探讨分化型甲状腺癌外科治疗的有关问题

张 雯，沈国双

（1.青海大学，青海 西宁 810016；2.青海大学附属医院，青海 西宁 810001）

探讨分化型甲状腺癌外科治疗的有关问题

张 雯1，沈国双2

（1.青海大学，青海 西宁 810016；2.青海大学附属医院，青海 西宁 810001）

甲状腺癌（TC）是来源于甲状腺上皮细胞最常见的甲状腺恶性肿瘤，占人类恶性肿瘤的1%～2%，在女性中发病率较高，且多发生于青壮年。本文对分化型甲状腺癌（PTC）外科治疗的有关问题进行探讨。

分化型甲状腺癌；外科；治疗

随着生活方式的不断改变，近年来甲状腺癌的患病率显著增加。此病好发于青少年及中青年女性人群中，其中分化型甲状腺癌可高达80%。分化型甲状腺癌主要有滤泡状癌、乳头状癌，早期尚无明确的表现。

1 癌灶的切除范围

目前临床中甲状腺癌发病率越来越高，分化型甲状腺癌在甲状腺癌患者中约占80%。分化型甲状腺癌以滤泡状和乳头状为主。该类患者的癌变病灶生长缓慢，恶化程度低，所有临床预后相对较好[1]。甲状腺切除是治疗分化型甲状腺癌的主要方式，术后提供甲状腺激素治疗。可是目前对切除的范围存在了分歧。有人认为需要对患者使用单侧腺叶切除和峡部切除，术后对侧腺体的癌变比较少，并发症比例比较高。也有人认为，需要为患者进行全切和近全切，因为患者属于多癌灶，全切可以将所有癌变部位切除，而且全切的优点主要有：（1）以后使用I131治疗更加合适；（2）有利于采用I131进行放射性扫描和通过甲状腺球蛋白对甲状腺癌复发和转移进行监测；（3）有利于降低甲状腺癌患者术后复发率[2]。

由于全腔镜手术时间要长于传统开放式手术，这与开展全腔镜手术的时间长短有一定关系，同时也与术者的操作熟练度有直接关系，随着超声刀的运用，全腔镜手术的时间已经有明显改善，究其原因，这与手术后需对创面进行冲洗，蒸馏水的使用迫使组织水肿有关，同时引流管的行径相对过长而刺激周围组织，且因引流量多而不能过早拔管，继而又延长了引流时间，此外还因腔镜手术开展时间不长，经验不足有一定关系[3]。

全腔镜甲状腺切除术的主要适应征包括：低度恶性甲状腺癌如早期分化型甲状腺癌，未对包膜形成侵犯或者无淋巴结转移，或者淋巴结转移仅在中央区域，无需予以淋巴结清扫预防的患者也可为作为适应征，甲状腺癌患者已经出现广泛性转移，需要列为绝对禁忌[4]。

2 甲状腺癌发病原因具有多样性与复杂性

甲状腺已被证明是一个高度危险易在家族中患同一种甲状腺癌的器官，有报道称这种危险性比其他器官高5～10倍。特别是在第1级家族亲属中，即父母和兄弟姐妹。因此，在家族中有人患甲状腺癌，应对其他成员进行长期随诊监测，以便早期发现尽早治疗[5]。在本研究中确认有1例患者的姐姐同样患甲状腺癌。在本研究之外一组成年甲状腺乳头状癌患者中发现多例同一家族兄弟或姐妹患有同一种癌，提醒我们今后应对甲状腺癌患者遗传基因易感性进行必要的研究。另外值得注意的是当代标准有效化学治疗儿童恶性淋巴瘤及白血病后，有可能发生第2原发癌其中就包括甲状腺癌[6]。曾有研究显示研究中有1例11岁甲状腺乳头状癌患儿，既往有4～5年甲状腺炎的历史，近1年甲状腺突然增大并压迫气管和纵隔造成呼吸道梗阻，经手术切除后组织病理证实为甲状腺乳头状癌，这是1例明显因甲状腺炎发展成甲状腺乳头状癌的病例，所有这些都证明产生甲状腺癌发病原因的多样性与复杂性。青少年及儿童甲状腺乳头状癌的组织学特性与成人没有明显不同，但生物学行为却表现的比成人甲状腺癌有极具向甲状腺包膜外扩展的倾向，它可以直接向颈前带状肌、喉返神经、气管、食管及血管等侵犯[7]。

