位于髋臼内。如果脱位，Y形软骨不能在这一平面内观察到。在出生后最开始的2周内，正常范围内的松弛可能导致股骨轻度后移。使用Harcke技术，髋关节可分为正常、压力下松弛、半脱位或者脱位这几类[4-5]。

本组215例受检婴儿，确诊DDH 16例，男2例，女14例，单侧14例，双侧1例，总共16例异常髋关节（左侧7例，右侧9例），平均诊断时间65.8天（32～181天）。按照Graf法分型：Graf IIa/b 6髋，IIc 7髋，III及以上3髋。通过与Graf法的对照，Harcke均能良好的表明髋关节的形态，而且可以动态的观察股骨头在压力下与髋臼的相互运动与位置，发现髋关节不稳定的状态。

4 结 论

Harcke法超声对于发育性髋关节脱位诊断可靠性高，是一种安全高效的方法。

[1]Pavel Kotlarsky,Reuben Haber,Victor Bialik,Mark Eidelman.Developmental dysplasia of the hip: What has changed in the last 20 years[J].World J Orthop,2015,6(11):886-901.

[2]Teng,et al.Sonographic detection of unilateral hip dislocation after closed reduction in a spica cast for developmental dysplasia of the hip[J].Journal of ultrasound in medicine,2012,6:827-831.

[3]于静淼,陈 涛,等.超声在发育性髋关节发育不良中的应用[J].中华医学超声杂志(电子版),2016,13(11).

[4]Vivek Gulati,et al.Developmental dysplasia of the hip in the newborn:A systematic review[J].World J Orthop,2013,4(2):32-41.

[5]李 健,吴添龙,程细高.发育性髋关节发育不良的影像学研究进展[J].中国矫形外科杂志,2015,13:1202-1205.

R684.7

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ISSN.2095-8242.2017.061.11940.02

本文编辑：吴 卫