脑实质型囊虫病1例报告☆

王强刘运权刘福友

脑囊虫是常见的中枢神经系统寄生虫病。主要通过摄入被虫卵污染的食物而感染，并在十二指肠中孵化成囊尾蚴，钻入肠壁经血液循环分布至全身，寄生在脑实质、脑室、蛛网膜下腔或脊髓内，导致神经系统相关症状。临床表现复杂多样，不易识别。特别是在非疫区散发，无特异性症状，容易误诊。现报告1例脑实质型囊虫病患者，并复习相关文献，以期提高对该病的认识。

1 临床资料

1.1 发病情况患者，男，45岁，农民。因“反复头晕、头痛2个月余”于2015年05月28日入院。患者于2个月前做农活时无明显诱因出现头晕，每次持续数分钟不等，间断性发作，劳作时加重，休息后可以缓解，时有头痛，以胀痛、搏动样疼痛为主，以头顶部及颞叶为主，持续数小时不等，休息后可以自行缓解，无明显加重趋势。次日出现视物成双，呈左右双影，非喷射性呕吐胃内容物1次，未予重视。于当地县医院考虑“颈椎病”，予颈椎牵引、针灸、药物治疗（具体不详），症状逐渐加重。病程中无精神障碍，无癫痫发作，无四肢无力，无饮水呛咳及吞咽困难。个人史：出生在四川省小金县，现居住成都，否认疫区居住史，平素有生吃蔬菜和肉食八分熟习惯，余个人史无特殊。家族中无类似疾病。

1.2 体格检查内科系统（-）。神经系统：神清，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约4 mm，对光反射灵敏，双眼外展受限，露白约2 mm，无眼震，示齿双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口角无歪斜，余脑神经（-）。四肢肌力5级，左下肢肌张力稍增高，余肢体肌张力正常，除左膝腱反射（+++），余腱反射（++），共济运动（-），感觉系统（-），病理征未引出，脑膜刺激征（-）。

1.3 辅助检查实验室检查：血常规白细胞计数9.61×109/L（3.97×109～9.15×109/L）、中性粒细胞比例0.72；大便常规未查见绦虫卵或妊娠节片，血清总胆固醇（TC）6.00 mmol/L（3～5.7 mmol/L），甘油三脂（TG）2.14 mmol/L（0.7～1.7 mmol/），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-D）4.55 mmol/L（2.06～3.1 mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-D）1.14 mmol/L（1.00～1.95 mmol/L）；红细胞沉降率（ESR）20.00 mm/h（0.00～15.00 mm/h）；血清寄生虫IgG酶联免疫斑点试验（ELISPOT）显示，血吸虫阴性、肝吸虫阴性、肺吸虫阴性、包虫阴性、囊虫阳性；腰椎穿刺脑脊液检查外观清亮、透明，150 mm H2O(1 mm H2O=9.81×103kPa,80～180 mm H2O，)，白细胞计数9.70×106/L（0.00～8.00×106/L），蛋白定量1715 mg/L（150.00～450.00 mg／L）、葡萄糖2.73 mmol/L（2.50～4.50 mmol/L）、氯化物126.50 mmol/L（120.00～132.00 mmol/L），细菌培养阴性，细菌和真菌涂片未见细菌、抗酸杆菌和新型隐球菌。类风湿因子（RF）21.90 IU/mL（0.00～20.00 IU/mL），超敏C-反应蛋白、抗溶血性链球菌素O、感染免疫检测未见明显异常。头部MRI显示，双侧大脑半球、小脑、脑干和部分脑室内弥漫性小类圆形囊状长T1、长T2信号，病灶内可见点状头节囊虫头节，周围脑实质不同程度水肿（图1）。腹部和泌尿系统B超显示：前列腺稍大，余未见异常。胸部X线未见异常。脑电图未见明显异常。眼科会诊排除眼囊虫病。

1.4 诊断、治疗及随访临床诊断为脑实质型脑囊虫病。治疗方案为阿苯达唑0.30 g每天3次口服驱虫治疗，以及降低颅内压治疗（静脉滴注20%甘露醇125 mL）125 mL每天1次，同时给予静脉滴注地塞米松15 mg每天1次，减少虫体死亡后引发的过敏反应。治疗4 d后病情加重，头痛明显伴意识不清、谵妄、吼叫、反复癫痫发作，表现为癫痫持续状态，临时予地西泮（10 mg，静推）、丙戊酸钠（400 mg静推后再给予800 mg静滴维持）控制癫痫发作。必要时予氯丙嗪（25 mg，肌注）、奥氮平（5 mg，口服，每晚）控制精神症状。患者家属拒绝复查头颅CT。治疗后5 d出现意识障碍，嗜睡，逐渐发展至昏迷，双侧瞳孔扩大，直径约5 mm，对光反射迟钝，夜间出现反复抽搐发作、谵妄，临时予20%甘露醇（125 mL，静脉滴注）、甘油果糖（250 mL，静脉滴注）、呋塞米（20 mg，静脉滴注）。治疗7 d后病情好转，神志逐渐清楚，无精神行为异常和癫痫发作，遂将阿苯达唑减量至0.30 g、2次/d，地塞米松增量至20 mg/d，同时注意补钾、补钙和胃黏膜保护治疗。逐渐减少地塞米松计量，症状无反复。患者共住院14 d，出院时神志清楚，言语对答流利，无头晕头痛，无恶心呕吐，无癫痫发作。出院查体：神清，颈软，双侧瞳孔正圆等大，直径3 mm，对光反射正常，左下肢肌力4+级，余神经系统查体未见明显异常。出院后遵医嘱继续服用驱虫药阿苯达唑0.3 g 2次/d，共计6个疗程（每疗程10 d），疗程间隔10～15 d。出院随访半年患者病情无反复。于当地医院复查头颅MRI显示，双侧大脑半球和部分脑室内可见少量小类圆形囊状长T1、长T2信号，周围脑实质水肿不明显（图2）。

