持续颅内压监测在大面积小脑梗死治疗中的应用

贺亚杰管勇孙淼

急性小脑梗死在缺血性脑卒中的比例约为1%～3%[1]。其中直径大于3cm的大面积小脑梗死常导致梗阻性脑积水及脑干受压，处理不当后果相当严重。本文对青岛市市立医院自2010年5月至2016年12月收治的35例大面积脑梗死病例资料进行分析，探讨颅内压监测在大面积小脑梗死治疗中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 一般资料入选标准：发病24 h内入院，行CT及MR检查排除出血性脑卒中等确诊为小脑梗死的病例，梗死最大直径＞3 cm。排除标准：合并有重要脏器严重病变的患者、合并有严重脑干梗死的患者；不能按要求复查，无法获得随访结果的患者。所有入选患者在入院后行脑室外引流术，其中有16例在治疗过程中进行颅内压监测，另外19例未进行颅内压监测。根据治疗方式的不同，将35例患者分为两组：颅内压监测组16例，男11例，女5例；年龄31～70岁，平均（53.5±11.2）岁。入院GCS评分＜8分2例，8～11分10例，12～15分4例。小脑梗死最大直径3.3～5.7 cm，平均（4.0±0.6）cm。单纯脑室引流组19例，男13例，女6例；年龄36～77岁，平均（51.7±11.3）岁。GCS评分＜8分2例，8～11分12例，12～15分5例。小脑梗死最大直径3.1～5.3 cm，平均（3.9±0.7）cm。两组患者性别、年龄、初始GCS评分、小脑梗死面积，具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 两组病例基本情况比较

1.2 影像学检查患者均在发病24h内行CT及MR检查（MR检查序列包括弥散相）明确诊断。部分患者同时行MRA检查。颅内压监测组梗死灶位于PICA供血区7例，AICA供血区4例，SCA供血区5例。MRA显示基底动脉狭窄5例，单侧椎动脉狭窄3例。单纯脑室引流组梗死灶位于PICA供血区8例，AICA供血区4例，SCA供血区7例。MRA显示基底动脉狭窄4例，单侧椎动脉狭窄5例。

1.3 治疗方法单纯脑室外引流组行脑室引流术,取右侧额角穿刺，置入14 Fr脑室引流管接引流器，持续引流脑脊液，每日引流量控制在150～200 mL。对患者意识状态及生命体征等进行严密观察，如意识转入昏迷或出现血压急剧升高等异常，急行颅脑CT检查，发现脑干明显受压，行后颅窝减压术。骨窗大小约5 cm×5 cm，范围上至横窦，两侧至乳突后缘，向下至枕骨大孔，“Y”型切开硬膜，行坏死小脑切除及人工硬膜减张缝合扩大修补术。

颅内压监测组同样行脑室引流术,另外于枕下钻孔小脑皮层下2 cm置入美国强生Codman基本型ICP探头。治疗过程中对颅内压进行实时监测，根据颅内压调节脑脊液引流量和速度。当颅内压＞25 mmHg,无论意识是否改变均给予复查CT。如CT显示有脑干明显受压，即行后颅窝减压术，减压方法同单纯脑室外引流组。如脑干无明显受压或受压较轻，排除体位不正、憋尿、躁动、呼吸不畅等因素并给予行加强脱水降颅压治疗。如颅内压改善继续观察；如颅内压无改善继续增高＞30 mmHg，不再复查CT，给予立即行后颅窝减压处理。

1.4 疗效评价标准采取电话和门诊随访方式，在6个月后对两组患者进行GOS预后评分标准评估。预后情况包括良好（5分）、轻残（4分）、重残（3分）、植物生存（2分）及死亡（1分）。其中GOS评分1～3分判定为恢复不良；4～5分判定为恢复良好。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 16.0进行统计，计数资料采用χ2检验，检测水准α=0.05。

2 结果

16例颅内压监测组患者中11例经药物及脑室引流治疗后，病情仍进行性加重，颅内压升高＞25 mmHg，均给予颅脑CT复查，显示四脑室消失、脑干受压者7例，立即实施开颅减压术；余4例患者继续行保守治疗，其中3例病情逐渐好转，颅内压下降，另1例无改善颅内压持续升高＞30 mmHg，行开颅减压术。术后随访6个月，依据GOS预后评分，16例患者中预后良好8例，轻残4例，重残3例，植物生存1例。19例单纯脑室外引流组患者中有13例经过药物及脑室引流治疗，意识水平仍出现下降，给予颅脑CT复查，显示12例患者有脑干受压情况。其中10例行开颅减压术，2例患者因病情急剧恶化，患者家属放弃手术；1例患者CT显示脑干受压不显著，给予加强脱水药物治疗，病情好转。最终经过随访，依据GOS预后评分，良好3例，轻残4例，重残7例，植物生存1例，死亡4例。颅内压监测组的预后明显好于脑室引流组。颅内压监测组的恢复良好率为75%（12/16）,脑室引流组为36.8%（7/19）;颅内压监测组的死亡率为0%，脑室引流组为21.1%（4/19）。两组病例预后差异具有统计学意义(χ2=4.0，P=0.047)，见表2。

