肛门失禁的病因、诊断及治疗的研究进展

韩庆增

·综述与讲座·

肛门失禁的病因、诊断及治疗的研究进展

韩庆增

肛门失禁是一种令人尴尬的疾病，其病因包括神经性，创伤性，先天性，产后创伤以及医源性损伤。大便失禁指数(FISI)和大便失禁的生活质量调查表(FIQL)被广泛应用于肛门失禁的诊断及评估，同时对于其他各项综合的检查手段被应用于肛门失禁的检查，如体格检查、肛压检测、排便X射线、直肠腔内超声以及磁共振成像(MRI)和内窥镜检查等。目前对于肛门失禁的治疗主要包括传统的非手术保守治疗和手术治疗，而非手术治疗包括药物干预、心理调节以及生物反馈训练等；手术治疗则包括括约肌缺损的直接修复术、括约肌增强术、骶神经刺激术、股薄肌置换术、粪便改道、人工括约肌植入以及新型填充剂的注射等。本文将对肛门失禁的病因，诊断以及治疗方案进行一个详细的综述。

肛门失禁；括约肌；骶神经刺激

在中国，3%的65岁以上的老年人面临着肛门失禁这一尴尬的疾病问题[1]。肛门失禁的发病原因是多方面的，包括神经性，创伤性，先天性，产后创伤，以及由于瘘和痔手术造成括约肌切开引发的医源性损伤[2]。肛门失禁会因疾病的严重程度而出现不同的症状，对应的其治疗措施也不同[3]。患者会抱怨气体、液体以及固体的失禁，严重影响他们的生活质量，且限制其社会互动。为了帮助患者及医生量化肛门失禁的严重程度及该疾病对生活质量的影响程度，一些评分系统被应用并验证，并用于评估治疗效果[4]。虽然有多种治疗方法应用于肛门失禁治疗，但是目前尚未证明出一种是低并发症且长期有效的治疗措施，这一现状使得肛门失禁更加难以管理。

1 病因

1.1 肛门失禁发生的解剖及神经基础 尽管医生常常描述肛门失禁的发病机制很简单，事实上是极其复杂的。括约肌需具备区分固体、液体以及气体的能力，同时并能随意控制排放其中的一种组分，保持住其他组分。在肛门失禁的治疗中，需要弄清这种复杂的神经支配与盆底肌肉间的相互关系，以及其中的机制，从而保证肛门的可控性。内括约肌和外括约肌由复杂的括约肌机制组成，肛门内括约肌是圆形且光滑的，保证了肛管的静息张力，在直肠-肛门抑制反射中允许内括约肌放松在，为肛管排便作准备；肛门外括约肌则为排便提供随意控制的可能并且通过肛门测压法提供压力检测[5]。耻骨直肠肌是一种U型肌肉，其可控制直肠角度而促进排便。交感神经和副交感神经为这些复杂的括约肌功能提供支配。当出现神经源性的肛门失禁时，阴部神经支配的耻骨直肠肌和肛门外括约肌是存在的，并且这种是可被检测的。

1.2 肛门失禁的常见病因 肛门失禁可能是由于多种机制中的一种失调或合并失调造成的，如括约肌功能，直肠感觉，足够的直肠容量和柔度，结肠运送时间，粪便稠度，以及认知和神经系统的因素。肛门失禁的病因包括：先天性的；产后并发症；外科手术；意外和医源性创伤；结直肠疾病；神经系统疾病(脑，脊髓和外周神经)或其他原因，如腹泻、误用泻药或粪便嵌塞[6]。先天性失禁的患者常是肛门直肠的异常，如肛门闭锁、希尔斯普龙病或其他的先天异常，包括脊柱裂、脑脊膜突出或脊髓脊膜膨出症[7]。这些疾病本身或手术史增加了在儿童时期失禁的风险，甚至影响到今后的生活。患者在儿童时期出现的肛门直肠发育不全，通过手术可以得到很好的恢复；然而，那些严重影响着骨盆底、直肠和泌尿生殖道的疾病在成年人中会引发肛门失禁[8]。

