1例腹腔镜下左肾切除术后并发结肠穿孔患者的护理

王 盼

·个案报道·

1例腹腔镜下左肾切除术后并发结肠穿孔患者的护理

王 盼

腹腔镜技术因其具有微创、安全、有效的特点，被广大患者所接受。目前，多数肾脏切除手术可通过腹腔镜途径完成[1]。但腹腔镜手术可并发肠梗阻、肠穿孔、出血、急性肾衰竭、肺栓塞、心肌梗死、下肢深静脉血栓形成、尿潴留、切口疝、气胸和败血症等并发症[2]。我院收治了1例患者因腹腔镜下左肾切除术后并发结肠穿孔，二次手术行降结肠造口，肠造口会给患者带来较多心理、生理及生活上的问题，这无疑加大了护理工作难度。经过全科医务人员的努力，患者切口愈合，造口恢复良好出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，67岁，主因“发现左输尿管结石2年”于2016年5月27日入院。患者2年前因左输尿管结石在当地医院2次行“左侧输尿管镜下钬激光碎石术+左侧双J管置入术”，术后拔除双J管后复查CT提示左肾重度积水，为求进一步治疗入我院泌尿外科。初步诊断：左肾重度积水。2016年6月1日全麻下行左输尿管镜检术+左输尿管逆行插管造影，术中见左输尿管上段距左侧输尿管口约15 cm处一盲端，未见正常孔道，导丝无法通过，进输尿管导管后注射造影剂，其上段未见显影。遂进一步完善相关检查，肾动态显像示：右肾功能轻度减低；左肾基本无功能；尿素氮6.20 mmol/L、肌酐98 μmol/L。鉴于患者ECT提示左肾无功能，左输尿管闭锁，且总肾功能良好，予2016年6月6日全麻行腹腔镜下左肾切除+肾周粘连松解术。术后第1天17:50开始出现下腹部胀痛不适，并伴大汗，无寒热，无腰痛，无血尿，引流管白天共引流约80 ml淡血性液体。予胃复安及间苯三酚对症处理，并继续补液、抗感染、养胃等治疗，患者腹痛症状好转。术后第2天约0:10出现血压降低，约95/60 mmHg，心率130～150次/min，窦性，血氧饱和度99%。予急查血，结果提示：白细胞计数3.0×109/L偏低、血红蛋白130 g/L偏低、中性粒细胞百分比87.5%、肌酐108μmol/L。考虑患者持续大汗致血容量不足可能，予开通静脉通路，复方氯化钠及白蛋白、羟乙基淀粉氯化钠注射液等静滴补液治疗，血压有所回升，口服倍他乐克片后心率约100次/min。此后血压仍处于较低水平，ICU会诊考虑出血性或感染性休克可能，予转综合ICU进一步抗休克治疗。6月8日14:08行CT(腹部)检查提示左肾切除术后，降结肠穿孔继发弥漫性腹膜炎，左侧腹壁皮下气肿。腹、盆腔少量积血，急诊行全麻下剖腹探查+降结肠部分切除+降结肠造口，术后继续于ICU治疗，病情平稳后于2016年6月13日转回泌尿外科，予抗炎补液、对症、支持治疗。6月17日拔除尿管及盆腔引流管，余两根腹腔引流管， 6月18日出现切口渗液，考虑脂肪液化，待分泌物培养结果。于6月20日请切口专科护士会诊，敞开切口，予以切口换药，抗感染、对症支持治疗。6月21日切口换药后拔除其中1根腹腔引流管及CVC管。继续行引流液细菌培养。6月28日患者24 h腹腔引流管共引出50 ml脓黄色液体。辅助检查：培养结果为“表皮葡萄球菌”。患者7月6日B超引导下行腹膜后脓腔穿刺引流留置腹膜后引流管， 7月11日予拔除腹腔引流管， 7月15日腹膜后引流管拔管，7月18日患者病情平稳出院。

2 护 理

2.1 结肠穿孔护理 泌尿外科老年患者腹腔镜术后并发症主要有切口感染、尿路感染、腹腔感染、术后出血、尿潴留、吻合口漏、胸膜损伤、腹膜损伤、结肠损伤、腹膜后血肿、腹主动脉损伤和高碳酸症等，发生率为24.0%[4]。该患者全腹部CT扫描最终确诊降结肠穿孔，并在急诊全麻下行剖腹探查+降结肠部分切除+降结肠造口术。结肠穿孔少见于临床，一旦发生穿孔，将导致大量致病菌从结肠内进入腹腔，造成腹腔污染，还会使肠腔内肠液大量积聚，造成水电解质紊乱，全腹腔及盆腔对细菌毒素的吸收可导致弥漫性炎症、感染性休克，诊断或治疗不及时会引起多种并发症而死亡[5]。该例患者二次手术后距离切口左侧约5 cm处可见造口，每班护士应床边交接，倾听患者主诉，尤其关注患者有无出现腹膜刺激征。术后每1～2 h观察患者降结肠造口肠黏膜的血运情况，正常黏膜色泽红润，若造口肠黏膜出现颜色苍白、发紫、水肿、出血、充血等情况，应及时请造口专科护士会诊，协助处理。一般术后24～72 h内由造口排出稀便，说明肠蠕动良好。造口使用底盘柔软的两件式造口袋，按瘘口大小，将底盘裁剪出合适孔径。为保护周围皮肤，孔径边缘大于造口直径0.5～1 cm。先用灭菌注射用水清洁瘘口周围皮肤，将护肤粉均匀喷洒于瘘口周围，再喷上一层皮肤保护膜，再用防漏膏填充在底盘孔径处，最后除去底板外的粘纸贴于瘘口位置， 轻压胶片环及其周围， 使其紧贴皮肤，最后将造口袋装在底盘上，用夹子封闭造口袋尾端。

