从血细菌培养结果差异发现布鲁菌病诊断线索

杨正贵，季艳艳，张玉萌，周 微

从血细菌培养结果差异发现布鲁菌病诊断线索

杨正贵，季艳艳，张玉萌，周 微

布鲁杆菌病；原因不明发热；误诊；胆囊炎；肺炎

1 病例资料

男，64岁。因反复间断发热两月余入院。患者两个半月前出现不明诱因上腹痛就诊我院综合科。疼痛发作无明显规律，呈间歇性钝痛，阵发性加剧，无放射痛及牵扯痛，无恶心，呕吐，伴头痛、头晕、咳嗽、发热。查体：体温39.2℃，心率98/min，血压108/72 mmHg。心肺检查未见明显异常。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。腹部CT检查示胆囊壁增厚。以慢性胆囊炎急性发作收入院。查血白细胞4.8×109/L，红细胞3.93×1012/L，血红蛋白130 g/L，血小板92×109/L；天冬氨酸转氨酶(AST)103 U/L，谷氨酰转肽酶(GGT)112 U/L，总蛋白(TP)64.25 g/L,白蛋白(ALB)27.0 g/L,白球比0.72；乳酸脱氢酶(LDH)300 U/L，胆碱酯酶(CHE)1588 U/L；B型脑钠肽(BNP)676 pg/ml，肌钙蛋白、肌红蛋白正常；降钙素原(PCT)1.34 ng/ml。诊断慢性胆囊炎急性发作，经抗感染和对症处理后腹痛有所好转，住院1周，患者要求出院。出院后，仍反复间歇性发热，辗转多家医院和诊所治疗(具体诊治过程不详)未见明显好转，遂于两个半月后再次来诊，以不明原因发热收治传染科。查体：体温39.5℃，心率82/min，血压115/75 mmHg。慢性病容，全身皮肤、黏膜无黄染，全身淋巴结未触及增大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏、腹部及神经系统查体未见异常。胸部CT检查示双肺纹理增多、紊乱；腹部彩色多普勒超声检查示：肝脾大，胆囊壁增厚，少量腹腔积液。查血白细胞4.9×109/L，红细胞3.56×1012/L，血红蛋白118 g/L，血小板73×109/L；C-反应蛋白(CRP)32.8 mg/L，PCT 0.07 ng/ml;AST 93 U/L，GGT 124 U/L，TP 63.50 g/L, ALB 25.20 g/L,白球比0.81；LDH 295 U/L，CHE 1719 U/L；BNP 1736 pg/ml，肌钙蛋白、肌红蛋白正常；抗链球菌溶血素“O”(-)。痰涂片见革兰阳性球菌及革兰阴性双球菌，白细胞(++)/高倍视野。初步诊断为社区获得性肺炎，予经验性抗感染及对症治疗。入院第7日，血培养发现有菌落生长，革兰染色涂片光镜下提示为革兰阴性球杆菌，呈细沙样；全自动微生物鉴定及药物敏感分析仪菌型鉴定结果为唐菖蒲伯克霍尔德菌。唐菖蒲伯克霍尔德菌革兰染色涂片光镜下应为阴性杆菌，单个或成对排列，由于与涂片菌型鉴定结果不同，引起检验技师的注意，向临床医师了解到患者有反复发热伴低蛋白血症病史，怀疑不典型病原微生物感染。向临床医师再次了解病史，获知患者以养羊为主业，高度可疑布鲁菌病，遂采集全血标本送当地疾病控制中心行血清学检测，结果回报虎红平板凝集试验血清布鲁杆菌抗体(++++)。血培养菌株送金域检验中心复检，经梅里埃VITEK2 Compact全自动细菌鉴定及药物敏感分析仪重新鉴定，明确马耳他布鲁杆菌(羊种型)。确诊布鲁菌病。但因患者经济困难，确诊后即要求出院。嘱院外口服利福平和多西环素，1个月后门诊复查血培养。经电话随访，患者在家中遵医嘱口服利福平和多西环素，病情明显好转，目前可自如活动。

