名老中医辨治特发性血小板减少性紫癜经验概况

张丽娜 顾恪波

(中国中医科学院广安门医院血液科，北京 100053)

名老中医辨治特发性血小板减少性紫癜经验概况

张丽娜 顾恪波△

(中国中医科学院广安门医院血液科，北京 100053)

特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体阳性为特征，现代医学主要采用激素、丙种球蛋白、免疫抑制剂等治疗，副作用较大，性价比不高。近年来，中医药在治疗特发性血小板减少性紫癜方面取得较大进展，尤其是一些名老中医的经验值得总结、借鉴和传承。本文就近年部分名中医辨治特发性血小板减少性紫癜经验进行小结。

慢性病；紫癜,血小板减少性,特发性；中医药疗法；综述

特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一种自身免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体阳性为特征，女性患者还常有月经增多等现象。现代医学主要采用肾上腺糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白、免疫抑制剂，以及脾切除、美罗华等治疗，副作用相对较大，性价比不高，难以长期维持，至今在ITP的治疗上未发生根本性改变。近年来，中医药在治疗ITP方面取得较大进展，尤其是一些名老中医的经验值得总结、借鉴和传承。兹对近年部分名中医辨治ITP经验进行小结，以期对后学者有所启迪。

1 病因病机

1.1 国医大师经验[1]周仲瑛认为，ITP无论是脾肾气虚、统摄无权，或肝肾亏虚、阴血不足，均有瘀热内蕴、血溢脉外之标证，强调了“血热出血”在病机中有一定的重要性。以李振华、郭子光等为代表，主要强调内因之“脏腑亏虚”，如李振华认为ITP病机以脾气虚弱，运化无力，气不摄血为主；郭子光认为ITP主因是肝气虚损，疏泄不及，加之脾失统血，久病及肾。张琪、颜德馨等强调ITP“有虚有实”，主张分期辨治，如张琪认为ITP初期多属热毒蕴结，中、后期则损脾及肾、统摄无权，或相火妄动、热迫血行，属本虚标实之候；颜德馨认为ITP急性型多因营血热毒，或胃热灼络，慢性型则多因脾虚不摄，或肾虚火旺。针对使用糖皮质激素者的特点，任继学认为其作用相当于“壮火”，日久伤阴，必致真精耗散，阴虚火旺，且“壮火食气”，久病阴损及阳，可使阴阳并虚。

1.2 血液病专家经验 以邓成珊、孙伟正、裴正学等为代表的老一辈血液病学专家主张ITP为“本虚标实”，如邓成珊认为本虚主要表现在气血两虚、脾肾阳虚和肝肾阴虚，标实则包括热和瘀[2]；孙伟正认为ITP主要源自于内伤，但是常由外邪所引动，故在扶正治疗时，要注意兼顾祛邪外出，邪去正自安[3]；裴正学认为ITP病机主要为脾肾两虚、气血不足，兼有外邪入侵、血热妄行，病久则生瘀，而接受激素治疗者易致气阴两虚，应随证调理[4]。

另一部分专家强调分期辨治，认为急性期多因热毒迫血，慢性期多属虚不摄血，或虚火内扰所致。如杨文华认为，外因主要为风热邪毒侵袭营血，内因则归之于脾胃虚弱、气不摄血，或肝肾阴虚、虚火灼络，或瘀血阻滞、血不循经[5]。周郁鸿认为，急性发作多以火热为主，且多兼气郁、气逆，慢性迁延者则多以气不摄血为主，久必夹瘀，激素依赖者多因气阴亏虚，且以阴虚为主，往往兼有肝郁[6-8]。陈信义认为急性期以“火、风”为主，慢性期以“虚、瘀”为主，实火常兼风邪，病久夹瘀是难治的主因[9]。周永明认为，ITP慢性期久病由脾及肾，或致肾阴亏耗，或致命门火衰，渐见脾肾气血阴阳俱虚，加之正虚邪干，多属虚实夹杂之证，久则瘀热互结[10-11]。黄世林认为ITP慢性期主因脾胃虚弱，生化乏源，次则统摄无权而出血，亦易致外邪入侵，此外脾虚生湿、兼夹瘀热或风邪外袭、肝郁化火、阴虚内热等证时，则病情缠绵难愈[12]。刘锋将ITP病机归纳为热毒熏蒸和气不摄血两大类，热毒熏蒸多因外感而起，气不摄血多因肺脾肾虚所致[13]。许亚梅认为ITP急性发作多因外感热毒，邪入营血所致[14]；内伤多因湿热内生，热重于湿，或肝气不舒，五志化火所致。柯微君认为ITP主要特点是本虚标实，虚为气、阴、血，实为气、火、瘀，病程中虽有侧重，但不能截然分开，尤其是血热、瘀血始终贯穿ITP[15]。史哲新认为ITP病机不外虚、热、瘀，对应用激素者，认为其属助阳之品，大剂应用后机体易出现阴虚火旺之证，久之气阴两虚，随着激素撤停，外来之阳减弱，终必阴阳两虚[16-18]。陈健一认为ITP多以阴虚为本，阴不制阳，虚火内生而致ITP，兼夹之证主要包括湿浊内生、湿热内蕴及瘀血阻络，往往使病情缠绵难愈[19]。蒙医专家查干[20]认为，ITP多因过食辛辣、锐性、热性食物，或处于与血液本性相似的起居环境，使血热亢盛，机体受三弊之害引起胃火失衡，致食物不能分解成精华，恶血增生与巴达干、赫依相搏，脉窍松懈而致出血。刘宝山认为，ITP急性期多表现为血热妄行，慢性期则表现为脾气虚弱、阴虚火旺和瘀血阻络的证候，且久病入络[21]。张慧也认为痰湿内停、瘀血阻络是ITP病情缠绵不愈之标，气虚、阴虚则是病本[22-23]。

