不同侧别单纯大脑前动脉供血区梗死患者的临床特征分析

王光胜，鲍俊杰，胡婷，田媛媛，黄利，顾汉沛，周金金

缺血性脑卒中患者大脑中动脉供血区梗死最常见，其次是椎基底动脉系统梗死，但大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）供血区梗死较少见，且目前对ACA供血区梗死少见大样本研究，大多为个案报道［1］。ACA血液主要供应大脑半球内侧面大部分，包括浅表皮质区域额上回前部、眶额部及海马内侧，内侧深部区域如扣带回和胼胝体前2/3，其供血区梗死常累及额叶和胼胝体，表现为偏瘫、言语障碍和感觉障碍等特异性症状，同时可出现情感障碍、精神行为异常、尿失禁等非特异性症状。总体上急性缺血性脑卒中患者左、右侧脑梗死发生率并无明显差异，但有临床研究发现，ACA供血区梗死存在侧别差异［2-5］。2002年一项国外急性缺血性脑卒中登记研究显示，3 705例急性缺血性脑卒中患者中有48例确诊为ACA供血区梗死，其中左侧梗死30例、右侧梗死16例、双侧梗死2例，分别占62.5%、33.3%、4.2%［2］。随后的数项脑卒中研究发现，左侧ACA供血区梗死的比例高于右侧［3-5］。但上述研究未能解释左、右侧ACA供血区梗死发生率存在差异的原因。本研究旨在分析不同侧别单纯ACA供血区梗死患者的临床特征，以期为ACA供血区梗死的诊治提供客观依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年4月至2021年4月在徐州医科大学附属沭阳医院住院的急性缺血性脑卒中患者共790例，选取其中的单纯ACA供血区梗死患者37例为研究对象，其梗死灶侧别：左侧23例（62.2%），右侧13例（35.1%），双侧1例（2.7%）。纳入标准：（1）发病至入院时间＜1周；（2）年龄≥18岁；（3）入院前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分≤1分；（4）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［6］中急性缺血性脑卒中的诊断标准，并经颅脑MRI检查确诊，且梗死灶位于ACA供血区。排除标准：（1）颈内动脉闭塞所致急性缺血性脑卒中且梗死灶同时累及ACA、大脑中动脉供血区者；（2）有脑卒中史并遗留明显后遗症，且mRS评分≥2分者；（3）梗死并发出血或合并创伤者；（4）伴有低血糖者；（5）肝肾功能减退、恶性肿瘤伴恶病质或长期卧床者；（6）合并颅内肿瘤者；（7）伴有血液系统疾病者；（8）合并结核感染及严重内科疾病者；（9）伴有严重全身系统并发症者；（10）影像学资料不完整或影像质量差者。本研究经徐州医科大学附属沭阳医院伦理委员会批准（编号：SYXRMYY2020KY001）。

1.2 资料收集

1.2.1 一般资料 收集患者一般资料，包括性别、年龄、吸烟情况、饮酒情况、高血压史、糖尿病史、心房颤动史、冠心病史、脑卒中史、入院时收缩压、入院时舒张压、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、入院时实验室检查指标（包括空腹血糖、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ百分比、白细胞计数、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白、C反应蛋白）。

1.2.2 临床症状 统计患者临床症状，包括言语功能障碍（失语、构音不清）、肢体活动障碍（偏瘫、下肢单瘫）、感觉障碍（偏侧感觉障碍、单下肢感觉障碍）、尿失禁、精神行为异常、抑郁、头晕/共济失调、偏侧忽视、肢体运动性失用、抓握反射情况。根据《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》［7］推荐的诊断标准，采用汉密尔顿抑郁评分量表24项版本（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24）评估患者抑郁情况，HAMD-24评分＞8分为存在抑郁，其中8～20分为轻度抑郁、＞20分为中重度抑郁。

