有机磷农药中毒反跳病例的抢救要点

张江耀

（平乐县沙子镇中心卫生院，广西 桂林 542402）

・临床交流・

有机磷农药中毒反跳病例的抢救要点

张江耀

（平乐县沙子镇中心卫生院，广西 桂林 542402）

目的研究有机磷农药中毒反跳病例的抢救要点。方法采取回顾性的研究方法，选取2010年10月～2016年10月我院共17例有机磷农药中毒反跳患者进行分析。结果17例有机磷农药中毒反跳患者中成功治愈15例（88.2%），2例患者死亡。结论对有机磷农药中毒反跳患者要采取有效的治疗措施，提高患者的治愈率。

中毒反跳；有机磷农药；抢救要点

有机磷农药中毒是基层医疗机构的急诊抢救中常见的急症重症之一，反跳就是有机磷农药中毒后通过抢救病情有所缓解，但有机磷农药中毒的临床症状又出现，甚至突然死亡以及并发肺水肿等。有机磷农药中毒病例最为严重的并发症就是反跳，极易导致患者死亡，预后效果差。如何对反跳病例进行准确、有效、及时的抢救得到了临床医师的重视。因此，选取我院2010年10月至2016年10月共17例有机磷农药中毒反跳患者，观察临床症状并进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月～2016年10月我院共17例有机磷农药中毒反跳患者：男6例，女11例，年龄25～66岁，平均年龄（51.6±1.2）岁，其中皮肤接触中毒3例，口服中毒14例，以口服氧乐果、甲拌磷、服乐果、敌敌畏等农药中毒。患者入院后，立刻安排在抢救室进行相关性的治疗，症状明显缓解后出现反跳，反跳时间在经过治疗后的4～8天。

1.2 治疗方法

确诊患者为中毒反跳后，立即进行抢救，再次清洗胃部，再把阿托品的剂量增加，使患者可以被重新阿托品化，之后观察病情的发展情况，根据患者的情况更改阿托品的剂量，及时纠正水、电解质和酸碱的失衡，预防并发症；对患者进行检查，对胆碱酯酶活性有所下降而且出现反跳较早的患者，应用氯解磷定，用量5天左右；对患者进行换血或者输血；对肺水肿和脑水肿进行有效治疗，预防心、肺、肾等器官出现衰竭而导致死亡的情况。

2 结 果

对17例有机磷农药中毒反跳的患者经过有效的治疗措施后，成功治愈15例（88.2%），死亡2例，其中有1例患者死于脑水肿合并肺水肿，另1例患者的死亡病因由于没有明显的症状，从而延误了抢救的最佳时机，导致脏器功能衰竭，全力抢救后患者无效死亡。

3 讨 论

3.1 反跳的原因

有机磷农药中毒反跳的原因可能有以下几点：①洗胃不彻底：在对患者进行洗胃的时候，没有完全清洗干净有机磷农药是诱发反跳的重要因素之一。口服有机磷农药剂量会很多而且存留在胃里的时间较久，一次洗胃无法对胃黏膜上的药物进行彻底清洗；有机磷农药的浓度较高，在洗胃过程中患者的呕吐物会传播并污染到皮肤表面，导致皮肤吸收，从而引发反跳；②农药毒力越强，服药量越大，中毒越深，反跳发生率越高；③一些有机磷农药在进入机体后产生氧化、还原、水解、脱氨基等反应而产生各种代谢物，毒性高低不同，部分会排出，部分会存储在胆囊，当胆囊受到刺激，毒物会进入到小肠内，易导致再次中毒；④阿托品的剂量过少、停药过早、减量过多，也是引发反跳的原因。⑤用复能剂的时机不对：应用复能剂如果太晚，不仅无法让磷酰化胆碱酯酶解离，反而抑制了胆碱酯酶，并可产生有毒的磷酰肟[1]。⑥没有对患者进行密切的观察，没根据患者的病情发展调整药物的剂量或患者产生并发症时未妥善治疗等。

3.2 反跳的临床表现

患者出现反跳后的病情有所加重，胸闷、气促、食欲不振、流涎、恶心呕吐、出汗、皮肤湿冷，面色由红变白，个别患者出现紫绀；精神萎糜，神志的障碍有所严重，血压忽高忽低，扩大的瞳孔复又缩小；原已减少或消失的肺部罗音突然出现或增多；肌肉震颤；血胆碱酯酶的活性极速下降[2]。

