内镜下十二指肠乳头小切开联合乳头气囊扩张术在胆总管结石治疗中的临床观察

高之峰，韩新臣，王庄梅，闫 坤，段卫红

（徐州市第一人民医院消化内科，江苏 徐州 221002）

1974年日本学者Kawai和德国学者Classen教授相继报道了十二指肠乳头切开术（EST）[1]，内镜下十二乳头括约肌切开用于治疗胆总管结石，标志着治疗性ERCP的开端，随着内镜技术的不断发展及各种辅助器材的不断推出，胆总管结石的内镜下治疗技术日臻成熟，其中EST和十二指肠乳头球囊扩张（EPBD）在治疗胆总管结石中应用广泛[2]。以上两种方式各有优势和不足之处，其中EST 的缺陷为——术后出血、术后穿孔等并发症，若切口越大则表明风险越高；EPBD缺陷为----结石直径较大的患者，取石困难，且容易发生结石嵌顿，术后发生胰腺炎的风险较大；因此，本文对2014至2016年收取的胆总管结石患者实行了EST+EPBD术，详情见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年8月20日～2016年10月20日我院收治的胆总管结石患者72例，经腹部彩超、腹部CT或MRCP检查确诊胆总管结石，其中男42例，女30例；年龄24～71岁（48.8+15.2）岁；病例类型——15例患者为胆囊摘除术后胆总管结石；22例患者为多发胆总管结石；25例患者为单发胆总管结石；10例患者为胆总管结石合并胆囊结石。排除标准：胆总管结石最大径＞15 mm；严重心肺功能障碍，有EST取石病史，有胃肠道手术病史；有严重凝血功能障碍。

1.2 手术器械

术中使用日本OlympusTJF-260十二指肠镜，日本Olympus 0.035inch导丝，日本Olympus弓形切开刀，COOK公司及波科公司乳头柱状扩张球囊，日本Olympus取石球囊、取石网篮。

1.3 手术方法

医护人员在实施手术前叮嘱患者禁食，时间大于8小时，并在术前半小时给予患者肌肉注射地西泮、阿托品和盐酸哌替啶等药物。取患者俯卧位作为操作体位，后对患者实施常规内镜逆行胰胆管造影术[3]。待胆管插管成功后使用切开刀对准十二指肠乳头11～12点方向行十二指肠乳头括约肌小切开（未切开缠头皱襞），于胆管内留置导丝，根据结石大小选择合适扩张气囊（直径6～15 mm），沿导丝置入扩张气囊，将气囊扩张导管中间位置放在胆管括约肌中间，调整合适位置后进行扩张，扩张压力根据扩张直径及相应标定数而定，在X线及内镜监视下待扩张至最大压力后持续1～2 min，然后退出导丝和球囊，使用取石网篮、取石球囊取石，术后常规留置鼻胆引流管。

2 结 果

2.1 取石成功率

在本院72例胆总管结石患者中，取石成功例数为71例，取石成功率为98.6%，其中未发生中转外科开腹手术治疗患者。一次性取净68例（94.4%），二次取净3例（4.1%）。因结石偏大较硬未能取石成功1例，放置塑料支架半年后来院再次取石成功。

2.2 术后并发症

术后发生并发症5例（6.9%），其中切口出血1例，经加强抑酸、止血等对症处理未再出血；高淀粉酶血症3例，经延长禁食、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性等治疗后淀粉酶2～3天降至正常；急性胰腺炎1例，经延长禁食、抑制胰酶分泌、抑制胰酶活性、补液、抑制胃酸分泌、预防性抗感染等治疗好转。无穿孔、大出血、严重感染等并发症发生。

3 讨 论

胆总管结石是临床消化系统常见病之一，随着ERCP技术逐渐成熟，且技术不断创新进步，手术创伤小，越来越多患者选择ERCP方法治疗，因EST、EPBD取石各有优缺点，而EST+EPBD因创伤小，并发症少，已被各医疗机构广泛应用，Ersoz 等研究认为EST+EPBD可预防术后胰腺炎的发生。

乳头括约肌小切开后，可使扩张有一定方向性，在行气囊扩张时，可沿乳头括约肌胆管侧扩张，使得操作有一定可控性，且该种手术方式不会对十二指肠壁外造成影响，仅将患者部分乳头括约肌进行切除，从而有效降低了患者术后穿孔以及出血等并发症的发生机率，且距离胰管开口较远，减少胰管开口水肿机率，胰液、胆汁引流比较通畅，胰腺炎发生减少；同时乳头括约肌小切开，不会对患者乳头括约肌功能进行破坏，且能够有效降低结石复发以及反流性胆管炎的发生[4]。而在本次研究中，通过采用乳头括约肌小切开联合乳头气囊扩张术进行治疗，取得了满意的效果，其具有较多优势，如手术操作要求较低、安全性高、操作简单等，有利于手术顺利的实施。

[1]Kawai K,Akasaka Y,Murakami K,et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater.Gastrointest Endosc.1974,20(4):148-151.

[2]刘治军,郭瑾陶,王 晟,等.内镜下乳头括约肌切开加大球囊扩张与常规乳头括约肌切开治疗胆总管结石的比较研究.中国内镜杂志,201117(9):924-928.

[3]邵 东,庄 耘,徐 馥,等.内镜下EST加球囊扩张术治疗胆总管大结石80例.世界华人消化杂志,2012,20(12):1057-1060.

[4]张永潮,金大庆,郭慧丽,等.正常EST后球囊扩张治疗胆总管结石.当代医学,2012,18(23):10-11.