1.2.3 影像学检查结果 应用德国西门子公司生产的MAGNETOM Skyra 3.0 T MRI扫描仪进行颅脑MRI检查，扫描序列包括横断面T1加权成像（T1 weighted image，T1WI）-快速自旋回波（turbo spin echo，TSE）序列、T2加权成像（T2 weighted image，T2WI）-TSE序列、T2WI-液体衰减反转恢复序列（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）、短时反转恢复（short time inversion recovery，STIR）序列、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及矢状位T1WI-TSE序列，其中横断面扫描层厚为5 mm，矢状位扫描层厚为4 mm；同时行时间飞跃（time of flight，TOF）法MRA，层厚为0.8 mm。统计患者责任血管（分为皮层支、胼周支及深支、多支血管）、梗死灶侧别、梗死灶部位〔分为眶额部、额极、额上回、旁中央及辅助运动区、楔前叶、扣带回、胼胝体（膝部、体部、膝部+体部）〕、梗死灶累及部位数量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 37例单纯ACA供血区梗死患者中，男16例，女21例；年龄45～90岁，平均（67.6±12.5）岁；吸烟10例，饮酒7例；有高血压史30例、脑卒中史14例、糖尿病史10例、冠心病史2例、心房颤动史1例；入院时收缩压（153±19）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒张压（87±11）mm Hg、NIHSS评分3.0（1.0，6.7）分、空腹血糖（8.7±4.2）mmol/L、尿酸（262±77）μmmol/L、三酰甘油（1.52±0.82）mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（2.79±0.75）mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（1.07±0.08）mmol/L、凝血酶原时间（10.5±0.6）s、纤维蛋白原（3.6±0.3）g/L、抗凝血酶Ⅲ百分比（97±11）%、白细胞计数（7.4±1.8）×109/L、血小板计数（261±104）×109/L、红细胞计数（4.5±0.6）×1012/L、血红蛋白（125±23）g/L、C反应蛋白2.8（1.0，5.2）mg/L。左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者性别、年龄、吸烟者占比、饮酒者占比，有高血压史、糖尿病史、心房颤动史、冠心病史、脑卒中史者占比，入院时收缩压、舒张压、NIHSS评分、空腹血糖、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、凝血酶原时间、纤维蛋白原、抗凝血酶Ⅲ百分比、白细胞计数、血小板计数、红细胞计数、血红蛋白、C反应蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 左侧、右侧单纯ACA供血区梗死患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between patients with left and right simple ACA territory infarction

2.2 临床症状 37例单纯ACA供血区梗死患者中，发生肢体活动障碍29例（下肢单瘫15例、上下肢偏瘫14例）、言语功能障碍20例（构音不清12例、失语8例）、抑郁14例（中重度抑郁8例、轻度抑郁6例）、感觉障碍9例（偏侧感觉障碍7例、单下肢感觉障碍2例）、尿失禁9例、抓握反射阳性8例、精神行为异常5例、偏侧忽视5例、肢体运动性失用4例、头晕/共济失调3例。左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者言语功能障碍、肢体活动障碍、感觉障碍、尿失禁、头晕/共济失调、肢体运动性失用、抓握反射阳性发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；左侧单纯ACA供血区梗死患者精神行为异常、抑郁、偏侧忽视发生率低于右侧单纯ACA供血区梗死患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 左侧、右侧单纯ACA供血区梗死患者临床症状比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical symptoms between patients with left and right simple ACA territory infarction

2.3 影像学检查结果 37例单纯ACA供血区梗死患者中，责任血管为皮层支16例，胼周支及深支9例，多支血管12例；梗死灶部位：额上回25例，胼胝体23例（膝部2例，体部11例，膝部+体部10例），扣带回15例，额极10例，旁中央及辅助运动区9例，眶额部4例，楔前叶3例；梗死灶累及部位数量：1个8例，2个15例，3个7例，4个5例，5个2例。左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者责任血管和梗死灶部位为眶额部、额上回、旁中央及辅助运动区、楔前叶、扣带回、胼胝体者占比及梗死灶累及部位数量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；左侧单纯ACA供血区梗死患者梗死灶部位为额极者占比低于右侧单纯ACA供血区梗死患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 左侧、右侧单纯ACA供血区梗死患者影像学检查结果比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of imaging results between patients with left and right simple ACA territory infarction