表2 两组病例预后情况比较

3 讨论

小脑梗死在脑缺血性疾病中相对少见，有报道小脑梗死的死亡率在23%～25%[2]。小脑梗死患者病情的发展走向差异很大，较良性的病例可通过应用降颅压药物等保守治疗而好转；部分仅行脑室外引流术即可取得良好的效果；但有些重症患者病情发展急剧，即使行引流术缓解了脑积水，仍不能代偿后颅窝压力的增高，脑干生命中枢严重受压导致死亡。

目前MR检查尤其是DWI（弥散相）检查已可在超早期明确诊断小脑梗死[3]，而如何对患者的预后进行准确判断仍存在困难，尤其是对于开颅手术时间窗的把握未有统一的标准。有作者认为超早期手术是大面积脑梗死患者最佳的手术时机[4]，但是因为没有明确的客观判定指标，早期手术经常不能被患者及家属接受。有作者依靠病灶的影像学特征对梗死的进展情况进行预测[5，6]，但针对大面积小脑梗死病人，具有可操作性方面的局限性。目前一般采取的经验性治疗是根据意识、生命体征、瞳孔、GCS评分的变化及CT表现来做出开颅手术决策。这种经验性治疗尤其强调动态复查CT的重要性。但是CT检查缺乏实时性，在临床上仍需要意识状态等经验性指标发生改变方能提示检查。本研究中我们发现，由于部分患者病情发展急剧，当意识发生改变再复查CT并手术往往已经错过了最佳时机。脑室引流组有2例患者入院GCS评分11～13分，出现躁动不安后意识水平迅速下降，短时间内出现昏迷，复查CT后瞳孔散大，呼吸停止，最终死亡。

本研究中选择病例为梗死直径＞3 mm的大面积小脑梗死，四脑室受压形成梗阻性脑积水概率很大，故均给予行脑室外引流术。两组区别在于颅内压监测组全程应用颅内压监测，而脑室引流组则采取经验性治疗方案。经验式的治疗方法主观性较强，可控性差。对于一些病情发展急剧的病例，不能及时调整治疗方案，有可能会错过有效的治疗时间窗。而颅内压监测可以实时性反应患者颅内压的变化，具有高度的敏感性，可以提前预示脑积水、脑干受压等异常情况。在本研究中我们发现，颅内压的变化总是提前于患者的意识水平、瞳孔等的变化，在这些经验性指标尚无明显变化时就能发现患者病情的进展，而且急剧的颅内压增高与脑干受压的CT表现有高度相关性。这样的提前量对于重型小脑梗死患者来说，能够挽救生命，改善预后，意义巨大。另外我们根据颅内压数值，对脱水药物剂量，及脑室外引流速度、引流量进行动态调节。根据颅内压值计算脑灌注压,调整血压将脑灌注压控制在70～90 mmHg。通过动态调节脑室引流脑脊液的速度，避免引流过度或者不足导致不良后果。实时获得的颅内压数值可以让我们达到精准用药，避免脱水剂量不足或盲目的加大剂量导致肾功能受损等不良后果，这也有助于改善预后。从本组治疗结果看，治疗组的病死率、致残率均低于对照组，提示颅内压监测对于改善预后具有确切的作用。

颅高压的处理阈值目前并没有一个统一的标准[7]。美国指南中的处理阈值为20 mmHg，而我国的指南中要求如降颅压治疗无效，颅内压＞25 mmHg,需要行手术治疗[8-9]。我们认为，对于不同的人群（比如年轻人和老年人）及不同的疾病，干预阈值并不能一概而论。在本组研究中，我们将25 mmHg和30 mmHg作为两个干预阈值，取得满意的疗效。更精确的干预阈值随着病例数的增加，尚需进一步研究。颅内压监测是目前唯一一种脑状态直接监测方法，通过解读颅内压数值的变化趋势，可以对临床决策进行非常及时准确的指导，在脑梗死患者发生不可逆脑损害之前就能采取干预措施，改善患者预后，是一种值得推广的临床监测方法。

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