中西医结合卒中单元管理模式对脑梗死急性期患者智能障碍恢复的临床观察※

李刘英 车德亚 徐晓娅

(四川省自贡市第一人民医院中西医结合科，四川 自贡 643000)

中西医结合卒中单元管理模式对脑梗死急性期患者智能障碍恢复的临床观察※

李刘英 车德亚 徐晓娅1

(四川省自贡市第一人民医院中西医结合科，四川 自贡 643000)

目的 观察中西医结合卒中单元管理模式对脑梗死急性期患者智能障碍恢复的影响。方法 将160例脑梗死急性期患者随机分为2组，对照组80例应用西医卒中单元管理模式，治疗组80例应用中西医结合卒中单元管理模式。2组均治疗4周，比较2组疗效，治疗前及治疗后4周、3个月、6个月应用简易智能精神状态检查量表(MMSE)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及Barthel指数评定量表进行疗效评价。结果 治疗组总有效率78.75%，对照组60.00%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。2组治疗后MMSE评分、Barthel指数评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，NIHSS评分降低(P<0.05)；治疗组治疗后MMSE评分、Barthel指数评分均高于对照组治疗后同期(P<0.05)，NIHSS评分低于对照组治疗后同期(P<0.05)。结论 中西医结合卒中单元管理模式对脑梗死急性期患者智能障碍的恢复有较好疗效。

健康教育；脑缺血；预防和控制；预后；中西医结合疗法

随着社会经济的发展，我国正迈入人口老龄化阶段，脑血管疾病已成为各种疾病死亡原因中的重要原因之一，脑血管疾病具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点。在我国脑梗死导致的病死率仅次于癌症，国外医院住院脑梗死患者的病死率亦高达30%～40%[1]。目前，国内对脑梗死的治疗以现代医学治疗、中西医结合治疗2种手段为主，治疗模式主要以药物为主体，这是当今我国临床治疗脑梗死的基本模式，即患者从住院到出院，始终被动接受药物治疗。近年来，国内一些专家学者提出了建立中西医结合卒中单元管理模式的理念，充分发挥中医整体观念和辨证施治优势，将中西药物、康复、针灸、推拿、调节情志等方法有机结合，以降低死亡率、致残率，减少并发症，提高生活质量，缩短住院时间，降低住院费用，提高患者的满意度为出发点，取得了良好的效果。2014-09-2016-08，我们在中医理论指导下，以脑梗死急性期患者的智能恢复为研究重点，应用中西医结合卒中单元管理模式治疗脑梗死急性期80例，并与西医卒中单元管理模式治疗80例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部160例均为我院神经内科(60例)、康复科(45例)、中医科(55例)住院患者，随机分为2组。治疗组80例，男42例，女38例；年龄45～78岁，平均(64.35±13.35)岁；伴原发性高血压11例，高脂血症8例，冠心病7例，2型糖尿病7例，其他疾病5例；梗死部位：基底节及放射冠梗死41例，丘脑梗死9例，小脑梗死7例，脑叶梗死15例，脑干梗死8例。对照组80例，男39例，女41例；年龄41～77岁，平均(62.10±14.16)岁；伴原发性高血压10例，高脂血症11例，冠心病6例，2型糖尿病8例，其他疾病3例；梗死部位：基底节及放射冠梗死39例，丘脑梗死11例，小脑梗死9例，脑叶梗死14例，脑干梗死7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[2]中脑梗死的诊断标准，经头颅CT确诊。同时参照《各类脑血管疾病诊断要点》[3]中脑梗死(包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死)诊断标准。

1.2.2 纳入标准 ①首次脑梗死；②年龄18～80岁；③符合诊断标准；④经CT或MRI证实为脑梗死，排除脑出血；⑤发病7 d以内；⑥入院前未行任何抗凝、抗栓治疗；⑦无严重肝肾疾病、血液病、出血性疾病及重要脏器衰竭的患者；⑧自愿参加试验并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 蛛网膜下腔出血患者；短暂性脑缺血发作和可逆性缺血性神经功能缺损；急性期大面积脑梗死、严重脑水肿或昏迷等病情不稳定者；并发严重的其他脏器疾病及合并有严重失语和认知功能障碍；由脑肿瘤、脑外伤、血液系统疾病、脑淀粉样血管病、脑寄生虫等引起的脑梗死；曾服用过影响认知功能的药物等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 在溶栓、抗凝、降纤、控制血糖等对症治疗基础上，应用西医卒中单元管理模式。为患者提供药物治疗、肢体康复、言语训练、心理康复和健康教育等措施，由临床医生、专业护士、物理治疗师等进行专业诊治及指导。①健康教育。分别由医生、责任护士、康复师进行健康宣教。②心理治疗。对有心理障碍的患者进行测评，然后进行心理及药物治疗。③康复治疗。康复医师在患者入院后早期评估患者的损伤和残疾情况，尽早进行康复训练。有语言障碍的患者由专门的语言训练师进行测评及训练。

