李永成教授治疗腹泻型肠易激综合征的学术思想及经验总结

王振雪 陈 婕

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300073)

李永成教授治疗腹泻型肠易激综合征的学术思想及经验总结

王振雪 陈 婕△

(天津中医药大学2015级硕士研究生，天津 300073)

通过李永成教授治疗腹泻型肠易激综合征的临床案例，总结其治疗腹泻型肠易激综合征的学术思想。李教授认为腹泻型肠易激综合征主要发病机制在于肝脾不能正常发挥其功能，饥饱不适、情志不畅、外邪所伤、操劳过度等致病因素导致肝失疏泄，脾失运化，肝气不疏，从而使患者出现抑郁恼怒等情绪障碍，而脾失运化，则致其清浊不分，停滞中焦，精微随糟粕并行肠间，发为泄泻、腹痛。

肠易激综合征；中药疗法；名医经验；李永成

李永成(1944—)，男，天津中医药大学教授，主任医师，天津市名老中医，第三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近50余载，学验俱丰。其治病遵东垣脾胃之法，崇仲景经方之论，擅长以脾胃调五脏治疗疾病。我们有幸侍诊于侧，李教授认为治病之本，本于脾胃；用药之精，精在配伍。李教授擅长治疗各种内科疾病，然无一不是调脾胃，运后天，从而使得气机条畅，五脏得养，血通脉和，阴平阳秘。现将其治疗腹泻型肠易激综合征(diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D)经验介绍如下。

IBS是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病。临床根据其排便特点和粪便的性状可分为腹泻型、便秘型、混合型，其中最常见的是腹泻型。西方国家便秘型多见，我国则以腹泻型为主。IBS患者的全球发病率正在逐年增加，其中欧美国家成人患病率达10%～20%，我国为10%左右[1]。并且由于长期腹泻，可引起相关疾病的发生，如结肠憩室、肛周疾病、肠息肉等，严重危害人类身体健康，并且已成为影响人们生活质量的重要因素之一[2]。IBS属中医学“濡泻”“洞泻”“飧泄”等范畴[3]。

1 IBS-D与肝脾的关系

1.1 大怒伤肝，肝木横逆，可犯脾侮土 李教授认为气机之调畅与肝的疏泄功能密切相关。肝脏五气为风，既可疏泄气机，亦能内藏精血，条达舒畅为其本性。因此，肝脏具有疏泄全身气机之功能。肝、脾两脏生理上互根互用，然其在致病机制方面，肝、脾由于脏腑功能失调，太过或者不及，无论是横逆犯脾还是土壅木郁均可导致胃肠疾病的发生发展。肝脏五行属木，其本性在于疏泄气机，水谷精气之所以能在胃中消化，依赖于肝脏气机的疏泄，然肝脏失于疏泄，清阳不升，则水谷运化难以为继，饮食水谷无以运化，以致停滞中焦，从而使得胃脘胀满不适，胸胁疼痛不舒。

1.2 脾失运化，湿气内生 李教授将春夏的升浮长养喻之精气的升降浮沉，秋冬之性为沉降收藏，亦可比作糟粕的下行，其运行规律与阴阳运动不谋而合。并且只有脾胃发挥其正常的升清功能，机体所需的营养物质以及能量才能源源不断地产生，故说“胃气平和，荣气上升，始生温热，温热者春夏也”，机体升降浮沉运动的运行正是在此基础上产生，升降运动失职，脾失其运化，湿气随之产生。脾气主升，升则将精微物质上输于心肺，人体吸入的自然之气和饮食水谷之气所化生的清阳出于头面官窍，产生声音和嗅、视、听等功能。胃气主降，降则归于下焦，产生的浊阴变为粪、尿由前后二阴排出体外。而清阳之气发散于肌肤、脏腑间隙以温养之，浊阴之气趋向于五脏贮藏而濡养之。若脾胃功能失职，则会导致脾虚，清气不升，浊气不降，则会出现“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”，从而使便溏、泄泻得以产生。脾为阴土，喜燥恶湿，其气以升为健，饮食不节，操劳过度最易导致脾脏受损，脾伤则运化失调，水湿内生。泄泻的发生发展是由于脾脏气机升降失调，从而不能发挥其正常的运化输布功能；脾阳受损，也会使寒邪易于侵袭，由于寒邪之性凝滞、收引，以致腹部胀满疼痛。而脾阳受损的病因则是由于受寒饮冷，寒湿所侵。阳化气，阴成形，脾气虚，则失其运化功能，以致不能运化水液及食物，从而导致小肠无法泌浊分清，则大肠难以受盛化物，二者在病理状态下，生理功能无法发挥，从而导致泄泻的发生。