3 讨论

ACA供血区梗死的发病率相对其他部位低，国外的几项病例登记研究显示，ACA供血区梗死发生率占缺血性脑卒中的0.5%～3.0%［3-4，8］，但目前缺乏相关前瞻性研究。本研究结果显示，790例急性缺血性脑卒中患者中有37例为单纯ACA供血区梗死，占比为4.7%，高于上述研究结果，分析原因如下：颅内外病变发病率与种族有关，亚洲人群颅内动脉病变发生率高于欧美人群，欧美人群颅外动脉病变发生率相对较高，而ACA供血区梗死的主要病因是颅内动脉粥样硬化狭窄［1，9-10］。

本研究结果还显示，37例单纯ACA供血区梗死患者入院时NIHSS评分为3.0（1.0，6.7）分，提示单纯ACA供血区梗死多为轻型脑卒中。此外，本研究结果显示，37例单纯ACA供血区梗死患者入院时空腹血糖为（8.7±4.2）mmol/L，高于参考范围（3.9～6.1 mmol/L），可能与急性脑梗死患者发病早期易发生应激性高血糖有关；而37例单纯ACA供血区梗死患者入院时尿酸（参考范围208～428 μmol/L）、三酰甘油（参考范围≤1.70 mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇（参考范围1.89～4.21 mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇（参考范围1.03～1.55 mmol/L）、凝血酶原时间（参考范围9.8～12.1 s）、纤维蛋白原（参考范围2.0～4.0 g/L）、抗凝血酶Ⅲ百分比（参考范围81%～121%）、白细胞计数〔参考范围（3.5～9.5）×109/L〕、血小板计数〔参考范围（125～350）×109/L〕、红细胞计数〔参考范围（4.3～5.8）×1012/L〕、血红蛋白（参考范围130～175 g/L）、C反应蛋白（参考范围≤8.0 mg/L）均处于参考范围，可能与ACA供血区梗死患者的梗死灶体积相对较小、神经功能障碍程度较轻有关。

本研究结果显示，左侧单纯ACA供血区梗死发生率为62.2%，高于右侧的35.1%，与国际几项研究结果［2-5，11］一致，分析原因与双侧ACA胚胎期发育差异有关，双侧ACA的直径、走行不对称居多，常是一侧优势，笔者推测左侧ACA直径大于右侧ACA者较多，导致其发生严重动脉硬化或动脉夹层的风险较高。另外，非优势侧右侧ACA病变后更易通过侧支或脑膜支代偿供血，局部脑组织发生梗死的风险相对较低［12］。既往对前交通动脉瘤的病因研究显示，除ACA先天性发育差异因素外，后天性血管壁损伤、血流动力学异常、局部慢性炎症反应等均可加剧双侧ACA直径解剖差异，这不仅会导致前交通动脉瘤的发生，也会增加ACA供血区梗死的发生风险［13-14］。

研究显示，ACA供血区梗死患者除会出现常见的肢体活动障碍、言语障碍、感觉障碍等特异性症状外，还会出现非特异性症状，如急性认知障碍、抑郁、精神行为异常、肢体运动性失用、强握反射、摸索反射等，少数患者还可出现共济失调和尿失禁［15］。而非特异性症状是ACA供血区梗死患者的特征性症状，当病变累及额极时可导致患者发生痴呆和人格改变，注意力不集中，自知力、判断力及定向力下降，其中人格改变表现为情感淡漠、反应迟钝、呈无欲状、行为幼稚、易怒、欣快等；而额叶联合区受损与患者出现认知障碍、抑郁和精神行为异常密切相关［15-16］。本研究结果显示，37例单纯ACA供血区梗死患者中，发生肢体活动障碍29例、言语功能障碍20例、抑郁14例、感觉障碍9例、尿失禁9例、抓握反射阳性8例、精神行为异常5例、偏侧忽视5例、肢体运动性失用4例、头晕/共济失调3例，提示单纯ACA供血区梗死患者最常见的临床症状为肢体活动障碍、言语功能障碍、抑郁。研究显示，由于双侧大脑皮质生理功能不同，不同侧别ACA供血区梗死患者的临床表现存在明显差异，通常左侧大脑为优势半球，与语言控制、逻辑思维、综合分析能力及计算功能有关，而右侧大脑与非词语性认知、时空感知等功能有关［2，15-16］。本研究结果显示，左侧单纯ACA供血区梗死患者精神行为异常、抑郁、偏侧忽视发生率低于右侧单纯ACA供血区梗死患者，提示精神行为异常、抑郁、偏侧忽视发生率可能与发病侧别有关，分析原因与右侧ACA额极梗死发生率较高有关，而前额叶主要负责学习、记忆和情感活动。

