胰腺炎后胰岛功能不全相关性研究进展

乔文伟，赵振林

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

胰腺炎后胰岛功能不全相关性研究进展

乔文伟1，赵振林2

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001)

胰腺炎是临床上常见病，各种类型的胰腺炎都会不同程度对胰岛功能产生影响，而且对患者的糖代谢产生短期或长期的影响，但是长期以来临床上重视不够，本文就胰腺炎后导致的胰岛功能不全的临床资料进行收集分析，对胰腺炎后胰岛功能不全的相关性研究进行综述。

1 前 言

胰腺炎分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急性胰腺炎又分为水肿型和重症坏死性胰腺炎，急性胰腺炎如果治疗不彻底或者病因不能去除，可转为慢性胰腺炎，慢性胰腺炎的长期存在导致胰腺纤维化，胰岛数量减少和功能减退，最后导致胰岛素产生减少，发生胰岛素依赖性糖尿病；重症坏死性胰腺炎属于外科急症，胰腺自消化导致胰腺组织坏死，胰岛被大量破坏，出现急性胰岛功能不全，胰岛素生成严重不足，导致胰岛素依赖性糖尿病。胰源性糖尿病指既往无糖尿病史，而有明确的胰腺良、恶性疾病引起的糖代谢异常并达到糖尿病诊断标准。在1999年WHO糖尿病分型中，胰源性糖尿病已被列于“特殊类型糖尿病”的亚型，在胰腺外分泌功能受损基础上发生，除与2 型糖尿病有相似的临床表现、并发症和预后外，血糖脆性是其明显的临床特点[1]。低血糖多次发作可造成胰岛功能进一步恶化，发生胰腺癌的风险也大大增加。因此，胰源性糖尿病更需要规范、个体化的治疗与管理[2]。

2 急性水肿型胰腺炎对胰岛功能的影响

急性水肿型胰腺炎属于急性胰腺炎的轻症，经过积极规范的保守治疗后，多数患者的临床症状可得到缓解，血尿淀粉酶可恢复正常，而胰腺的内分泌功能的恢复还需要一段时间。Symersky等[3]对中位随访时间为4.6年的急性胰腺炎(AP)患者进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)评估，发现32%的轻度AP患者仍有血糖代谢紊乱，但是轻度的急性胰腺炎并不会造成远期胰岛功能的异常。吴德卿[4]对2003年—2008年上海市第一人民医院收治的62 例急性胰腺炎患者发病1～6年后的空腹血糖(FBG)、胰岛素、C肽及糖化血红蛋白进行分析，在急性轻型胰腺炎组患者中出现内分泌指标异常的比例在首次发病后2年开始随时间逐渐下降，并逐渐恢复至正常水平。而刘华龙[5]通过对52 例急性胰腺炎患者(其中重型30 例，轻型22 例)入院第1、7、14天和发病后3个月、12个月血浆胰岛素、C肽、血糖及粪弹性蛋白酶水平变化的测定，与20 例健康者(对照组)比较得出，急性轻型胰腺炎患者发病12个月后血糖、胰岛素及C肽水平均恢复至正常水平。由此可见，急性水肿型胰腺炎后胰腺的内分泌功能会受损，但是这种损伤可以在短期内恢复至正常水平。