1.3.2 治疗组 应用中西医结合卒中单元管理模式。在对照组治疗基础上进行中医辨证论治，予中药煎剂口服、鼻饲或灌肠，风痰阻络证口服化痰通络汤加减(药物组成：法半夏12 g，橘红15 g，枳壳15 g，川芎15 g，红花12 g，远志12 g，石菖蒲12 g，茯苓15 g，党参15 g，丹参15 g，炙甘草6 g)；风火上扰证口服天麻钩藤饮加减[药物组成：天麻15 g，钩藤(后下)15 g，生石决明(先煎)20 g，栀子15 g，黄芩15 g，川牛膝15 g，杜仲15 g，益母草20 g，桑寄生15 g，首乌藤20 g，茯苓15 g]；痰热内闭证予鼻饲羚羊角汤加减(药物组成：龟版20 g，生地黄15 g，白芍15 g，牡丹皮15 g，夏枯草15 g，柴胡10 g，薄荷12 g，菊花15 g，蝉蜕6 g，大枣10枚，生石决明20 g)配合安宫牛黄丸(药物组成：郁金15 g，黄芪30 g，黄连15 g，栀子15 g，水牛角30 g，珍珠15 g)；痰蒙清窍证予鼻饲涤痰汤加减(药物组成：茯苓15 g，胆南星15 g，太子参20 g，甘草6 g，橘红20 g，半夏12 g，竹茹15 g，枳实15 g，石菖蒲12 g)配合苏合香丸(药物组成：苏合香8 g，冰片3 g，水牛角30 g，檀香15 g，沉香15 g，丁香15 g，香附15 g，木香15 g，乳香12 g，荜茇15 g，白术15 g，诃子15 g，朱砂12 g)。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。针刺选穴以阴经穴及督脉穴为主，结合“醒脑开窍”针刺法[1]，由专业针灸治疗师对患者实施针灸治疗，主穴为水沟、内关、三阴交，辅穴为极泉、尺泽、委中、合谷等，均取患侧，施针以泻法为主，采用捻转提插相结合的手法，施针1～3 min，至患肢抽动3次左右，再予电针治疗20 min。同时给予推拿，应用扌衮、按、揉、搓、擦等法，取坐位、仰卧位或俯卧位等舒适体位，以患者头面、颈部、背部及患肢为重点，配合患者肢体关节的屈伸被动活动，每日1次，每次20 min。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 治疗前及治疗后4周、3个月、6个月应用简易智能精神状态检查量表(MMSE)[4]、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[5]及Barthel指数评定量表[5]进行日常生活能力评价。

1.5 疗效标准 临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，卒中积分减少95%；显效：临床症状、体征明显改善，卒中积分减少≥70%，<95%；有效：临床症状、体征均有好转，卒中积分减少≥

30%，<70%；无效：临床症状、体征无明显改善甚或加重，卒中积分减少<30%[6]。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较 见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后MMSE评分、NIHSS评分及Barthel指数评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后MMSE评分、NIHSS评分及Barthel指数评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后同期比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后MMSE评分、Barthel指数评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，NIHSS评分降低(P<0.05)；治疗组治疗后MMSE评分、Barthel指数评分均高于对照组治疗后同期(P<0.05)，NIHSS评分低于对照组治疗后同期(P<0.05)。

2.3 2组安全性指标比较 治疗组80例，未出现皮肤瘙痒、恶心、精神兴奋、头晕、头痛、睡眠紊乱等药物不良反应；对照组80例出现恶心2例，一过性低血压1例。

3 讨 论

脑梗死是老年人常见疾病，严重威胁人类生命与健康，随着世界范围内人群预期年龄的延长和人口老龄化速度的加快，脑梗死的发病率和患病率有逐年升高的趋势[7-8]。

脑梗死属中医学中风范畴。清代叶天士在《临证指南医案》中指出“中风初期，神呆”，说明古代医家已经能从中风后患者出现“神呆”、“善忘”等症状来表明脑梗死与认知减退之间的关系。“中风后善忘”(《杂病源流犀烛》)的记载，也说明了中风与认知障碍存在因果关系。中风病位在脑，明代李时珍明确提出了“脑为元神之府”，说明人的神机、思维主要由脑所主。《金匮要略》有言“头者，身之元首，人神所注”，说明头是人最重要的部位，主宰着人的精神活动。中风后认知障碍由中风所致，其病因病机为本虚标实。肾虚及心、肝、脾虚损所致脑髓不充为之本，瘀血、痰浊壅塞脑络为标。