2 讨论

布鲁杆菌进入人体后，表现为轻度发热，随后主要在淋巴结、脾、骨髓等处繁殖，并多次进入血液循环，反复形成菌血症，使机体呈波浪热[1-4]。布鲁杆菌感染易转为慢性并反复发作，在全身各处引起迁徙性病变[5-6]。布鲁菌病临床表现复杂多样，主要表现为发热、乏力、汗出、肝脾大、关节与肌肉疼痛等[7-8]。但布鲁菌病在长期流行演变中，临床表现逐步不典型[9]，如果不注意了解患者流行病学史和实验室微生物检测不准确，容易出现误诊[10]。

本例误诊原因如下：①临床症状不典型：布鲁菌病的流行特点不断演变，有些患者并无明显的波浪热。本例为老年患者，反复发热不明显，血白细胞总数不高，病初主要表现为间歇性上腹钝痛，发热不典型，经抗感染对症治疗症状好转；此后间歇出现发热，但无明显波浪热，在多家医院始终未明确发热原因；因病程长，并发肺部感染，二次入院后再次误诊为社区获得性肺炎。②询问病史不详细：由于该患者生活区域无北方广泛的放牧条件，且本地区很少有布鲁菌病流行，故临床医生对本地区发热患者很少询问有无牲畜养殖或密切接触史。本例病程5月余，先后两次在我院住院，多次在外院门诊就诊，均忽略了对重要病史的询问。③细菌鉴定仪鉴定有误：细菌鉴定是布鲁菌病重要的诊断依据，但从细菌形态观察只能初步进行分类，无法确定细菌种类。本例经血细菌培养菌落革兰染色判断为革兰阴性球杆菌，呈细沙样；我院在应用某知名品牌细菌鉴定及药物敏感分析仪进行细菌鉴定时，鉴定为唐菖蒲伯克霍尔德菌，确诊后我们反复研究，发现我院使用的鉴定仪菌库中没有“布鲁杆菌”，故导致无法鉴定。

本例第2次入我院后，经微生物检验人员对检验结果的细致分析，发现光镜下涂片和细菌鉴定分析仪鉴定结果不同，考虑不典型病原体感染可能，反馈临床医师，追溯到与牲畜密切接触的重要病史，完善检查，菌种鉴定为马耳他布鲁杆菌，最终确诊。

[1] 赵建丽，刘宗春，刘婷，等.加强对布鲁菌病的认识提高诊断率:附1例报告[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16(7):1176-1177.

[2] 盛强，马铭心.829例布鲁菌病临床特点分析[J].中国当代医药，2009，16(25):147.

[3] 马海林，陆雪梅，马雪红.以恶心、呕吐、腹痛为首发症状的布鲁菌病1例[J].西北国防医学杂志，2010，31(3):189.

[4] 谷藏言，王会娟.布鲁菌病并感染性心内膜炎1例[J].临床荟萃，2003，18(7):402.

[5] 李青上，王全楚.布鲁菌病19例误诊原因分析[J].临床误诊误治，2016，29(1)：48-49.

[6] 倪语星，尚红.临床微生物学检验[M].北京：人民卫生出版社，2012：162-163.

[7] 张秀琴，陈大仓，陆雪梅，等.以高热咯血为首发症状的布鲁菌病1例[J].临床军医杂志，2011，39(2):351.

[8] 潘妍婷.中枢神经系统布鲁杆菌病20例临床分析[J].临床荟萃，2008，23(13):987.

[9] 王敏军，邸亮，肖广辉，等.急性布鲁杆菌病临床变化特点[J].中国当代医药，2009，16(13):170.

[10]唐光敏，吕晓菊.布鲁菌病1例误诊分析[J].临床荟萃，2012，27(23):2097.

553536 贵州 盘县，贵州盘江投资控股(集团)有限公司总医院检验科(杨正贵、季艳艳、张玉萌)，传染科(周微)

R516.7

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1002-3429(2017)04-0063-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.023

2016-09-26 修回时间：2017-01-26)