我国幽门螺杆菌感染现状和治疗进展

杨丽清，周 宇*

（1.广东医科大学（在职研究生），湛江中心人民医院消化内科，广东 湛江 524037；2.广东医科大学附属医院消化内科，广东 湛江 524023）

研究表明，幽门螺杆菌（H.pylori）感染不仅仅与胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃MALT淋巴瘤等消化系统疾病关系密切，还与缺血性心脑血管疾病、脑出血、糖尿病、肝硬化等非消化系统多种疾病的进展和转归有关联[1]。根除H.pylori已经获得广泛共识，本文将对我国H.pylori感染的现状和根除疗法综述，为临床实践提供参考。

1 我国H.pylori感染的现状

1.1 H.pylori感染率偏高

据2017年5月我国《第五次幽门螺杆菌诊治共识报告》指出，全球约有44亿H.pylori感染者，平均感染率为62.8%，我国约50%（儿童为30%），感染人数高达7.68亿[2]。我国H.pylori感染人群呈现以下几个特点：因地区而异，孟欣颖等从1813名青岛市民中得到的H.pylori感染率为57.6%[3]，斯庆图娜拉等从10092名鄂尔多斯市民得到感染率为45.76%[4]。因年龄而异，黄洁等检测了上海市1988名7～18岁儿童H.pylori感染情况，发现感染率随年龄增加而升高，其中小学组（7～12岁）、初中组（13～15岁）、高中组（16～18岁）感染率分别为27.4%、33.6%和45.1%[5-6]。因职业而异，周平等通过对湖南地区6所大中型医院的633名医院工作者及85名非医院工作者检测，结果显示医务工作者比非医务工作者的感染率高，尤其是消化内科和口腔医师感染率明显高于医院其他科工作者[7]。④因卫生条件而异，Nagy等调查显示，我国农村H.pylori平均感染率66%，城市47%，城市人口感染率呈现明显下降趋势，与卫生条件的提高有关[8]。

1.2 H.pylori根除率下降

为了获得更好的根除效果，我国先后制订出台了5次相关感染处理共识，尽管主流根除方案中6种抗生素药物组合的种类不断增多、抑酸药和抗生素的用量不断增大和疗程由之前的7d延长到现在的14d，但根除率依旧呈下降趋势。根据我国一项统计分析显示，2004年以前H.pylori根除成功率可达88.54%，2005～2009年下降至77.66%，2010～2013年下降至71.30%[9]。H.pylori根除率的下降原因与抗生素耐药、菌珠毒力因子改变、患者依从性差、吸烟等多因素的影响有关联，其中抗生素耐药为主要影响因素。目前用于根除H.pylori的6种药物中，克拉霉素耐药率为20-50%，甲硝唑为40～65%，左氧氟沙星为 20～50%，呋喃唑酮0～1%，阿莫西林和四环素为0～5%[2]。

2 根除H.pylori的研究进展

2.1 主流的抗生素治疗方案

H.pylori感染理想治疗方案的根除率应达90%以上。标准三联方案早期的根除率达到90%以上，但随着抗生素的耐药性，在2012年已经降至73.5%。2012年发布Maastricht-IV共识指出，当克拉霉素耐药率＞15%～20%，不推荐标准三联疗法的使用，首选含铋剂四联疗法，如不能耐受铋剂或者无铋剂情况下，推荐序贯疗法或伴同疗法[10]。

2.1.1 含铋剂四联方案：铋剂作为非抗生素成分具有长期持久效应，目前还尚未有H.pylori对铋剂耐药的报道。第四次和第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识大力推荐含铋剂四联的方案，标准铋剂四联包含PPI、铋剂、甲硝唑和四环素，理想疗程14天，可以明显提高治疗效应[11]。此外，有研究发现在四联疗法中用阿莫西林可代替四环素，还可降低甲硝唑和克拉霉素的高耐药性[12]。同时，呋喃唑酮由于临床上较少应用，敏感性高，因此含阿莫西林和呋喃唑酮铋剂四联疗法得到越来越多的重视。

2.1.2 不含铋剂四联方案：非铋剂四联疗法是由PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑组成，分为序贯疗法、伴同疗法和混合疗法。随着H.pylori对克拉霉素、甲硝唑耐药率，尤其是双重耐药率的上升，序贯疗法已遭淘汰，混合疗法亦已很少被推荐，目前伴同疗法被推荐作为一线方案。

2.2 主要的非抗生素治疗手段

2.2.1 抗菌肽：抗菌肽具有抗菌谱广、作用强、不易产生耐药性等优点，成为根除H.pylori感染研究领域的热点。张孝林等发现家蚕杆状病毒表达的抗菌肽具有抑制或杀灭幽门螺旋杆菌活性[13]。H.pylori在胃粘膜中定植可诱导胃上皮细胞产生β-防御素2（rBD2）。Bauer B等体外实验发现rBD2在浓度达到0.3 mg/L时可抑制50%H.pylori生长，而30 mg/L则可完全抑制H.pylori生长[14]。

2.2.2 中药：中医将H.pylori感染性胃病归属于“吞酸”、“胃院痛”等范畴。研究表明，黄连、黄芩、槟榔等具有杀灭幽门螺杆菌的功效[15]；临床研究显示，在四联疗法基础上加用中药不仅明显提高根除率，还可减少药物不良反应[16]。虽然目前已经遴选出来一批对H.pylori相对敏感的中药，但多属苦寒清热类，不适用于脾胃虚弱证的患者，限制其在临床上的广泛使用，如何发掘中药能像西药抗生素那样在各人群、年龄阶段均能应用，是下一步亟需攻克的方向。

2.2.3 益生菌：目前对于益生菌的使用尚存在争论，其可能会改善H.pylori根除过程中胃肠道的不良反应，但是能否提高根除率还有待研究。研究报道，在四联疗法中加入益生菌后腹泻症状减少，但腹胀增加，同时并没有显示出较高的根除率。基于益生菌作用机制及生物活性的不确定性，第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告尚不推荐为减少抗生素相关副反应而加入益生菌[2]。

3 结 论

笔者总结根除H.pylori一些优化策略：注重患者的差异，治疗方案应结合地区、个体、年龄情况等有所不同；注重用药的匹配，重点考虑使用呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类抗生素新的耐药性低的抗生素，同时注重剂量和用药频率的把握；注重用药的联合，在积极推广含铋剂的四联疗法同时，协同使用相关的非抗生素辅助治疗，提高根除率。总之，我国H.pylori感染率高，应一方面改善卫生环境，加强健康教育，从根本上预防H.pylori感染，降低发病率，另一方面加强根除领域相关疗法的研究，提高根除率。

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