3.3 反跳患者抢救的要点

3.3.1 密切观察病情变化，及时识别和判断出反跳病情

在临床中及时诊断反跳病情可为患者争取最佳的治疗时机，也是抢救成功机率的关键。对有机磷农药中毒的患者进行密切的观察和有效的护理是非常有意义的，在其恢复期特别是在症状缓解后，应随时注意反跳先兆的发生，及时识别和判断出反跳情况，以赢得抢救的先机。一旦患者出现面色苍白、精神萎靡以及心率减慢等临床症状又出现和增加，即为反跳的先兆。

3.3.2 反跳发生后应超常规使用阿托品进行抢救

患者出现反跳，预后效果较差，且比中毒时的抢救更为困难和辅助，同时患者对阿托品的耐受剂量也会有所提高[3]，其他报道表示：阿托品的剂量量比初量大8倍也很难达到良好的治疗效果。因此，患者反跳病情确立，要及时使用大剂量的阿托品，让患者重新阿托品化后，再维持10天左右的治疗。一定要根据患者的病情及时调整剂量，不可疏忽，不然会造成严重后果，甚至导致患者死亡，错过抢救的最佳时机。另外，应用阿托品的时候必须采取静脉推注的方法，有利于对患者的治疗和观察。在应用阿托品过程中，要定期观察中毒者对阿托品的反应以及病情的变化，要让阿托品化不能过量，更不能应用不足，反跳的病情如果无法得到控制，过量会导致患者出现阿托品中毒的情况，从而影响抢救的顺利进行，甚至给威胁患者的生命危险。

3.3.3 增加阿托品剂量时，合理应用胆碱酯酶复能剂的剂量

这样有助于改善胆碱酯酶的活性。

3.3.4 使用大剂量皮质激素

初期对患者皮质激素的剂量过多，会导致人体出现应激反应进行有效的抑制，从而提高了心肌的代谢能力，心肌的提高可以对缺氧产生耐受性，所以，对于反跳患者是有治疗效果。可在反跳患者早期的时候静脉注射地塞米松25mg。

3.3.5 彻底的清除毒物

对毒物进行彻底的清除，是保证有机磷农药中毒患者抢救的是否成功的关键，药物残留会被患者再次吸收到机体中，这是导致有机磷农药中毒后出现反跳的重要原因。所以，对毒物在体内残留不仅可以提高患者的治愈率，更可以降低患者产生反跳的情况。对于反跳病例，在必要时可以再次反复洗胃[4]。

3.3.6 加强输液和对症处理

加强输液，改善水、电解质的紊乱情况及酸碱失衡；如果患者出现了呼吸衰竭时，可采用气管插管等相关治疗，帮助患者辅助吸氧；应用脱水剂，防止肺、脑水肿等，对初期重症昏迷患者，可选用甘露醇，并进行静脉滴注，缓解患者脑水肿等症状。输血或换血可为患者补给乙酰胆碱脂酶，有利于减轻有机磷农药中毒情况，减少阿托品应用剂量。危重患者可采取血液灌流和血液透析的方法，这两种方法可以直接并快速清除患者血液中的毒毒素，减轻损害，为抢救赢得宝贵的时间。

综上所述：有机磷农药中毒反跳一直受到临床医师的重视，因为患者出现反跳，不仅会加重病情更会导致死亡率增高，因此，在对有机磷农药中毒反跳患者在进行抢救的时候，要进行有效的治疗措施，避免在抢救中可能会引发反跳的因素，从而提高反跳抢救的成功率。

[1] 李英强,张志广.急性有机磷农药中毒反跳原因与防治[J].职业与健康,2002,18(2):35-36.

[2] 李 馨.急性有机磷农药中毒治疗中发生反跳现象分析[J].临床合理用药杂志,2011,24(3X):96-96.

[3] 张 展.急性有机磷农药中毒反跳77例临床分析[J].卫生职业教育,2012,30(4):149-150.

[4] 杨茂顺.急性有机磷农药中毒反跳临床抢救的探讨[J].黑龙江医药,2011,24(4):640-641.

本文编辑：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.010.1808.02