3 急性重症坏死性胰腺炎对胰岛的破坏作用

重症坏死性胰腺炎是外科常见急腹症，是腺泡内胰酶异常激活诱导胰腺实质的自身消化，由此腺泡细胞释放炎性细胞因子可引起炎症的级联反应。严重时甚至出现全身炎症反应综合征，导致多脏器功能衰竭，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一。虽然近年来，经过国内外学者的共同努力，对急性胰腺炎的认识逐渐加深，疗效已显著提高，但是多数患者康复后仍可能留有各种并发症，严重影响了患者后期的生活质量，尤其是胰腺内分泌功能障碍导致的糖代谢紊乱，甚至继发糖尿病，给患者的生活带来了终身的影响。研究表明[6-9]急性胰腺炎后胰腺内分泌功能出现损害，并且在相当长的时间内仍有患者表现出内分泌功能受损，然而其内分泌功能受损程度与发病时的严重程度是否相关，国内外报道不一，有学者[10-11]认为胰腺内外分泌功能障碍与胰腺的坏死程度有密切关系，且胰腺坏死导致的内分泌功能不全不可逆。刘华龙[5]通过对52 例急性胰腺炎患者(重型SAP30 例，轻型MAP22 例)入院第1、7天和发病后3个月、12个月血浆胰岛素和C肽进行测定，结果发现与对照组比较变化不明显，而SAP组患者胰岛素及C肽水平明显低于对照组和MAP组(P<0.05)，表明重型胰腺炎患者比轻型胰腺炎患者胰腺内分泌功能的损伤更加严重，而且SAP患者胰腺内分泌功能恢复时间更长，提示SAP患者胰岛B细胞的内分泌功能的损害更加深远，SAP患者可能需要接受更长时间的外源性胰岛素补充治疗。罗欣[12]将2004年—2012年158 例急性胰腺炎患者分为轻症MAP组(68 例)和重症SAP组(90 例)，检测两组患者糖代谢指标如空腹静脉血糖(FPG)、负荷2 h静脉血糖(PPG)，评定两组患者急性生理及慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，对两组的糖代谢指标和APACHE Ⅱ评分进行相关性分析，结果示SAP组患者FPG、PPG、胰岛素水平(FINS)、胰岛素抵抗指数(IRI)明显高于MAP组，胰岛素敏感指数(ISI)低于MAP组(P<0.01)；急性胰腺炎患者的A-PACHE Ⅱ评分与FPG、PPG、FINS、IRI呈正相关(P<0.05，P<0.05)，与IsI呈负相关(P<0.05)；SAP组的假性囊肿、感染、脓肿、坏死、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、病死率明显高于MAP组(P<0.05，P<0.01)，可见急性重症胰腺炎对胰腺的内分泌功能影响明显，进一步影响患者的生活质量。然而吴德卿[4]对2003年—2008年上海市第一人民医院收治的62 例急性胰腺炎患者的空腹血糖、胰岛素、C肽及糖化血红蛋白值进行测定，得出患者组血糖、胰岛素、C肽较对照组均有升高(P<0.01)，患者组的胰岛B细胞功能指数较对照组明显下降(P<0.01)，而胰岛素抵抗指数较对照组升高(P<0.01)，急性重症胰腺炎组和急性轻型胰腺炎组之间各内分泌功能指标比较差异无统计学意义，这可能与重症胰腺炎患者入选的病例数较少有关，至于AP的严重程度是否与远期胰腺内分泌功能不全甚至继发糖尿病(DM)有关，还需要临床继续大样本量的调查研究。

4 慢性胰腺炎性糖尿病

慢性胰腺炎是由于各种原因引起的以胰腺腺泡细胞破坏，胰腺组织进行性纤维化为主要特征的胰腺非特异性炎症病变。以往看来，在西方国家，过量饮酒占主导作用，约占慢性胰腺炎(CP)病因的60%，而在中国过量饮酒约占CP病因的35%[13]。根据2007年全国多中心CP联合调查研究显示，源于胆道系统疾病的CP占33.9%，长期过量饮酒引起的CP占35.4%，胰腺外伤占10.5%[14]。在中国，随着人们生活质量的不断提高，过量饮酒已经逐渐替代胆道系统疾病成为CP的首要病因。而CP患者主要表现为长期慢性腹痛、腹胀、消化不良等症状，严重影响了患者的生活质量，其中最不容忽视的就是CP后并发糖尿病。倪庆强和尚东[15]通过回顾性分析大连医科大学附属第一医院2011年3月—2014年3月收治的48 例CP患者的临床资料，其中19 例(39.6%)并发了糖尿病。李博慧等[16]在慢性胰腺炎患者并发糖尿病的发生率及影响因素分析的研究中，发现342 例CP患者糖尿病发生率15.2%。同时有学者[16-17]发现吸烟量>每年200支、胰腺钙化、轻度腹痛、体重减轻以及胰腺尾部或胰体尾部切除是CP患者伴发糖尿病的危险因素，对有这些情况的患者应注意发生糖尿病的可能。

