裴 可 杨鲁莹 赵玉峰 李慧杰
(山东中医药大学2010级本硕连读生,山东 济南 250014)
齐元富教授辨证论治食管癌经验
裴 可 杨鲁莹 赵玉峰1李慧杰1
(山东中医药大学2010级本硕连读生,山东 济南 250014)
食管癌病位在食管,属胃所主,与肝、脾、肾三脏功能密切相关。齐元富教授临床上注重辨证论治,痰湿郁阻证,治以开郁化痰,润燥降气;脾肾阳虚证,治以温肾助阳,健脾益气;气滞血瘀证,治以行气止痛,破血行瘀;津亏热结证,治以滋阴养血,润燥生津。本文结合齐教授临诊验案,介绍齐教授治疗食管癌的中医辨证治疗及方药运用经验。
食管癌;辨证论治;名医经验;齐元富
食管癌是癌症死亡最常见的病种之一,2010年全世界食管癌死亡39.52万余人,中国占全球的44.53%[1-2]。近年来经过不断的防治努力,我国食管癌的发病率和死亡率已有所下降,但仍处于相当高的水平[3],是食管癌死亡率最高的国家。古籍中虽未见食管癌病名,但与噎膈、膈噎、膈气、噎塞等病证相关[4]。早在《素问·至真要大论》中已有“饮食不下,鬲咽不通,食则呕”类似食管癌症状的记载。
齐元富教授,主任医师,博士研究生导师,现任山东中医药大学附属医院肿瘤内科主任、内科主任,兼任中华中医药学会肿瘤分会常务委员、中国抗癌协会肿瘤传统医学专业委员会委员、世界中医药学会联合会肿瘤康复专业委员会委员,从事中西医结合防治恶性肿瘤工作30余载,积累了丰富的临床经验,我们有幸跟师门诊,现将齐教授治疗食管癌的经验总结如下。
1.1 痰湿郁阻证 宋代陈无择《三因极一病证方论》曰:“喜怒不常,忧思过度,恐虑无时,郁而生涎,涎与气搏,升而不降,逆害饮食,与五膈同,但此在咽嗌,故名五噎。”齐教授认为情志所伤,暴怒伤肝,肝气郁滞,升降失司,津停生痰,最终致痰气相搏,结于食管,妨碍饮食。《医宗必读》记载:“大抵气血亏损,复因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也。”李用粹《证治汇补》云“胃脘之血,为痰浊所滞,日积月累,渐成噎膈反胃”,指出痰湿是造成噎膈的重要原因。《明医指掌》曰:“膈病多起于忧郁,忧郁则气结于胸膈而生疾,久则痰结成块,胶于上焦,道路狭窄,不能宽畅,饮则可入,食则难入,而病己成矣。”痰浊成积于食管,导致食管狭窄,与气机相互搏结而成噎膈。周仲瑛教授认为,从解剖部位来看,食管位处上焦,“上焦如雾”,食管主运输食物,位置偏上,痰随气逆,易胶结在此,因此在食管癌中,痰气瘀阻证较多见[5]。吴良村教授认为,在全身正气虚弱的情况下,复因情志不遂,肝郁气滞,久之脾胃受损,影响运化功能,津液失于正常输布,内聚成痰,发为噎膈[6]。郑伟达教授将食管癌分为气痰互阻、脾虚痰滞、气血不足三型,其中2种分型都以痰为主,治以化健脾理气化痰,临床随证加减[7]。
齐教授认为气机升降失司,津液不能下行,凝聚成痰,形成噎膈。症见吞咽梗噎,口吐清涎,两胁胀痛,情绪不稳,苔薄腻,脉弦滑。治以开郁化痰,润燥降气,齐教授临床常用陈皮、清半夏,陈皮芳香行气,理气健脾,半夏燥湿化痰,降逆止呕,消痞散结,两者相合而用,起到调畅气机,气顺则痰消的作用。此外,制南星燥湿化痰,散结消肿,临床上也常用于食管癌的治疗。青礞石、槟榔、厚朴下气除满,佛手疏肝健脾、理气化痰,共奏降气化痰除湿之功;呃气者常用紫苏梗、炒莱菔子降气止呃;胁痛者用柴胡疏肝解郁;痰多者用清半夏、胆南星燥湿化痰;呕吐涎沫者用旋覆花、赭石降逆止呕;胸闷者用薤白、全瓜蒌通阳散结。
