肌瓣填塞配合中药外敷治疗创伤后慢性骨髓炎临床研究

尤登辉 张卫帅 孙 波

（天津中医药大学16级硕士研究生·300000）

肌瓣填塞配合中药外敷治疗创伤后慢性骨髓炎临床研究

尤登辉 张卫帅 孙 波*

（天津中医药大学16级硕士研究生·300000）

慢性骨髓炎是指长期迁延不愈，而又经常反复发作的骨组织化脓性感染，其很大一部分由外伤后继发，本科采取彻底清创，肌瓣填塞骨缺损，术后配合中药外用的方法治疗1例慢性骨髓炎反复发作患者，取得了良好的临床效果，现予以分析报道如下，以供参考。

慢性骨髓炎 附骨疽 肌瓣 中药外用

慢性骨髓炎为骨科常见病，因其发病率高，容易反复，至今仍为骨科难治性疾病之一，其1/3以上病例由急性血源性骨髓炎发展演变而来，一部分由各种创伤和手术继发引起，一部分无明显典型急性期症状，在发病初期既表现骨组织慢性化脓性感染，即原发慢性骨髓炎，其致病菌因慢性骨髓炎的起因不同而有较大差异。现代医学多采用抗生素应用，清创，修补骨与软组织缺损等手段治疗，常有术后症状反复发作者，多由清创不彻底，组织修复不完整所致，我们采用彻底清创，肌瓣填塞骨缺损，术后配合中药外用的方法治疗1例外伤后慢性骨髓炎反复发作患者，取得良好的临床效果。

1 临床资料

1.1 基本资料

患者，男，66岁，主因“右胫腓骨骨折内固定术后切口不愈合5年”而以“右胫骨慢性骨髓炎”入住我科，患者5年前外伤致右胫腓骨骨折，于外院行切开复位钢板螺钉内固定术，术后感染，切口不愈合，于外院行清创、胫骨内固定取出、骨水泥（含抗生素）置入等治疗，

后感染控制，切口愈合，1年后切口处再次红肿、破溃，于外院行清创，骨水泥（含抗生素）置入等治疗后好转，1年后症状复发，右小腿前内侧切口再次出现红肿，疼痛，伴发热，抗感染治疗后未明显缓解，入院时症见：右小腿疼痛，局部红肿，无发热，无渗出，纳可，寐安，二便调。

1.2 相关理化检查

血常规、尿常规、便常规、凝血四项、急症七项等实验室检查均未见明显异常。

右小腿MRI：右胫腓骨中段陈旧性骨折，胫骨断端骨质缺损，局部骨髓炎并可见脓肿形成。

2 治疗方案

2.1 抗生素使用

手术治疗术前3d及术后15d均使用敏感有效抗生素预防治疗，

2.2 彻底清创及肌瓣填塞

术中采用硬膜外麻醉，根据术前影像学检查取右小腿内侧纵行切口，暴露病灶。彻底清创，去除病灶周围瘢痕达浅筋膜层，清除死骨和可能感染的骨组织，打通髓腔，病灶内双氧水，稀碘伏、生理盐水反复冲洗，直至病灶部位髓腔有新鲜出血。于腓肠肌、比目鱼肌之间锐性分离，上至病灶上方约10cm，下达跟腱联合部，将比目鱼肌从后方腱膜部锐性劈开，下方拟切断处丝线缝合标记后切断内侧半，将肌肉组织向前牵拉至病灶部位，见张力适中，再次用双氧水，稀碘伏、生理盐水反复冲洗，在胫骨病灶中部及外侧各用2mm克氏针钻孔，将比目鱼肌远端2根缝合线从胫骨钻孔处穿过并将比目鱼肌固定于病灶部位，冲洗伤口，彻底止血，活动踝关节见转移的肌瓣无张力，跟腱连续性好。再次用双氧水，稀碘伏、生理盐水反复冲洗创口，擦干后用医用生物胶体分散剂创面内灭菌，放置两枚引流条，缝合创口。48小时后拔除引流条。

2.3 中药外敷

术后2周伤口拆线后选用天津医院院内制剂“生肌膏”（主要成分：炉甘石、生血余、生地黄、象皮、当归、龟甲、生石膏）外敷，取适量药膏涂抹于患处，覆盖面积以超过伤口周围2～3mm为宜，厚约1mm，纱布覆盖后固定，1周更换1次。