目前，国内对于脑梗死的治疗仍以现代医学治疗为主，辅以中西医结合治疗。现代医学对脑梗死的治疗原则主要是通过改善脑代谢，增加脑缺血区的血液循环，增加血液总量，从而促进神经功能恢复，当患者度过急性期便可自动出院恢复或在条件允许下送入康复中心进行康复治疗，由于条件的限制和技术本身的缺陷，治疗效果仍然不够理想，目前很多医院依然采用这种治疗模式[9]。

卒中单元是针对脑血管疾病患者的一种新模式与新理念，其中精髓的部分在治疗早期加入康复治疗技术[10]，是通过患者一方面沿用药物治疗，同时加入语言训练、心理康复、肢体康复[11]，是一种全新的管理模式。经过循证医学结论的证实，在4种治疗卒中(包括卒中单元、溶栓治疗、抗血小板治疗和抗凝治疗)被证实最有效的方法为卒中单元[12]。这意味着并非一种药物和一种疗法是脑梗死的唯一方法，而是一种全新的病房管理模式。

近年来，在研究西医卒中单元的基础上，国内一些专家学者提出了引入中西医结合卒中单元的理念，在充分发挥中医整体观念和辨证施治优势的基础上，将中药、推拿、针刺等中医传统项目融入卒中单元之中，建立并完善规范的中西医结合卒中单元模式，具有中国特色的，融西药、中药、针灸、推拿、现代康复技术等为一体，为脑梗死患者提供多学科综合治疗及健康教育，以降低死亡率、致残率，减少并发症，提高生活质量，缩短住院时间，降低住院费用，提高患者的满意度为出发点，取得了良好的效果。通过大量的证据表明，中西医结合卒中单元的疗效与普通内科治疗比较有显著差异，与西医传统卒中单元比较病死率虽无明显差异，但在改善神经功能缺损及伤残方面有明显优势[13-15]。

本研究中治疗组所选用方剂如化痰通络汤、天麻钩藤饮等，天麻、钩藤、石决明平肝熄风；瓜蒌、胆南星、大黄化痰通腑，通畅腑气，祛瘀达络，使浊邪不得上扰神明，气血逆乱得以纠正。现代药理研究证实，丹参、川芎、红花等具有扩张脑血管、增加血流量、抑制血小板聚集、改善微循环等作用[16]；天麻、钩藤、石决明保护脑细胞，促进神经元生长，促进神经功能恢复[17]。针刺选穴以阴经穴为主，主穴为水沟、内关、三阴交，以醒神开窍，清热熄风；辅穴为极泉、尺泽、委中、合谷，共奏疏经利筋、活血止痛功效。针刺可改善神经递质与神经元的功能状态，这些在脑电图及脑血流图上都有明显改变，说明针刺可以改善脑血流状态，调节脑部血液循环，同时结合康复技术，早期介入治疗不仅有效预防并发症，而且提高了患者的生存率和生活质量[18-19]。

本研究结果证明，应用中西医结合卒中单元管理模式后，治疗组MMSE评分、NIHSS评分及Barthel指数评分效果明显优于对照组，未发现不良反应，说明中西医结合卒中单元管理模式能够显著改善脑梗死患者的临床症状，提高患者预后，值得借鉴。

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Clinical observation of management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral infarction

LILiuying*,CHEDeya,XUXiaoya.

*DepartmentofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,FirstPeople'sHospitalofZigongCityinSichuanProvince,Sichuan,Zigong643000

Objective To evaluate the effects of management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral Infarction. Methods 160 patients with acute cerebral infarction were randomly divided into two groups. The control group (n=80) was treated with the management pattern of stroke with western medicine, and the treatment group (n=80) was treated with the management pattern of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine, continuously treatment for 4 weeks. The curative effects were compared between two groups. The ability of daily living (ADL) was evaluated by Simple Intelligent Mental State Examination (MMSE), the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) and the Barthel Index Rating Scale before and 4 weeks, 3 and 5 months after treatment. Results The total effective rate in treatment group (78.75%) was superior to that in control group (60.00%,P<0.05). The scores of MMSE and Barthel Index after treatment were increased in two groups (P<0.05), and the NIHSS score was decreased (P<0.05). The scores of MMSE and Barthel index after treatment in the treatment group were higher than those in control group at the same period (P<0.05), and the NIHSS score was lower (P<0.05). Conclusion Management patter of stroke unit with integrated traditional Chinese and western medicine has better effects on intelligent obstacle recovery in patients with acute cerebral infarction.

Health education; Cerebral ischemia; Prevention and control; Prognosis; Integrated therapy of traditional Chinese and western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.020

※ 项目来源：自贡市科学技术局、自贡市财政局2014年自贡市重点科技计划项目(第二批)(编号：2014SF13)

李刘英(1979—)，女，副主任医师，硕士。从事中西医结合心脑血管疾病临床工作。

R743.310.1；R743.330.5

A

1002-2619(2017)03-0397-05

1 四川省自贡市第一人民医院神经内科，四川 自贡 643000