图1 入院时头颅MRI-T1WI、T2WI轴位示：右侧桥脑、双侧颞叶、额叶、枕叶、顶叶多发弥漫性小类圆形长T1、长T2信号（箭头所示），可见点状头节囊虫头节，周围脑实质不同程度水肿。

图2 3个月后头颅MRI-T1WI、T2WI轴位示：右侧颞叶、顶叶可见少量小类圆形囊状长T1、长T2信号（箭头所示），周围脑实质水肿不明显

2 讨论

神经系统囊虫病（neurocysticercosis,NCC）是猪囊尾蚴感染中枢神经系统所引起的一种疾病，是中枢神经系统最常见的寄生虫感染性疾病之一[1]。囊尾蚴可寄生于身体的各个器官内，主要累及皮下组织、眼和神经组织内[2]。本例患者符合以下标准[3]:神经影像学检查高度提示神经系统囊虫病、病灶符合神经系统囊虫病影像学的特点、临床表现提示神经系统囊虫病、酶联免疫吸附试验(ELISA)提示脑脊液抗囊虫抗体或囊虫抗原阳性，故严格按照以上标准，本例患者的诊断级别为临床脑囊虫病。

脑囊虫病的临床表现复杂多样，不易识别，易误诊为脑炎、脑膜炎、颅内肿瘤、脑脓肿。近年来随着人们生活水平提高和生活条件的改善，该病在非主要疫区已不多见，导致临床医务工作者对疾病的认识不够，容易造成误诊。有的可没有任何症状，但有的可引起猝死，有些病情波动大，时而缓解，时而加重。由于虫体早期对周围脑组织的损害和压迫小，因而临床症状不典型，多以刺激症状如头痛、癫痫发作等多见，逐渐进展为癫痫、颅内压增高和精神障碍等为主要临床表现[4]，而肢体瘫痪、失语等破坏症状少见[5]。

本例患者为中年男性，亚急性起病，有生吃蔬菜和肉食八分熟习惯。起病以头晕头痛，视物模糊，阵发性水平复视为主，在当地医院考虑为颈椎病，误诊误治，病情逐渐加重。外院头部CT扫描显示颅内可能感染，入院后行经头部MRI扫描及酶联免疫吸附试验囊虫阳性确诊为脑囊虫病，予杀虫治疗后第4天，出现精神异常及痫性发作（强直-阵挛发作）、颅内压增高、甚至昏迷等，可能与大量包囊破坏，囊虫死亡产生异体蛋白引起抗原暴露诱发炎症反应有关[6]，使用激素减轻驱虫药物治疗中癫痫的发生率[7]，积极脱水降颅压及抗炎、抗癫痫治疗后患者逐渐转危为安。

在脑囊虫病诊断中，头部MRI扫描对脑囊虫的诊断明显优于头部CT扫描，头部CT扫描可能误诊为颅内感染、颅内肿瘤等，导致疾病治疗的延误。而MRI检查可准确的诊断脑囊虫的数目、大小及发病部位，且疾病不同病理演变期所含成分的变化均有特征性表现[8-9]。该例患者为头部弥漫性病灶，MRI提示典型的“满天星“表现，比较罕见。

综上所述，脑囊虫病在非疫区散发，无特异性症状，容易误诊，通过影像学及血清学检查可以确诊，治疗中一定要警惕虫体死亡后诱发的变态反应加重。

[1]马越涛,张星虎.脑囊虫病合并脊髓囊虫病1例报告[J].中风与神经疾病杂志,2014,31(3):270-271.

[2]COYLECM,MAHANTYS,ZUNT JR.Neurocysticercosis:negleccted but not forgotten[J].PLos NeglTrio Dis,2012,6（5）:e1500.

[3]DEL BRUTTO OH,WADIA NH,DUMAS M,et al.Proposal of diagnostic criteria for human cysticercosis and neurocysticercosis[J].J Neurol Sci,1996,142（1-2）:2．

[4]GARCIA HH,DEL BRUTTO OH.Neurocysticercosis:updated concepts about an old disease[J].Lancet Neurol,2005,4（10）:653-661.

[5]李瑞芳,邱峥,葛林通,等.脑囊虫病1例报告并文献复习[J].中国实用神经疾病杂志,2014,1(6):54-55.

[6]GRIPPER LB,WELBURN SC.Neurocysticercosis infection and disease-A review[J].Acta Trop,2017(166):218-224.

[7]CUELLO-GARCÍA CA,ROLDÁN-BENÉTEZ YM,PÍREZ-GAXIOLA G,et al.Corticosteroids for neurocysticercosis:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Int J Infect Dis,2013,17(8):e583-592.

[8]朱燕娜.药理学[M].郑州：河南科学技术出版社,1999.292.

[9]徐宏秀,董玉华,杨淑芳,等.脑囊尾蚴病不同治疗方法的效果观察[J].实用寄生虫病杂志,2000,8(3):153-155.