2 治则治法

2.1 国医大师经验[1]周仲瑛认为，可遵从《血证论》“止血、消瘀、宁血、补虚”的学术思想，以凉血化瘀为基本治法，根据临床辨证分别运用“清血分之热、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血”等法；李振华认为，可以健脾益气、补血摄血为基本治法，对于病情较为顽固者，则需守法守方，方能获愈；郭子光认为，针对慢性型ITP，当以养肝健脾、活血化瘀、益肾填精之法较为适宜；张琪认为，初期可以治以清热解毒、凉血止血之法，中后期多用健脾补肾之法，使统摄得司，血自然得止；颜德馨认为，治ITP急性型多以凉血止血为法，慢性型则应以健脾摄血或滋阴降火为法；任继学认为，当以填精调血为基本治法，填精补髓、扶助命门正气以祛邪，养血活血使好血归经，调理脾胃，降气泻火，可使血液生化有源。

2.2 血液病专家经验 邓成珊认为，临床上往往补虚、清热、化瘀并行，只是根据侧重不同，时而重补，时而重清，时而重化瘀，另要注意“孤阴不生”的道理，常于“阳中求阴”[2]。孙伟正遇到病久缠绵难愈，又不以皮肤出血为主的患者时，常以“平调肝肾”为法，在国内较早倡用活血化瘀之法，擅长在辨证用药的基础上辨病施药，加入具有升血小板作用的仙鹤草、鸡血藤等品；在临床上亦常辅以金银花、连翘等清热解毒，体现其个人特色及独特的学术思想与临床经验[3]。裴正学认为，临床宜以补气养血、健脾补肾为扶正固本之法，兼予清热解毒、凉血止血、活血化瘀等法，对于接受激素治疗者，应注意随证辅以益气养阴之法[4]。周郁鸿认为，急性期当治宜清热解毒、凉血止血之法，多以犀角地黄汤合导赤散加减；虚火者，则治宜滋阴清热、凉血止血，多用六味地黄汤合大补阴丸加减。慢性期多治以益气滋阴为主，配以凉血止血，方用六味止血汤加减，重用黄芪。无论在急性期，还是慢性期，皆当辅以宁气之法，分别予清气、降气、调气、行气，总使气机平和、血海安宁而不妄行脉外。周郁鸿还认为“宁气贵在治肝”，对激素依赖型亦当以疏肝、清肝等法随证施治，在主方中加入柴胡、陈皮等，可有效减少糖皮质激素的用量，提高患者耐受性[6-8]。陈信义认为急性期治宜清热解毒，凉血止血，配合祛风之药以提高疗效；慢性期多难治，可以健脾补肾、益气活血为法，善用自拟芪龙颗粒[9]。周永明认为，治疗上单用补虚则火热不除，出血不止，瘀血不去，新血难生，仅用泻火或活血之法，则易损伤正气或加重出血。故宜标本兼顾，权衡健脾、补肾、泻火之轻重，分别施治。对难治者，可采用变法，如柔肝法、通腑泄热法、活血止血法等[10-11]。黄世林认为急性期湿热内蕴，应以清热为主，兼健脾化浊，慢性期湿浊内蕴，须以健脾化浊为要，方中必备祛瘀之品，可提高临床疗效[12]。刘锋治疗ITP多以清热解毒、活血凉血、益气摄血为主，辅以补肾活血，同时注重分期论治，急性期以清解凉血为要，慢性期以温阳补虚为主，活血祛瘀法贯穿始终[13]。许亚梅主张急则治其标，临床多以清热解毒、凉血止血为主，兼以解表祛邪，运用清营汤加减。缓则治其本，分3型辨证施治：余毒未尽，血热气虚者，在益气扶正的基础上应用宣透清热法；气虚阴伤，虚火内扰者，治疗应填补肝肾，益气养阴，使气阴调和，阴阳平衡；气不摄血，瘀血阻滞者，益气摄血，活血化瘀[14]。柯微君以重剂清热凉血解毒为核心，无论急、慢性期均以犀角地黄汤为主要框架，大剂使用，次以当归补血汤加二至丸为基本方，急性期时重用二至丸，慢性期时重用当归补血汤。活血化瘀则多用养血活血之品。主张无论急、慢性期，都主张运用补肾填精的血肉有情之品，以促进血小板生成[15]。史哲新认为补虚、清热、祛瘀的治法是治疗ITP的主线，可依据辨证不同，分别采用疏风清热、凉血止血，清热祛瘀止血，清虚热凉血止血，益气补血止血等，结合瘀滞的成因分别选用清肝泻火、滋补肝肾、健脾益气等法，标本同治。对于激素撤减者，主张以活血化瘀为主，佐以滋阴补肾、益气温阳之法[16-18]。陈健一认为ITP临床主要有3型，即阴虚火旺、血热妄行型，气阴两虚、湿热内蕴型，脾肾阳虚型，临床可随证分型辨治，同时认为活血化瘀应贯穿始终[19]。查干治疗ITP时注重以调理胃火、调理三根七素为基础，同时遵循清血热、封脉窍、止血、收敛解毒的治则[20]。刘宝山认为，ITP患者大剂量激素治疗效果不理想，临床以阴虚火旺最为常见，对此或于激素减撤阶段，应以滋阴清热、凉血止血为基本治法，临床常用犀角地黄汤合二至丸加味治之[21]。张慧认为，难治性ITP应虚实兼顾，标本同治。如有痰湿裹挟，应适当佐化湿醒脾之品，以利于疾病早日康复，对痰湿为主的病证，则应注重祛痰化湿健脾[22-23]。杨文华提出以益气健脾止血法为主，采用中西医结合治疗，同时注重生活调护，可获较好临床疗效[24]。