1.2 脾肾阳虚证 明·张景岳指出“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病”“少年少见此证,而为中衰耗伤者多有之”,指明食管癌的高发人群为中老年患者,如《素问·上古天真论》云:“五八,肾气衰,发堕齿槁。六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白。七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极。八八,则齿发去。”齐教授认为年老肾阳虚损,不能温运脾土,一方面脾阳失运,水湿内停,日久聚之生痰,聚于食管;另一方面脾失健运,水谷不能化生血液,精血渐枯,或阴伤胃之津液枯涸,虚火上炎,食管失养,干涩枯槁。脾、肾之经络均与食管相连,脾肾功能失常均可间接影响到食管。《活法机要》云:“壮人无积,虚人则有之,脾胃虚弱,气血两衰,四时有感,皆能成积。”年老体弱,正气亏虚,无力抵抗邪气,是癌症发病的重要因素。再者,食管属胃所主,发病影响脾胃功能,加之手术、化疗等治疗手段伤元气、损脾胃,因此脾虚的表现更为突出。发病日久,癌毒深重,阳气损伤,而肾阳为一身阳气之根本,导致肾阳损伤进一步加重。王晞星教授认为脾虚是食管癌发病的前提,食管癌病程中始终存在脾胃虚弱[8]。卞嵩京教授提出,噎膈初起脾胃虚寒,中阳不运,饮食精微不能输布而聚集成痰,遂早、中期患者多为阳虚寒证;日积月累,病情由气入血,痰湿瘀血凝滞搏结而为有形之噎膈;久病饮食不入,格拒不下,水谷之海乏源,胃体失养,终成气血两竭之势[9]。
齐教授认为祛邪必先扶正,脾肾阳虚者多见吞咽困难,腰膝痠软,畏寒肢冷,语声低微,少气懒言,形体消瘦,舌淡苔白,脉沉迟无力。治以温肾助阳,健脾益气,齐教授临床上常用薏苡仁、白扁豆、白术健脾补脾,附子、肉桂、肉苁蓉、鹿角胶温补肾阳;乏力者用黄芪、太子参、党参健脾益气;纳差者用炒神曲、炒麦芽、炒谷芽健脾消食;尿频者用金樱子温肾固精缩尿;腹泻者用山药、白扁豆、补骨脂温脾止泻,石榴皮涩肠止泻。
1.3 气滞血瘀证 《景岳全书·噎膈》曰:“噎膈一证,必以忧愁思虑,积劳积郁……盖忧思过则气结,气结则施化不行……气不行则噎膈病于上。”齐教授认为,肝失疏泄,气机郁结,导致气滞血瘀或气郁化火,以致气痰瘀相互搏结,阻隔于食管,使食管狭窄,津液耗伤,胃气不通,形成噎膈。隋·巢元方在《诸病源候论·诸肿论》中记述:“肿之生也,皆由风邪寒热毒气客于经脉,使血涩不通,瘀结而成肿也。”气滞则津停,血瘀则积成。五淫六邪等造成气血生化运行障碍,气郁则血瘀,瘀血阻滞食管,而致津液停聚,痰湿乃成,疾病遂发。《医学统旨》指出“酒面炙煿,粘滑难化之物,滞于中宫,损伤脾胃,渐成痞满吞酸,甚则为噎膈翻胃”,指出煎烤、质黏等难以消化的食物,会妨碍脾胃运化功能。《灵枢·师传》云:“食饮者,热无灼灼,寒无沧沧。寒温中适,故气将持。乃不致邪僻也。”饮食偏嗜可引起病变,所以饮食不节,恣食辛辣酸烫,都会损伤食管脉络而成血瘀,共成饮食吞咽困难之症。张代钊教授认为,噎膈的病因很多,但主要与饮食过热、情志失调有关,认为二者互为因果,相互作用,共同引起气、痰、瘀交阻于食管,导致食管梗阻、狭窄,发为噎膈[10]。谢亮辰老中医认为忧思恼怒致肝脾损伤,加之热毒内侵,里外合邪,导致气机逆乱,脉络瘀阻,日久形成噎膈[11]。