在女性肛门失禁病因中[7]，产后创伤占了很大比例。阴道分娩可损伤骨盆底和括约肌，从而引起肛门失禁。另一个会导致肛门失禁的原因是阴部神经损伤，其经常发生在长时间经阴道分娩时。其他会导致肛门失禁的创伤原因包括穿透伤，会阴撕裂伤，骨盆骨折，脊髓损伤或异物插入。

肛门直肠疾病是肛门失禁的一个重要危险因素[7]，包括痔疮、肛裂或瘘管。直肠粘膜或全直肠脱垂可支撑肛门的开放并拉伸括约肌，从而导致肛门失禁。其他结直肠相关的疾病也有可能引发肛门失禁，如炎性肠疾病、恶性肿瘤或感染性疾病。肛门失禁还可能继发于痔切除术、皮瓣迁移术或使用牵开器实施内括约肌扩张术。肛门失禁继发于痔切除术是因为不恰当的操作导致的内外括约肌的损伤。皮瓣切除中肛门括约肌的扩张会导致括约肌失去控制。其他手术也会导致患者出现肛门失禁的危险性增加，如低位前切除术(LAR)，尤其是放疗后。LAR后继发肛门失禁的原因是由于术后直肠的储存容量降低，继而无法储存更多的粪便。

骨盆放疗会显著提高肛门失禁的发病率[6]。其可通过引发直肠乙状结肠炎、小肠损伤、瘘、直肠容量降低、括约肌功能降低、直肠黏膜敏感性降低、和神经病变导致肛门失禁。如果患者接受放疗治疗术后，重做直肠切除术，切除辐射组织并建立非辐射的储存层可改善肛门失禁的症状。

2 诊断

肛门失禁严重程度评估：由于肛门失禁的尴尬性，患者经常会隐藏症状且不叙述，从而缺失治疗。一旦这些症状被描述，获取失禁的详细内容是十分重要的。对部分失禁如仅仅气体或液化粪偶尔地或完全无意识的固化粪失禁应该被评估为严重症状。粪便的失禁发生时使用保护垫或贴身内衣是十分必要的，同时对排便习惯进行全面彻底的评估亦十分重要。评估内容：患者是否有慢性腹泻；是否有一些并发症影响着肠道功能；患者是否有迫切性；患者是否服用导致便秘或腹泻的药物；肛门直肠手术；结直肠疾病；肛门性交；产后外伤以及直肠脱垂和神经系统疾病史都应被详细询问。

患者的大便频率，稀稠度，失禁发作频率细节均应用于评估肛门失禁的严重程度。目前，有几种评分系统用于肛门失禁量化评估，如大便失禁严重性指数(FISI)或克利夫兰临床的失禁评分系统，这些评分系统包括对气体、液化粪和固化粪的失控的评分，以及对生活质量的影响评估，从而评估肛门失禁的严重性[4]。还有一些评分系统专门评估肛门失禁对生活质量的影响程度，如大便失禁的生活质量调查表(FIQL)[5]。临床医生可以使用这些工具，用于评估肛门失禁的严重性，进而给以与之相对应的治疗措施。

对失禁症状、手术、药物治疗、生活质量、体格检查等的详细询问是对肛门失禁诊断的一个重要内容之一[9]。仔细的肛门直肠检查也是必须的，首先对会阴部位的皮肤刺激反应、湿度、粪便残留、陈旧疤痕、畸形、肛门狭窄、痔、瘘管或脓肿进行检查。当挤压时，注意观察并记录肛管在静息时是打开还是关闭，同时观察括约肌的反应。直肠指检以评估括约肌缺损、静息张力、狭窄、肛门或直肠的包块、肛门挤压压力以及粘膜或直肠脱垂的现象。会阴功能的下降也应该被作为骨盆底衰弱的标志之一。通过阴道检查从而评估有无直肠前突、膀胱膨出、肠疝或阴道脱垂的出现。

