胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室行ERCP的治疗进展

周书坤，张健康

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院，山西 太原 030001）

十二指肠乳头旁憩室（jutapapillary duodenal diverticulum，JPD）是由于先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱，导致局部肠壁向外扩张所形成的袋状突起，通常位于乳头旁2～3 cm的范围内（一般距乳头1～2个环形皱襞）。JPD本身并没有典型的症状。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）因其具有创伤小、时间短、疗效好等优点，在胆总管结石的治疗方面已成为首选，其逐渐推广应用在临床中，进而提高了十二指肠乳头旁憩室的检出率，其临床意义也逐渐引起人们的重视，诸多数据显示JPD与胆管结石之间存在相关性，由于十二指肠憩室位置和结构的特殊性，对ERCP取石技术提出了更高的挑战，笔者总结了一些国内外的研究进展，以期通过本文的研究，为ERCP治疗胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室提供更多的经验借鉴。

1 胆总管结石、十二指肠乳头旁憩室的关系

临床相关研究报道显示，56.3%～85.0%的人患有胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室[1]，提示JDP在胆结石形成中起重要的作用，且随着JDP直径的增加，更容易形成胆管结石。总所周知，胆结石的形成和胆汁成分的改变密切相关，JDP的存在可压迫胆管，使胆液引流不畅，且憩室越大，压迫胆管越明显，导致胆汁淤积和胆结石的形成，当合并十二指肠憩室炎症时，炎症的长期刺激可影响乳头括约肌的功能，胆道内压力发生改变，导致胆道内细菌生长繁殖，进而形成胆道结石[2]，此外，JDP患者胆管变异较多，改变了胆汁流体力学，也是导致胆总管结石的原因[3]。

2 ERCP插管

顺利插管是ERCP成功的关键，有文献报道JPD患者胆管插管困难且插管失败率较非JPD患者高，且使ERCP操作时间延长[4]。而Parlak Erkan等研究却认为憩室的存在对插管无明显影响[5]。研究中无法校正每一个元素，影响插管成功的因素很多：内镜操作医师的年资及经验、对十二指肠解剖结构的了解程度、操作方法的选择等。十二指肠乳头区解剖复杂，乳头旁憩室压迫、牵拉胆总管使得其走向变异，当其合并胆总管结石时，由于胆汁排泄障碍，胆总管内压力不断增大，扭曲了胆总管的末端，影响了对胆总管长度以及行走方向的判断[6]。十二指肠乳头旁憩室会对乳头结构产生较大的影响，甚至促使其消失，且根据乳头口的侧隆情况难以明确胆总管末端的走向以及ERCP的插管方向。临床上可根据乳头变异情况及结构的变化，给十二指肠镜寻找乳头及开口带来了困难，尤其是当内镜操作医师经验不丰富时，反复刺激乳头造成其水肿，增加插管难度，操作不当容易发生一系列并发症，如穿孔、出血。许君旺[7]等认为ERCP插管不会受到乳头所处位置和乳头右侧憩室的影响。乳头上方和乳头左侧的憩室会对ERCP插管产生明显的影响，原因在于憩室会影响胆管走行，憩室越大影响越明显。针对这一问题，他认为插管方向需要随着胆管走行情况进行随时、反复的调整，并可尝试引导插管或者是浅插管预造影等；刘军等报道对于乳头上方的憩室采取乳头外翻法是一种安全有效的插管方法；庄东海[8]认为当存在JDD插管困难时，为避免出现严重并发症，操作过程应有经验丰富的高年资内镜医师进行，可调整插管的角度、方向，必要时采取占位法或预切开法；陈莉丽等[9]还提出胰管占位或放置支架辅助胆管插管；庄剑波[10]提出当憩室影响胆总管内段的形状为S形时，可以先插入三腔刀带导丝，对导丝走行和胆总管走行进行明确后，拉紧刀弓，使胆管壁内段的S形弯曲消失。总之，由于十二指肠乳头旁憩室的存在，增加了ERCP插管的难度，但其对插管产生的影响是相对的，对于经验丰富的操作者，仔细辨别乳头开口与憩室的关系，正确判断胆总管末端的走向，采取合理的操作方法，是可以提高插管成功率，减少并发症的。