齐教授认为气滞血瘀患者多见饮食难下、食入即吐、胸膈疼痛、肌肤甲错,舌质青紫有瘀点、脉细涩。治疗上重在行气止痛,破血行瘀,齐教授临床常用郁金活血止痛,行气解郁,莪术破血行气,消积止痛;针对血虚而瘀的食管癌,还可应用当归、鸡血藤活血化瘀,生血养血;舌质青紫者运用青皮、枳壳、槟榔破积行气;食管溃疡用煅瓦楞子收湿敛疮;胸骨后疼痛用瓜蒌、延胡索理气活血止痛。
1.4 津亏热结证 张从正《儒门事亲》曰:“三阳者,谓大肠、小肠、膀胱也。结谓热结也。”《素问·阴阳别论》曰:“三阳结谓之隔。”清·吴谦《医宗金鉴》记载:“三阳热结,伤津液干枯,贲幽不通,贲门不纳为噎膈,贲门干枯则纳入水谷之道路狭溢,饮食不能下为噎塞也。”清·尤怡《金匮翼·膈噎反胃统论》指出:“夫膈噎,胃病也。始先未必燥结,久之乃有大便秘少,若羊矢之证。此因胃中津气上逆,不得下行而然,乃胃病及肠,非肠病及胃也。”齐教授认为,食管干涩贯穿食管癌的整个病程,但此病不仅病在食管,影响脾胃,随病情发展,也可影响肠道功能。《景岳全书·噎膈》记载“酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸……则燥结病于下”。指出酒色过度会耗伤阴血,血失濡润则燥邪内生,阻于食管而发为噎膈。《古今医彻》云“忧愁思虑,伤于心脾,血液不生,日渐煎熬,肝火弥炽,肾水益枯,五脏之阴既竭,六腑之阳安得独足,于是槁在上而为噎,槁在下而为膈。”综上所述,噎膈的发生与酒色过度、忧思暴怒、阴血枯涸等有关。沈舒文教授认为,噎膈日久不愈,邪毒瘀久化热,耗伤人体阴血与津血,或因放化疗,劫夺阴津,导致食管癌患者,尤其是晚期患者,癌瘤大量耗散精血,则阴更伤[12]。《中西医临床肿瘤学》将食管癌分为4种证型,其中论述了热毒伤阴型,治以清热解毒、养阴润燥,选方麦门冬汤化裁[13]。刘沈林教授同样认为食管癌的治疗应以甘凉濡润法滋养胃阴为主[14]。
齐教授认为食管癌患者多见津亏热结,临床症见:吞咽困难、口干咽燥、午后低热、形体消瘦、大便干结,舌质光红少津、脉细弦数。治以滋阴养血,润燥生津,齐教授擅用麦冬、沙参、石斛、芦根、生地黄、天花粉,既可滋阴养血润燥,又可防化痰药之燥烈而伤津耗液;咽喉肿痛者用半枝莲、山豆根化瘀散结消肿;干咳者用白前、前胡降气化痰,配紫菀、款冬花润肺止咳;便干者用火麻仁润肠通便;眠差者用益智仁、百合、远志、炒酸枣仁养心安神;双足麻木用桂枝、白芍、细辛、鸡血藤、桑枝解肌通络。
张某,男,62岁。2014-12-29初诊。患者于2014-08因“吞咽困难”就诊于山东省某医院,行胃镜示:食管距门齿约31~37 cm见环周约1/2~4/5溃疡性病变,底结节不平,边缘堤状。活检病理示:(食管)鳞状细胞癌。遂于2014-08-20行食管癌切除术,术后病理示:食管溃疡型中-高分化鳞状细胞癌,侵犯纤维膜,上下切线未见癌。区域淋巴结状态:食管贲门周(6/8)查见癌,其余淋巴结未见癌。术后行化疗:多西他赛注射液+顺铂注射液,化疗反应可耐受。后行放疗33次。患者现右眼视物模糊,口苦,纳差,厌油腻,进食以半流质为主,咳嗽,痰少,盗汗,眠可,二便调,全身乏力,体质量近期减轻5 kg,舌质红,苔厚腻。