ACA于大脑半球内侧面延伸，主要分支有眶动脉、额极动脉、额叶内侧动脉、胼周动脉和胼缘动脉等，但边缘分支数量、走行及供血范围个体差异较大［16-19］。浅表皮层支主要供应大脑半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4皮质，深部皮层支供应扣带回和胼胝体，其深穿支主要供应内囊前肢、尾状核、豆状核前部和下丘脑［16］。本研究结果显示，37例单纯ACA供血区梗死患者中，责任血管为皮层支16例，胼周支及深支9例，多支血管12例，提示单纯ACA供血区梗死的责任血管主要为皮层支。本研究结果还显示，左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者责任血管比较，差异无统计学意义，提示单纯ACA供血区梗死患者责任血管不存在侧别差异。国外研究显示，ACA供血区梗死患者梗死部位占比从高到低依次为额上回、扣带回前部、扣带回后部、旁中央小叶、楔前叶［3-5］。本研究结果显示，37例单纯ACA供血区梗死患者的梗死灶部位分别为：额上回25例，胼胝体23例（膝部2例，体部11例，膝部+体部10例），扣带回15例，额极10例，旁中央及辅助运动区9例，眶额部4例，楔前叶3例，提示单纯ACA供血区梗死患者的梗死灶部位主要为额上回、胼胝体、扣带回。本研究结果还显示，左侧单纯ACA供血区梗死患者梗死灶部位为额极者占比低于右侧单纯ACA供血区梗死患者，目前其原因尚不清楚，推测与右侧非优势侧ACA血管较细、近端小分支闭塞侧支代偿较差有关。ACA供血区梗死患者的梗死灶数量、体积与血管解剖发育及分支走行关系密切，也与侧支循环代偿有关［4］。本研究结果显示，37例单纯ACA供血区梗死患者梗死灶累及部位数量主要为2个。ACA供血区梗死较少出现大范围和多部位同时梗死，其供血区与大脑中动脉及大脑后动脉有较多代偿吻合，浅表皮层支可以通过大脑中动脉皮层支供血，深部胼胝体区域主要通过大脑后动脉分支胼后动脉供血，另外，ACA很少发生皮层支和深支同时闭塞。本研究结果还显示，左侧单纯ACA供血区梗死患者与右侧单纯ACA供血区梗死患者梗死灶累及部位数量比较，差异无统计学意义，提示单纯ACA供血区梗死患者梗死灶累及部位数量不存在侧别差异。

综上所述，单纯ACA供血区梗死多为轻型脑卒中，且左侧单纯ACA供血区梗死的发生率高于右侧；该病最常见的临床症状为肢体活动障碍、言语功能障碍、抑郁，责任血管主要为皮层支，梗死灶部位主要为额上回、胼胝体、扣带回，梗死灶累及部位数量主要为2个，且精神行为异常、抑郁、偏侧忽视发生率及额极梗死可能与发病侧别有关。

作者贡献：王光胜、胡婷进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；田媛媛、黄利、顾汉沛、周金金进行资料收集、整理、分析；王光胜撰写论文，对文章整体负责、监督管理；王光胜、顾汉沛进行论文的修订；王光胜、鲍俊杰负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。