3 十二指肠乳头的扩张

内镜括约肌切开术（EST）在胆总管结石的治疗中应用较为广泛，其通过切开十二指肠乳头括约肌部分，便于狭窄的胆总管末端进行扩张，有利于进行插管、取石等操作，但在EST术中，乳头旁憩室（特别是憩室边缘或位于较大憩室内的乳头）会对手术效果产生直接影响[11]。其原因是乳头旁憩室的存在可压迫胆总管使其走向变异，憩室壁组织相当薄弱，一般仅有浆膜层和粘膜层，行EST时易出血出血和穿孔。国内大部分文章认为[12-13]，乳头和憩室位置是穿孔发生的重要影响因素，切开括约肌的方向对于胆总管开口位置在憩室上缘及左缘的憩室进行大切开或中切开无影响，而对于憩室间及憩室内乳头，胆总管开口位于憩室右缘及下缘者，容易损伤到憩室薄弱的粘膜，引起多种并发症，故此合理选择EST的切开方向，最好是根据胆总管十二指肠壁方向的改变而随时进行改变。有作者[14]提出对此类患者乳头括约肌应以EST小切开为主，若存在胆总管末端狭窄，还可以采用乳头球囊扩张术（EPBD）、EST小切开联合乳头球囊扩张术。许多文献[14-16]对这3种扩张十二指肠乳头方式的利弊进行了分析比较，发现在取石成功率以及术后胰腺炎发生率等方面，EPBD不如EST，但EPBD术后穿孔和出血的风险较低。而EST小切开联合EPBD则弥补了上述两种方式的不足，可降低憩室对操作的影响，使治疗胆总管结石操作容易，安全性高，术后并发症少。其原因在于EST小切开可减少球囊扩张时压迫胰腺开口，减轻乳头周围水肿，同时EPBD还可保留部分乳头括约肌的功能，减少胆汁反流，预防术后急性胰腺炎（PEP）的发生；两者联合使乳头部及胆总管下段扩张，便于结石的取出，缩短操作时间，还可引导乳头球囊扩张时撕裂方向，提高了乳头切开的可控性，若出现出血可进行EPBD压迫止血，达到安全有效的治疗效果。总之，对乳头和憩室位置的准确判断，明确胆管隆起形态、胆总管下段狭窄、胆总管结石大小等情况，有利于术中避开憩室进行手术操作，控制EST切开长度，严防切口越过隆起部位。对于直径＞10 mm的胆总管结石，目前国内外的标准方法，而EPBD多应用于直径＜8 mmm的胆总管结石，单深良和董卫国[17-18]等报道EST小切开联合EPBD，在切口范围小、不破坏乳头括约肌功能的前提下同样可以完成直径＞10 mm的胆结石治疗。切开时应以胆总管走向轴向为准，准确把握切开方向（11～12点），EST需遵循“先快后慢”、“先切后凝”的原则，切口要小，2～5 mm为宜，根据结石情况，选择不同直径球囊，一般选择与结石大小相仿但直径不超过胆总管口径的球囊，在X线透视下，缓慢进行扩张，待气囊腰部消失，持续扩张1 min，使胆管开口充分暴露，避免过长时间引起患者疼痛[19]，扩张后要迅速取石，减少对十二指肠乳头进一步刺激。

4 ERCP取石

ERCP取石时，应根据胆总管结石的大小、数量等考虑取石方法。EST切开括约肌后，大多数＜1 cm的结石可自动排出，还需接着进行取石处理并尽量清除所有结石，防止结石嵌顿和继发性胆管炎，取石时大多数情况用取石网篮和球囊进行，坚硬的结石可用网篮抓取，细碎结石或泥沙样结石用球囊拖出，对于直径＞2 cm的大结石或结石嵌顿用篮网或球囊取石会比较困难，需要先进行碎石处理后再取石，碎石的方法包括机械碎石法、胆管内液电碎石或体外冲击破碎石（ESWL）等。术后常规放置鼻胆管，保证术后胆汁充分引流，使小结石及泥沙样结石继续引流，减少术后胆管炎的发生，对于高龄、多发结石或难取性胆道结石的患者，可放入胆道支架解除梗阻、持续引流以预防胆管炎的发生[20]，3～6个月后再次行ERCP治疗。

综上所述，在使用ERCP治疗胆总管结石的过程中，需掌握十二指肠乳头、乳头旁憩室以及胆总管末端的位置以及解剖关系，把握好适应症，根据不同的情况进行插管处理和乳头扩张，由经验丰富及操作技巧熟练掌握的医师选取恰当的取石方法。乳头旁憩室对操作的影响是有限的，ERCP应用在胆总管结石合并十二指肠乳头旁憩室患者的治疗中，有效性和安全性均较高，适合推广应用在临床中。

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