2 李教授对腹泻型IBS-D的病机分析

李教授认为，IBS-D的主要病因病机在于肝脾功能失调，肝脏疾病之所以会侵犯脾土，是因为其肝脏升发太过，从而导致肝脏侵及脾脏，脾脏出现病理变化，则出现腹胀、便秘或便溏不爽。肝郁脾虚症见肠鸣声响、腹部疼痛、便溏泄泻，然泻时一定会出现腹部疼痛，待泻下之后，则疼痛之症状明显缓解，泄泻发生的同时，还会出现肝失疏泄的症状，如侵及两胁，则胸胁胀满不适，肝脏升发太过，以致心烦失眠，头晕头痛，并且有口苦、泛酸等症状，此时观察患者的舌苔脉象，可见其舌黯，苔少或薄，脉则弦细或弦紧。其症状亦可随情志变化而变化，抑郁恼怒则加重，心情愉悦可缓解，腹部胀满疼痛以及便溏泄泻可作为本病的辨证依据。治疗方法则以疏肝醒脾，缓急止痛为主，所用方剂以痛泻要方合柴胡疏肝散加减为主。《医方考》曰“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，则令痛泻” ，说明了泻必腹痛的症状，是由于脾土太过虚弱，以致肝脏乘机侵袭，肝脾失调，从而导致肝脏不能发挥其正常的协助功能，反而导致脾脏失去其正常运化。

3 常用方及方解

药物组成：柴胡、陈皮、香附、白芍、白术、川芎、防风、茯苓、甘草。白术味苦甘，性温，苦能燥湿，甘能补、能和、能缓，脾健祛湿；白芍性味酸苦甘寒，酸则收敛肝旺所逆之气，寒使肝火得泻，甘则缓急止痛，《汤液本草》曰“腹中虚痛，脾经也，非芍药不能除”，因此后世皆用其作为脾经之引经药；防风味辛甘微温，有疏理肝脏气机，缓脾理脾作用；陈皮性味辛苦温，既可使气机疏通、疼痛缓解，又能理脾和中，为理气健脾之良药。芍药甘草汤调和肝脾，缓急止痛，白芍酸寒，养血敛阴，养肝止痛，甘草性甘温，健脾理气、止痛，二者合用调和肝脾，柔筋止痛，对于腹痛较甚者，白芍用量宜大。对于腹泻较重者，且肠鸣音较频繁，是由于脾脏失去其本性，水湿不运，下注肠间，以葛根配合防风，从而使脾升湿去，泄泻得止。柴胡、枳壳、青皮疏肝理气，缓急止痛，然木香、香附味芳香，芳香醒脾，因此胁腹胀满较甚者，加柴胡、枳壳、青皮、木香、香附之品。肝气不疏，脾气不运，久而久之，则诸气壅于脉中，诸气不运，脉道不利，以致气阻血瘀，不通则痛，因此加用川芎以行气活血。诸药合用，使肝脏得以正常疏泄，脾脏亦可正常运化，气机得疏，饮食得化，从而使人体气机阴阳协调，诸症皆除。

4 药物配伍

4.1 炮姜、肉豆蔻 炮姜苦涩温，归肝、脾经，擅温经止血，温中止痛、止泻。李教授常用本品治疗虚寒性腹痛、腹泻，尤其治中焦虚寒，脾胃不和腹痛泄泻疗效甚佳，与人参、白术等补气健脾药同用，疗效更好。《得配本草》曰：“炮姜守而不走，燥脾胃之寒湿，除脐腹之寒痞”，因IBS-D多由受凉、饮冷等因素诱发，故用少量炮姜温中兼有燥脾之功。肉豆蔻性温而味涩，入中焦，温中涩肠，行气消食，常用于治疗虚寒性泄泻，与理气之品相配，然其涩而不滞，亦无闭门留寇之弊。《本草经疏》言：“肉豆蔻辛味能散能消，温气能和中通畅，其气芬芳，香气先入脾，脾主消化。”

李教授认为IBS-D发作基础为脾虚，此处之脾虚，不单纯指代脾气虚，亦有脾阳虚之谓，阳化气，阴成形，脾气虚久则及阳，当以温运脾阳为主。正如《医学必读》所云“无湿不成泄”，表明了泄泻的产生与湿邪密切相关。而湿为阴邪，得阳始运，得阳始化，故IBS-D宜选用温中化湿之品。临床常用量为炮姜15 g、肉豆蔻20 g以温运脾阳。

4.2 柴胡、防风 柴胡味苦、辛，微寒，有疏散退热、疏肝解郁、升举阳气、清胆截疟的作用。《神农本草经》曰：“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服轻身，明目，益精。”临床常用于少阳证，外感发热，也常作为止疟之佳品，然李教授在诊疗过程中常用疏理肝脏气机治疗胸胁胀满，月经不调。防风味辛、甘，微温，归膀胱、肝、脾经，有疏肝理脾作用。李教授常用其治肝气乘脾，肝胃不和之腹痛、泄泻、泻后痛减之症。由此可见李教授用药不循常法，不拘泥于形式，其临床常用剂量为柴胡15 g、防风10 g。

