胫腓骨骨折伴皮肤缺损的治疗方式

瞿刚波，杨家福

（西南医科大学附属中医医院骨伤科，四川 泸州 646000）

胫腓骨骨折伴皮肤缺损的治疗方式

瞿刚波，杨家福

（西南医科大学附属中医医院骨伤科，四川 泸州 646000）

胫腓骨骨折伴皮肤缺损；治疗

胫腓骨骨折在全身骨折中较为常见，其中在下肢骨折中所占比例较高，胫腓骨下三分之一骨折因血供较差、胫前皮肤薄，高能量损伤导致的胫腓骨骨折（AO分型C3型）常会出现胫前皮肤缺损、软组织挫伤的情况，更有甚者会引起皮肤与肌肉组织坏死，且大多数的皮肤损伤集中在胫前或内侧的骨折断裂处，这主要是因为正前方猛烈冲击或是骨折处附着的骨刺穿过软组织刺进皮肤而形成的。这些软组织往往会红肿胀痛，更有甚者会出现骨筋膜室综合征的并发症，减压术后常伴小腿皮肤缺损，Gustilo II-III a型损伤在最早时就有可能会出现外伤性皮肤缺损，就算是面积较小的皮肤缺损，在清洗之后也不容易缝合，即使是缝合之后，一旦皮肤受力，就会导致皮肤缺血性坏死，造成小腿皮肤缺损的不良后果。另闭合骨折手术切开复位后，皮肤张力增高，肌腱覆盖内固定材料后，肌腱外露，因皮肤张力高无法一期缝合，需二期采用方法覆盖创面，防止伤口感染。临床上治疗胫腓骨骨折伴皮肤缺损方式较多，具体疗效差异明显。目前将现阶段主要治疗方式做简要探讨。

1 治疗方式

1.1 负压封闭引流术治疗胫腓骨骨折合并皮肤缺损

在1992年，Fleischmann博士最先提出了负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD） ，这是通过全创面接触引流的方法进行治疗[1]，这一优势在于可以消除创面已经坏死的组织和渗出液，确保创面的干净，防止机体在修复过程中感染，促进创面的血液流动，加快创面的自我恢复[2-4]。VSD技术用来治疗胫腓骨骨折合并皮肤缺损中已经得到广泛应用，其作用原理是利用引流管和医用泡沫敷料按压创面，并固定住，与负压器连接形成负压，通过生物性薄膜对创面进行密闭，形成负压引流3-7d，并根据伤口大小以及伤口污染程度确定VSD装置更换时间，减少创面的血水和脓疱，防止感染的情况出现，促使损伤组织的红肿胀痛消失，减轻水肿情况，加快肉芽组织的生长、促进创面缩小、减轻患者疼痛直至创面愈合[5]。由于骨容易外露，所以最大程度上利用肌肉等软组织挤压创面，尽可能的防止感染的出现。于虎等[6]对86名开放性胫腓骨骨折合并皮肤缺损的患者进行跟踪调查，通过封闭式负压吸引与内外固定治疗相结合的治疗方案进行治疗，在利用封闭式负压吸引治疗7-12d后，创面许多地方再生出新鲜、完整的肉芽组织，创面明显缩小。袁见华[7]采用VSD治疗大面积皮肤缺损具有良好的疗效，通过VSD 技术可以通过负压保持敷料与创面接触，增加贴附，促进肉芽组织生长，建立血液循环。而且持续的有效负压吸引可以减少创面的渗出物，吸出坏死组织，且抑制细菌繁殖并具有降低感染机率[8]。VSD目前临床应用较多，对覆盖创面，防止伤口感染、促进肉芽组织生长，减少临床换药工作量具有独特优势，但花费高，一般3～7天需更换一次，如引流量多、出现伤口感染则需更换，另对无菌条件要求比较高。