3 治疗分化型甲状腺癌的方式

青少年及儿童甲状腺癌尤其是乳头状癌的治疗主要是外科手术，应该做到全部切除原发肿瘤和被侵袭的周围组织、适合的颈淋巴清扫；如果需要的话尽量为I131放射治疗创造良好的条件；通过手术还可以得出肿瘤的正确分期；达到便于监测和随访以及尽量减少复发和转移的危险等。鉴于儿童甲状腺癌双侧多发病灶极其普遍，尤其是≤14岁患者更比较多见，因此需要实行全或近全甲状腺切除。对于那些单侧早期甲状腺乳头状癌或甲状腺滤泡癌，没有明显腺外侵犯也没有其他如放疗和家族肿瘤史等危险因素的青少年和儿童，实行单侧甲状腺叶加峡部切除即已足够。有颈淋巴结转移则需做改良性颈淋巴结清扫术，尽量避免根治性颈清扫术和单独区域所谓“草莓”摘除式手术[8]。有关颈部中央区清扫问题，有转移或怀疑有转移者则行颈中央区清扫，如果没有则不做。关于所谓颈中央区预防性清扫，即临床No者原发病灶T3、T4者行颈部中央区预防性清扫，而T1、T2患者则不做颈部中央区清扫，严密随访监测，因为分化型甲状腺癌术后颈部中央区复发并不常见，患者中也未见到颈部中央区复发的病例。关于I131放疗的应用，主要用于远处尤其是肺转移的治疗和外科手术切除后有残存病变的辅助治疗。对于≤14岁病变广泛，周围侵袭明显，淋巴结转移多或有远处如肺转移的患者，需行全甲状腺切除并且术后给予I131治疗。而对于那些年龄稍长，病变限于一侧叶内的低危患者，一侧甲状腺切除，术后给予TSH抑制治疗就足够，不推荐常规应用I131治疗。值得提出的是儿童对于I131放疗的敏感程度高于成年人的3倍，对于需要I131全程放疗的患儿需要终身监测随访，因为多年后极有可能出现第4原发癌。青少年及儿童甲状腺癌的生物学行为极具侵袭性，淋巴结转移和远处转移率也很高，尤其是≤14岁患者表现的更为明显，但预后很好，很少致命，这与成年甲状腺癌截然不同。手术当中彻底切除肿瘤是最重要的I131内照射治疗绝不能代替手术治疗，它也不是万能的，本文中即有2例术后虽然用了I131治疗仍然出现复发和转移。因此，我们反对那种不论肿瘤大小一律实行全或次全甲状腺切除的过度治疗观点，主张采用“量体裁衣”式方法，根据肿瘤病变范围制定手术切除范围。对于病变早期的甲状腺癌患者，甲状腺叶切除与全或次全甲状腺切除的生存率没有明显的差别，而常规术后给予I131治疗，也不能提高局部控制与长期生存率。应该提醒的是在上述治疗后，应该给予长期甲状腺刺激素的抑制治疗。

分化型甲状腺癌患者90%以上可长期存活，随着国内甲状腺癌外科治疗的不断进步并趋于完善，开展大规模随访和前瞻的随机对照多中心临床研究将成为可能。这将为本病的治疗提供更有力的循证医学证据。

[1] 施占立,高明俐,刘丽彦.分化型甲状腺癌的外科治疗[J].中国地方病防治杂志,2015(5):435.

[2] 张玉华,吕 谦,赵 英.分化型甲状腺癌的外科治疗分析[J].中外医疗,2013,32(4):6.

[3] 孙荣昊,樊晋川,李 超.外科手段初治分化型甲状腺癌的相关要点问题[J].中国肿瘤外科杂志,2013,5(2):87-90.

[4] 刘江豪,李 刚,王 坤.分化型甲状腺癌误诊1例[J].临床合理用药杂志,2015(13):164.

[5] 黄小娥,周小栋,李宇杰.分化型甲状腺癌的手术范围探讨[J].实用肿瘤杂志,2015,30(2):164-166.

[6] 滕卫平.分化型甲状腺癌治疗的最新进展[J].中华医学信息导报,2015(16):10.

[7] 黄 韬.分化型甲状腺癌的规范治疗[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(8):805-808.

[8] 周国林.手术治疗分化型甲状腺癌62例疗效观察[J].实用临床医药杂志,2012,16(23):151-152.

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ISSN.2095-8242.2017.38.7519.02

本文编辑：赵小龙