2.2 警惕感染性休克 一般感染性休克患者在感染基础上出现T>39°C或不升、畏寒、寒战、皮肤湿冷，嗜睡、躁动、脉搏细速、脉压减小。应立即予患者平卧位或低半卧位，吸氧，心电监护，建立2条以上静脉通路，并做好患者的心理护理。遵医嘱予以补液、抗炎治疗。必要时遵医嘱使用激素、血管活性药、强心药，维持水、电解质及酸碱平衡，积极治疗原发病。密切监测患者的意识、体温、呼吸、脉搏、血压，24 h及每小时尿量，以及中心静脉压CVP、血气分析。

2.3 有效监测患者肾功能 术后需监测24 h尿量，观察血尿情况，遵医嘱动态监测肾功能，以了解患者肾功能恢复情况。该患者术前肌酐98 μmol/L，左肾切除术后感染性休克期，患者肌酐上升至137 μmol/L，二次降结肠造口术后仍留置导尿，并延长导尿管留置时间。医嘱用药时尽量避免肾毒性药物。导尿管留置期间记录尿量，观察尿色、性状，保持尿管通畅，做好会阴部消毒护理。患者规律进餐期，指导患者每日饮水量1500～2000 ml。患者6月17日拔除导尿管，无重插，出院前肌酐恢复至86 μmol/L。

2.4 切口护理 该患者腹部切口长19 cm，3处未愈，大小分别为约0.4 cm×0.4 cm×0.6 cm，0.4 cm×0.4 cm×1 cm，基底查看困难，渗液中等量，创周无发红；下部切口大小约4.2 cm×2.3 cm，基底肠50%红色组织，50%粉色上皮，肉芽水肿，可见淡血性渗液，异味不明显，创周红肿不明显，创周上皮内卷。予消毒、清洗，切口内予凡士林油纱(3条)填塞引流，纱布覆盖；切口周边透明贴防护，底盘拉拢切口；切口上端处纱布覆盖，腹带包扎。嘱患者保持大便通畅， 避免剧烈咳嗽、运动等增高腹内压的因素。

2.5 心理支持 患者病情重、病程长，且临时性排便改道，对患者身心影响较大。与患者交流时，患者表达了对病情的焦虑、造口所造成的外观改变及换造口袋引起生活不便。对此，我们及时给予患者及家属积极的心理疏导，解释结肠造口只是治疗的一部分，恢复后大概3个月后会进行造口回纳，不会对患者造成长远的影响，消除患者顾虑，使其顺利完成治疗。

3 讨 论

结肠穿孔少见于临床，一旦发生穿孔将导致大量的致病菌从结肠内进入腹腔，造成腹腔污染，还会使肠腔内肠液大量积聚，造成水电解质紊乱，全腹腔及盆腔对细菌毒素的吸收可导致弥漫性炎症、感染性休克，诊断或治疗不及时会引起多种并发症，重则死亡[5]。一般感染性休克患者感染出现体温在39°C以上或不升，畏寒，寒战，皮肤湿冷，嗜睡，躁动，脉搏细速，脉压减小。但实际上，白细胞在血管中分为循环池和边缘池，平时测得的白细胞是指循环池中的白细胞，白细胞数急剧减少正是由于白细胞大量黏附在血管内皮上所致；同时，白细胞释放炎症因子，造成毛细血管的严重损伤和渗漏，血容量减少，血压和心输出量降低，进一步促进休克发生[6]。因此白细胞计数低的感染性休克患者病情更加严重。本例患者症状体征不典型，患者体温波动在37.2～37.4°C，白细胞计数3.0×109/L反而偏低，掩盖病情未引起重视，导致感染性休克时还未查明是肠穿孔引起。因此腹腔镜下肾切除术后应重视患者主诉和腹部体征，尤其是有无出现腹膜刺激征，以便尽早发现患者是否出现肠梗阻、肠穿孔，并早期通过各项辅助检查查明病因，警惕并发感染性休克加重病情，更好地为患者提供优质护理。

[1]刘 辉,钱进科,唐维骏.腹膜后腹腔镜下根治性肾切除术13例报告[J].世界最新医学信息文摘，2012,12(9):100．

[2]蔡雪萍.腹腔镜肾切除手术并发症及其护理[J].中国基层医药,2013,20(2):291-292.

[3]孙 轶,杨红杰,卢永刚,等.结肠襻式和回肠襻式造口并发症发生风险的Meta分析[J].中华消化外科杂志，2011,10(6):403-443．

[4]贾德平,张富勋,于建宏.泌尿外科老年患者腹腔镜术后常见并发症及危险因素分析[J].国外医学医学地理分册,2016,37(2):129.

[5]余建中.急性结肠穿孔的救治[J].四川医学,2012,33(5):865.

[6]曹步清,刘铁牛.感染性休克合并急性白细胞减少1例[J].国际检验医学杂志,2013,34(2):251.

(本文编辑 肖向莉)

310051 杭州市 浙江大学医学院附属第二医院滨江医院泌尿外科

王盼:女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.02.067

2016-09-21)