5 不同病因的急性胰腺炎对胰岛功能和糖代谢的影响

众所周知，急性胰腺炎按病因大致可分为胆源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血症性胰腺炎、特发性胰腺炎等。那么不同病因导致的胰腺炎对胰腺内分泌功能的影响是否有差异，关于这个问题目前国内外研究报道不一。有研究发现高脂血症性胰腺炎较其他类型的胰腺炎更容易出现空腹血糖的升高，在该项研究中有86%的高脂血症性胰腺炎出现空腹血糖升高，而高脂血症性胰腺炎同胆源性胰腺炎相比，胰岛素抵抗指数无明显差异(P=0.051)，两者的差异可能是由于高脂血症性胰腺炎患者病例数较少所致。国外的研究表明，酒精性胰腺炎发病后胰腺内分泌功能损害更加严重，Malecka-Panas等[18]对82 例急性胰腺炎患者发病1～7年后的胰腺内分泌功能测定后发现，酒精性胰腺炎患者胰岛素分泌水平较正常对照有明显下降，可能与酒精对胰腺的长期慢性损伤有关。国内外研究的差异，可能是由于生活环境及习惯不同，而不同病因的急性胰腺炎对胰腺内分泌功能的影响还需要进一步研究证实。

综上所述，胰腺炎是临床上的常见病，其病因有胆源性、酒精性、高血脂、应激性、外伤性、梗阻性等不同病因，就其病程来讲分为急性、慢性和爆发性。由于其病因、发病过程和发病机制不同，每个胰腺炎患者的转归也不相同，但各型胰腺炎对胰岛功能均有伤害，其程度和进展随病情严重程度而不同，胰腺炎后糖尿病是临床上值得高度重视的并发症。本文结合临床数据和资料就胰腺炎后糖尿病归纳为以下几点：第一，不同病因不同病程的胰腺炎对胰岛功能均有损伤。第二，急性水肿型胰腺炎如果能得到及时治疗，对胰岛功能影响较小，胰岛功能可以自行恢复。第三，重症坏死性胰腺炎会导致在短时间内大量胰岛细胞坏死，出现急性胰岛功能不足、糖代谢紊乱，病情稳定后一般是糖尿病，需要长期依赖胰岛素。第四，慢性胰腺炎多由于慢性胰岛损伤引起，最多见是长期酗酒者，胰岛功能每况愈下，出现局限性胰岛功能不全。第五，所有胰腺炎后糖尿病都是胰岛素依赖性糖尿病，都是非免疫因素糖尿病。第六，胰腺移植和胰岛细胞移植是胰腺炎后糖尿病的有效治疗方法之一。第七，如何保全胰岛功能是胰腺炎治疗中需考虑的主要问题之一。

胰腺炎继发糖尿病可能与SPINKI、CEL基因突变以及miR-375过表达等相关，但具体机制仍不清楚。据现有文献报道，急性重症胰腺炎、慢性胰腺炎对患者远期胰岛功能影响深远，极易并发胰源性糖尿病；胆源性胰腺炎在解除病因后远期胰腺胰岛功能可自行恢复。随着近年来人们生活习惯的改变，酒精性胰腺炎的发病率越来越高，长期大量的饮酒会对胰腺产生永久的损害，从而并发糖尿病。了解各种类型胰腺炎对患者胰岛功能的影响可以对临床的高危患者给予及时的干预及治疗，从而减少胰腺炎患者并发糖尿病的风险，提高患者生活质量。

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2016-12-30

(本文编辑：王作利)

乔文伟(1988— )，男，山西省吕梁市人，在读硕士。研究方向：普通外科。