4.3 陈皮、青皮 陈皮味辛、苦，性温，归脾、肺经，有理气健脾、燥湿化痰之功，常用于治疗脾胃气滞证，其可行气止痛，健脾和中，为理气健脾之良药，也常用于痰壅气滞。《本草汇言》曰：“橘皮，理气散寒，宽中行滞，健运肠胃，畅利脏腑，为脾胃之圣药也。”青皮味苦、辛，性温，归肝、胆、胃经，疏肝破气，消积化滞，常用于肝气郁结诸证，常善疏理肝胆之滞气。《本草纲目》曰：“治胸膈气逆，胁痛，小腹疝痛，消乳肿，疏肝胆，泻肺气。”李教授认为，陈皮、青皮既能疏肝又能健脾，二者合用，则可缓解IBS-D之痛泻，临床常用剂量为陈皮20 g、青皮10 g。

5 典型病例

5.1 肝郁脾虚型 赵某，男，58岁。2015-07-12初诊。近一年来患者持续腹部不适，便时窘迫不适，每日排便5～6次，黏液便，便后症状改善，经胃肠镜及相关检查排除肠道器质性病变，无明显生化指标异常。西医诊断为IBS-D。中医诊断为泄泻，辨证为脾虚肝郁。治宜健脾化湿。处方：柴胡15 g，焦麦芽15 g，佛手10 g，白术10 g，防风10 g，陈皮10 g，焦槟榔15 g，白芍15 g，苦参30 g，甘草3 g，羌活10 g，炮姜10 g，肉豆蔻10 g，大腹皮10 g，黄连3 g，枳壳10 g，厚朴10 g，香附6 g。7剂。日1剂，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2015-07-20二诊，患者泻下急迫之症缓解，大便不成形稍有缓解，无腹痛、腹胀之症，纳可。处方：柴胡10 g，焦麦芽15 g，焦槟榔15 g，陈皮10 g，佛手10 g，白术10 g，防风10 g， 白芍15 g，苦参30 g，甘草3 g，羌活10 g，肉豆蔻10 g，黄连3 g，大腹皮10 g，枳壳10 g，马齿苋30 g，厚朴10 g，香附6 g，山药30 g。7剂。服7剂后，患者症状较前大为好转，继服二诊方3剂以扶正固本，并嘱其节饮食，调情志。

按：李教授认为，本例泻下急迫属肝郁脾虚所致，故治以柴胡疏肝散合痛泻药方加减，并以木香、黄连相配，取化滞之功，另加山药、马齿苋止泻健脾。

5.2 脾虚湿滞型 张某，女，36 岁。2015-10-12初诊。反复腹泻，时轻时重3年，加重1周。便时腹痛，泻后稍减，日腹泻可达20余次，黏液便，每次量少，里急后重，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常，经胃肠镜检查排除其他器质性病变。近日再发腹痛，大便每日10余次，粪质溏薄。刻诊：面色白，少气懒言，情绪抑郁，不思饮食，口渴不欲饮，舌淡，苔薄白腻，脉弦。西医诊断为IBS-D。中医诊断为泄泻，辨证为脾虚湿滞，肝木乘脾(虚实夹杂)。治宜补脾柔肝，健脾利湿。方用痛泻要方合芍药汤加减。处方：白术15 g，白芍药15 g ，炒陈皮15 g，防风6 g，木香10 g，黄连10 g，当归10 g，槟榔10 g，肉桂6 g，秦皮15 g，生姜3片，大枣5枚。3剂。日1剂，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次服。2015-10-15二诊，腹痛减轻，里急后重消失。予参苓白术散化裁。处方：莲子肉 15 g，薏苡仁15g， 缩砂仁10 g，桔梗10 g，甘草6 g，茯苓20 g，人参20 g，白扁豆15 g，白术10 g，山药20 g，炒白芍10 g，炒陈皮10 g，防风6 g。7剂。2005-10-23三诊，腹痛消失，腹泻减少，效不更方，继服上方10剂。2005-11-3四诊，服方10剂，诸症悉除。

按：李教授认为本例情绪抑郁，为肝郁，腹泻频繁为脾虚，泻时腹痛，泻后减之不甚皆肝木乘脾之象，故用痛泻要方，抑木培土，其有里急后重，是大肠湿热之象，故用芍药汤祛邪，防止闭门留寇，祛邪之后，使脾脏得健，胃腑得养，渗湿止泻，用参苓白术散加减，升清降浊，清浊泌别，腹泻得止。