2.4 复诊

术后患者每周门诊复诊换药，每次换药均清除伤口周围，术后1月患者诉伤口内侧跳痛，查皮温稍高，化验血常规，急症七项，血沉均未见明显异常，观察1周后伤口破溃，门诊清创去除溃口周围坏死组织肌肉至新鲜血液渗出，继续以生肌膏覆盖，持续换药。

2.5 结果

术后12周，患者伤口完全闭合，未遗留不适，右小腿CT: 右胫腓骨中段陈旧性骨折，右胫骨中段骨皮质毛糙并骨缺损，结合病史考虑骨髓炎治疗后改变。后间断门诊复查至术后14个月，病情未反复。

3 讨论

作为骨科临床常见病，创伤后慢性骨髓炎一直是骨科临床医生关注的热点。关于该病的治疗方法也是层出不穷，目前临床普遍认同的慢性骨髓炎治疗原则是彻底清创、去除死腔、修复骨与软组织的缺损及抗生素辅助应用。彻底的清创是首要原则，清创的范围应该包括所有的失活和感染组织、包括皮肤、死骨、软组织、病灶周围的瘢痕组织及骨痂。彻底清除两端骨髓腔内的脓液及炎性肉芽组织，打通髓腔，硬化死骨要彻底咬除，以咬除的骨断面渗血为止。不彻底的清创被认为是慢性骨髓炎复发的首要原因[1]，死腔的清除也是慢性骨髓炎的治疗所必须遵循的原则，常用的处理方法有肌瓣填塞、骨移植、骨延长、同种异体骨等多种方法。抗生素的使用可以分为全身抗生素的应用治疗和局部抗生素的应用治疗，全身抗生素的应用以足量、足疗程的应用为其基本原则，整个疗程可持续 3～6个月乃至更久，通常先予静脉给药，逐渐过渡为口服[2]。局部抗生素应用相对全身抗生素应用靶向性更强，副作用更小，更易达到有效血药浓度，还可以避免病变局部缺血微环境对抗生素渗透的不利影响[3]，合适的抗生素载体不仅使局部抗生素高浓度释放，有效抑制细菌生长或杀灭细菌。同时还能填补死腔促进骨愈合[4]。而随着医学、药学及材料学的发展，针对慢性骨髓炎的治疗出现了一些新方法，使其治愈率得到了明显提高。德国ULM大学Fleischman博士1992年首创负压引流技术（VSD）[5]。提出低负压状态可以帮助清创后充分引流，消灭死腔，促进创面的清创和愈合，为慢性骨髓炎的治疗提供了良好的技术选择,黎明等提出的抗生素液灌洗疗法是指清创术后在局部使用高浓度的抗菌药物，用高流速的液体冲走病灶内失活的炎性组织、软组织碎片、积血及残留细菌，此方法具有操作简单、经济适用、疗程短等优点［6］，在治疗慢性骨髓炎的手术中应用逐渐广泛。Patzakis等应用带血管的肌瓣治疗慢性骨髓炎，增加了肌瓣的成活率，效果显著[7]。组织工程技术的发展为慢性骨髓炎的临床治疗提供了新的思路，虽然有部分动物研究证明组织工程技术在修复骨缺损方面有着良好的效果[8]，但是组织工程骨的研究依然停留在试验阶段，临床应用仍然有待商榷[9]，而随着中医药的临床应用的发展，在慢性骨髓炎的治疗过程中中医药的应用逐渐增加，临床优势逐渐明显。中药内服能够调整全身脏腑器官的功能，增强机体免疫力，减少慢性骨髓炎的发病概率，缩短病程，在治疗后期，去腐生肌之外用药更是具有西药不可比拟之疗效以及经济优势。

本病例中患者年老体弱，平素正气不足，难以抗邪，加以外伤后机体被创，正气受损，难以恢复，所以导致慢性骨髓炎的发病，兼以多次手术，正气损伤更甚。患者反复治疗，均未取得满意效果，不彻底的清创以及抗生素的不合理应用或是主要原因，本次治疗采取彻底清创，肌瓣填塞骨与软组织缺损，配合抗生素使用相结合的手段，术中彻底清除坏死的软组织，死骨，机化的瘢痕组织，反复用双氧水，稀碘伏、生理盐水冲洗病灶，改善了伤口的内环境，对于清创后留下的骨与软组织缺损，采用游离肌瓣填塞的方法修补，不仅改善了伤口局部的血液，而且有效的防止了死腔的形成，防止了病情的再次发作。后期外用生肌膏，祛腐生肌，大大的缩短了伤口愈合的时间，中西医治疗手段密切配合，取得了良好的预期治疗效果。

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