中医诊断:积证。证属痰湿郁阻证。治则:开郁化痰、润燥降气。药用:陈皮15 g,清半夏15 g,厚朴15 g,炒莱菔子30 g,重楼15 g,郁金15 g,莪术15 g,青礞石30 g,白术15 g,枳壳15 g,炒神曲30 g,炒麦芽30 g,全瓜蒌24 g,紫苏梗15 g。水煎取汁200 mL,分早晚2次温服。患者服药14剂后复诊,家属代述患者进食困难,胸痛,口干,眠可,二便调,乏力,体质量近期平稳。上方去全瓜蒌,加鱼腥草30 g、延胡索30 g、徐长卿24 g。随访4个月余,随证加减用药,共服药80余剂,患者纳差、咳嗽、痰少、盗汗症状减轻,眠可,二便调,体力改善,体质量近3个月来较平稳。
按:痰湿之邪郁于中焦,故患者可见纳差,厌油腻;湿困脾胃,气机升降失职,故咳嗽,痰少,舌苔多厚腻;湿郁化火,蒸熬水湿,故口干,口苦。因此辨证应为痰湿郁阻之型。药用半夏厚朴汤为底,加陈皮、白术以行气散结,健脾化痰;炒神曲、炒麦芽,一升一降,调节脾胃气机;全瓜蒌清热涤痰,宽胸散结的同时,又可润肠通便,调节便干之证;郁金助行气解郁之效;另有莪术破气中之血,是治疗消化道肿瘤之良药。以上诸药,合而用之,共奏行气解郁,健脾化痰之功。复诊,患者二便调,故去全瓜蒌;加鱼腥草消痈排脓,现代研究表明,鱼腥草黄酮提取物对癌细胞有抗增殖和诱导细胞凋亡作用,并且可能导致细胞侵袭及转移性减低[15];延胡索既可散瘀结,又善行气以止痛;徐长卿主镇痛。
食管癌的治疗注重整体与病变局部相结合,早期患者以痰湿郁阻证、气滞血瘀证多见,疾病进展则多见脾肾阳虚证、津亏热结证。随着病情进展,正气损耗,加之手术、放化疗等治疗手段折损气血,正气及阴液亏损的程度日渐增加。辨证寒热虚实,气血阴阳,“有是证用是方”,但由于本病病因病机复杂,在诊治过程中应四诊合参,灵活运用,不可拘泥以上4种证型。针对兼加症状,可以根据上文证型中的加减运用,合理用药。
病期早的食管癌患者预后较好,应重视早发现、早诊断、早治疗。但由于大多数病例就诊时已处于中晚期,大大降低了治疗效果,根治性放疗后5年生存率在10%左右[16],给患者带来巨大的生理和心理负担。临床上,齐教授不仅重视脏腑辨证论治,还衷中参西,如临床常用蛇莓、白英,二者均有清热解毒消肿的功效,而现代药理研究表明,白英、蛇莓能通过抑制癌细胞增殖、调节机体免疫功能,达到抗肿瘤的效果[17]。齐教授同样重视标本兼治,临床常用清热解毒的药物,如白花蛇舌草、蛇莓、白英、徐长卿、蚤休、仙鹤草等,同时给予扶助正气的药物,如人参、白术、薏苡仁、补骨脂、黄芪等,祛邪不忘扶正,扶正不忘祛邪。食管癌患者吞咽困难,齐教授嘱患者煎药时浓煎少喝,多次服药,平日戒烟酒,注意高蛋白饮食,避免进辛辣、烫食以及发霉食物,适当锻炼身体,增强抵抗力。
(指导老师:齐元富)
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(本文编辑:李珊珊)
10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.004
R735.105.31
A
1002-2619(2017)06-0815-04
裴可(1992—),女,硕士研究生在读,学士。研究方向:临床肿瘤内科学。
2016-11-24)
1 山东中医药大学附属医院肿瘤内科,山东 济南 250011