5.3 肝郁气滞型 任某，男，57岁。2015-10-21初诊。间断上腹部疼痛、腹泻6个月。患者6个月前无明显诱因出现腹部阵发性疼痛，无恶心、呕吐，腹痛症状排便后好转，经胃肠镜及其他相关理化检查排除其他器质性病变。刻诊：右腹部疼痛，伴腹胀、腹泻，日2～3次，纳可，排气少，寐差。西医诊断为IBS-D。中医诊断为腹痛，辨证为肝郁气滞。治宜疏肝解郁，理气止痛。处方：清半夏15 g，木香6 g，香附10 g，郁金10 g，五灵脂10 g，干姜6 g，枳壳30 g，川芎15 g，焦神曲15 g，炒蒲黄10 g，黄连3 g，佛手12 g，厚朴15 g，白术6 g，焦槟榔15 g，大腹皮15 g，青皮10 g，陈皮10 g，柴胡15 g，防风10 g。7剂。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次温服。2015-10-29二诊，患者腹痛症状有所缓解，大便由溏薄逐渐正常，改白术10 g，以恢复气机，改青皮为青果10 g，破气之力更强。继服7剂，诸症悉除，未有其他不适。

按：李教授认为本例腹痛证属肝郁气滞，基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失职，腑气不通，不通则痛。据患者此时症状，应以邪实为主，饮食积滞停于胃腑，肝郁气滞，横逆犯脾胃。此次治疗重点是行气导滞，兼消食化痰。沉香、陈皮、青皮、佛手、木香等大队行气药，柴胡、郁金疏肝解郁，半夏、厚朴化痰，鸡内金、焦槟榔消食，茯苓、白术健脾。诸药合用则可使肝脏气机得以恢复，脾气得以升清，胃气得以降浊，因此诸症向愈。

6 讨 论

肝、脾两脏功能失调与肠易激综合征的发病密切相关，但二者之中最重要的是脾脏不能发挥其运化功能。李教授在诊疗过程中，用药多从脾胃入手，健脾和中贯穿诊治始终。健脾过程中应适当应用补气药，即所谓的“中病即止”，以免气机运行不畅，以健脾利湿药茯苓、泽泻等为主。在健脾同时不忘疏肝理气，疏理全身气机之条畅。现代医学发现通过调整肠道菌群可以改善及治愈IBS-D的相关症状[4]，补益类中药对有利菌群作用更加明显，故有益菌群增加，致病菌群必然会受到影响[5]。比如，促进双歧杆菌增殖的党参多糖，正是由于其增加了乙酸的代谢，从而使双歧杆菌的定植能力增强[6]。复方合剂(党参、白术、黄芪等补气类中药汤剂)灌服小鼠，通过与灌服前比较，其中乳杆菌、双歧杆菌数量增加，肠球菌数量减少[7]。补中益气汤主要由黄芪、人参、白术、炙甘草等益气健脾药组成，配以当归、陈皮、柴胡、升麻。由于该方成分中含有大量糖类、苷类等化学成分，其可明显增加乳酸杆菌、双歧杆菌、枯草芽孢杆菌的数量[8]。因此，李教授治疗IBS-D的思想理论对西医诊疗此病有一定的指导作用。

[1] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.肠易激综合征诊断和治疗共识意见(2007,长沙)[J].中华消化杂志,2008,28(1):38-40.

[2] 蒋宗路.肠易激综合征的认知治疗研究[J].中国社区医师：医学专业,2011，(11):83-84.

[3] 周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京:中国中医药出版社,2007:234-242.

[4] 沈月霖.复方嗜酸乳杆菌片联合马来酸曲美布汀治疗肠易激综合征71例疗效观察[J].中国现代药物应用，2015，9(1)：94-95.

[5] 徐永杰,张波,张神腾.牛蒡多糖的提取及对小鼠肠道菌群的调节作用[J].食品科学,2009,30(23):428-431.

[6] 王广,马淑霞,胡新俊,等.党参多糖对双歧杆菌和大肠埃希菌体外生长的影响[J].中国微生态学杂志,2010,22(3):199-201.

[7] 陈琛,江振友,宋克玉,等.中草药对小鼠肠道菌群影响的实验研究[J].中国微生态学杂志,2011,23(1):15-17.

[8] 冯兴忠,张娅南,姜欣,等.加味补中益气汤促进肠道益生菌生长的实验研究[J].中国微生态学杂志,2008,20(2):159-160.

(本文编辑：董军杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.004

王振雪(1991—)，男，硕士研究生在读。研究方向：脾、胃、肝、胆疾病的中西医诊疗。

R574.620.531

A

1002-2619(2017)03-0335-04

2016-11-04)

△ 通讯作者：天津中医药大学第二附属医院消化内科，天津 300193