1.2 取皮植皮术

植皮术是指自身健康皮肤处（供区）取下一部分皮肤，用来覆盖皮肤缺损的区域（受区）。对于皮肤缺损且感染控制后覆盖创面的传统方法是取皮植皮术。植皮方式常用中厚皮片、邮票植皮、带真皮血管网植皮术[9]，前两者属于游离皮片植皮范围，自体皮片游离植皮术的过程是在身体某处切下完整的且脱离身体血液的皮片，之后把皮片缝合在身体的其他地方。游离植皮手术的优势在于过程便捷，风险小，患者承受的痛感较小同时皮片存活机率大[，在游离植皮过程中最为关键的是挑选皮片厚度，皮片按照厚度可分为表层皮片（0.15～0.25 mm）、中厚皮片（0.25～0.60 mm）、全厚皮片（＞0.60 mm）三种，王志远[10]运用自体皮片游离植皮术在治疗难愈性创面研究中表明许多游离植皮能够达到预期的目的，但是也有可能会出现手术失败的极小几率。带真皮下血管网的游离植皮，皮肤上还带有真皮下血管网，能够在短时间内与周围血管进行血液交换，增大存活几率[，植皮成活的情况与每个医生的操作细致程度有关。目前植皮术广泛应用于临床，但在治疗过程中仍具有一定局限，特别是高龄合并麻醉风险较大，瘢痕体质、较贫困的患者时，取皮植皮术受限明显。

1.3 PRP治疗皮肤缺损

富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）指的是血小板浓缩物中的一种，借助离心的手段从体血中提取。PRP中的血小板经激活后能释放出大量高浓度的生长因子，它不仅具有加速止血、封闭创面、促进伤口愈合的特点，且富含生长因子，经刺激后能够获得许多高浓度的生长因子，这其中有血小板源性生长因子、转化生长因子、血管内皮细胞生长因子、表皮生长因子以及胰岛素样生长因子等[11]。其特点是所含血小板浓度比全血高4～5倍，其中所含的生长因子已经被发现，无论是个体发生化学反应还是多个共同发生化学反应都能够激活细胞增殖功能，加快组织的恢复。PRP由于材料的易携带性、制作过程简单、自体转换明显和加快骨骼肌肉生长的特性，近几年大规模的应用在骨科临床治疗中 并取得良好效果，近几年来发现，PRP对于皮肤缺损促进伤口恢复也出现了明显的改善。PRP的优势在于从自体中分离、不会出现排斥现象、制作过程简单、不会对机体有较大损伤、生长因子中的成分符合身体要求、能够发挥最大的作用等。在最近一段时间的分析中得出，PRP能够加快骨质和软组织的恢复与再生，对于胫骨骨折伴胫前皮肤缺损的治疗，根据肉芽组织的新鲜程度、创面的大小选择行富血小板血浆覆盖。目前PRP制备方法较多，大体可分为手工制备和全自动制备两种。不管是采用了什么制作过程，它形成的原理基本不变。具体来说就是按照血液中的沉降系数来分离并制作形成的。通过离心的方法把血液分成3部分，沉降系数最大的处于最下方，这是红细胞，最上方的一层是上清，中间一层是富血小板层。在经过离心之后去除上清或是红细胞层，之后再次使用离心的方法获得大量的血小板。离心次数的多少、离心方向以及离心所花费的时间与制备而成的血小板中的生长因子浓度和活性有很大关系，但是其具体关系尚未得知。采用两次离心法是现如今形成PRP最为常见的方法[15。具体方法为于患者肘部取外周静脉血20～60 mL，经350 g×5 min离心，收集AP-RP，将其再次以350 g×5 min离心浓缩为4～12 mL。目前采用PRP治疗皮肤缺损的前提是伤口肉芽组织新鲜、面积不大、无感染迹象，将制备好的PRP放于胫前缺损的皮肤处，表面放置可吸收止血纱，3天后去除残存止血纱及血痂壳，后期逐渐去除血痂壳，直到创面愈合，在此过程中需给予预防感染处理，避免痂下积脓、积液。富血小板血浆目前广泛应用于临床，优点在于创伤小，对于高龄患者及麻醉风险较大、瘢痕体质患者具有明显的优势，缺点在于创伤面积过大可能无法适用。

2 总结及展望

胫骨骨折合并胫前皮肤缺损的病例在临床上较为常见，目前治疗方式多样，根据患者的不同情况选择适合的治疗方案，具体治疗方式受主、客观条件限制。主观影响与外科操作人员的熟练程度有关，另客观存在的患者的基础情况也需要考虑。负压封闭引流术治疗胫腓骨骨折合并皮肤缺损与取皮植皮在临床中已广泛应用，其优缺点已逐渐被认识，目前较为流行的PRP治疗皮肤缺损具有一定优势，较小的创面且合并麻醉风险较大的患者可选用，但另一方面，面积的大小客观制约选用PRP治疗。

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本文编辑：吴玲丽

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ISSN.2095-8242.2017.010.1969.02