3 小 结

综上所述，从国医大师到血液病学专家的经验基本秉承了ITP“本虚标实”“急则治其标，缓则治其本”的诊疗思路，尤其重视脾、肾两脏在病机中的核心主导地位。其理论基础无非在于：①“脾主后天”，为气血生化之源，而血小板总属营血的一部分，因而从营阴生化的角度，主张健脾以生血，且健脾尚有统血作用，可以防治其溢出脉外；②“肾主骨生髓”，血小板在骨髓生成，而且又“肾主收藏”，具有敛精藏微之作用，因此益肾填精、助精化气以生血，益肾固涩以敛藏血液，是益肾补血、益肾涩血的理论基础。总之，重视脾肾两脏的作用，主要是从化生和固摄(涩)两方面来考虑。

对于ITP急性期，则主要从止血的角度来考虑，主张清热解毒、凉血止血，概因“急则治其标”也。当然，热迫血行是急性期的主要病机方面，而急性期也可能同时存在风、火、痰、湿、瘀、毒等病邪互结的情况，此当属于变证，予随证调理即可。特色之处在于，部分专家强调肝脏调理气机在防治出血中的作用，主张调肝、宁气以藏血、止血；另有部分专家强调风火相煽，或痰湿与瘀毒互结在病情缠绵难愈中的作用，主张祛风泻火，或化散痰湿、湿(痰)火分消的治则治法。

总的来说，各家经验大同而小异，说明对于ITP的因机证治经过一代又一代医家的努力，已经取得较大程度的共识。这里所谓“大同”者，是指各家普遍认识到ITP有虚、有实，本虚标实是其总体特征，出血是ITP的本质，止血、养血是ITP治疗的核心和关键，所有治疗都围绕着如何止血、如何养血而设。所谓“虚”的病机，多责之气不摄血、气不生血和阴虚血热；而“实”，则多责之邪热迫血、瘀血阻络。病机主体可以高度概括为“虚、热、瘀”，虚，是指气虚、阴虚、血虚也；热，是指实热、虚热也；瘀，是指瘀血贯穿病机始终。至于各家的“小异”，无非以何病机为侧重，或病机中易兼夹何种病邪为特点。比如有人强调调肝、宁气，有人重视凉血，还有人提到健脾祛湿等法，就体现了其个人特色和别具一格的学术观点。

当然，除了成人，小儿亦易罹患此病，儿科专家普遍考虑到小儿“心肝有余，肺脾肾不足”的特点，指出除了成人的上述病机特点之外，肺气亏虚、肺失宣肃、卫外不固，导致小儿易外感风热时邪或其他异气而起病，强调了调肺、护肺的重要性[25-29]。

总之，通过学习和总结前辈经验，我们认为有利于后学者较快理解ITP病因、病机特点，找出疑点和难点，加以斟酌揣摩，结合个人实践提炼升华，有助于提高个人临床水平和临床疗效，亦有利于学术传播和推广应用，提高社会效益。

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(本文编辑:董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.035

张丽娜(1961—)，女，副主任医师，学士。从事中医治疗血液病临床工作。

R-05；R554.605

A

1002-2619(2017)06-0950-04

2017-01-30)

△ 通讯作者：中国中医科学院广安门医院血液科，北京 100053