肛门测压法是另一种除直肠指检外有用的辅助检查[9]，从而量化括约肌的压力。测压法是通过监测肛门对气囊扩张的反应，从而专门评估肛门静息压力、肛门挤压压力、肛门反射抑制强度、直肠柔度和敏感阈值。通过大量的患者检查结果进行统计分析，虽然肛门测压法是一种对括约肌可靠的定量检测措施，但是肛门失禁患者的肛门静息及挤压压力与未接受治疗的患者相比是降低了的[10]。研究表明，肛门测压的结果与肛门失禁的严重程度没有相关性，该项指标并不利于评价肛门失禁的手术效果及愈后[10]。肛门测压法被用于排除括约肌受损以及括约肌术后功能恢复效果，正如有些患者虽然具有正常的括约肌功能，但是依然患有肛门失禁。

排便X射线技术给患者排便提供了可视化的操作[10]。排便时，肛门直肠角度、直肠膨出现象、肠套叠现象、会阴下降程度和直肠排空状态均可进行综合评估。这种方法可识别解剖上还是力学上的原因导致的梗阻性排便，但是观察者之间的差异被限制。对肛门失禁的一个重要评估手段是直肠腔内超声检测[11]。这项检测技术科实现对内和外括约肌的可视化，从而评估他们的长度和宽度，以及任何疤痕组织或缺陷存在的可能性。该项技术可应用于女性经阴道分娩、产后创伤或具有括约肌缺陷可能性的肛门失禁患者的诊断。阴部神经末端运动神经的潜伏期检测可应用于评估阴部神经病源的肛门失禁的检测[10]。该神经的损坏常在发生分娩时，并且也可发生于糖尿病或多发性硬化疾病。该方法通过检测阴部神经的刺激，从而引发盆底肌肉收缩所用的时间。延迟的反应提示可能出现引起肛门失禁的阴部神经病变。这个辅助的检查手段被应用于检测括约肌成形术的效果。

其他肛门生理检测包括知觉测试，磁共振成像(MRI)和内窥镜检查[11]。肛门直肠知觉测试是指通过对肛门末端的电刺激并测试球囊扩张时直肠的灵敏度。该检测方法可识别直肠最小容量的第一反应以及最大承受容量体积。骨盆MRI检测可实现对括约肌的可视化，这种成像手段可识别引起肛门失禁的括约肌的萎缩或缺失，并且观察解剖结构上的异常。内窥镜检测则可用于评估因直肠或结肠感染或炎症引起的肛门失禁，如感染性腹泻、息肉、孤立性直肠溃疡。

3 治疗

3.1 非手术治疗 肛门失禁的最初治疗以保守治疗为主[9]，主要集中在饮食、药物和心理调节，从而改善肛门失禁症状及生活质量。患者应接受肛门失禁的相关医疗教育，医生应指导患者改善合理的排便习惯，主要从以下几方面入手：(1)通过止泻药以改变排便的稠度和频率；(2)使用或增加粪便填充剂；(3)改变饮食习惯；(4)使用抗运动性能剂。

建立定期的可预见的肠模式是进行肠道教育的一个重要方面，患者应该努力实现大块的固态的粪便的完全排泄，这可通过对患者的教育、饮食、药理学和生活习惯的调整实现，包括增加纤维和水分的摄入，以及通过灌肠或直肠冲洗从而排空直肠[9]。在70%患有脊髓脊膜膨出症的儿童中证明，排空直肠是治疗肛门失禁最好的一个预防方式。

这些可以与生物反馈治疗和再训练方案联合使用，从而提供一种强度、感觉和协调训练的组合方式应用于失禁患者，以帮助他们重新学习如何完全地、规律地以及有效地排便。这种生理学的训练涉及多种器械和技术，如气体和灌注测压法，表面肌电图以及肛门超声检测。医生应帮助患者提高直肠敏感度的阈值和骨盆肌肉与直肠扩张之间的协调性。几项研究表明生物反馈治疗的有效性在60%～90%[11]，然而，大多数这些研究的样本量较小或缺乏对照组。研究表明，患者进行生物反馈训练后，约55%的患者的症状得到改善，虽然括约肌的功能并没有被影响，但是一般的保守治疗可增加直肠的敏感性[11]。一些患者对生物反馈训练并没有效果，这些患者的骨盆底神经失去支配能力或手术后降低了直肠容量。生物反馈训练是一项费时、强度大，但安全且可以有效改善轻中度的神经性失禁或不完全括约肌缺陷性失禁。患者应该积极主动与治疗师配合，清楚理解并完成训练流程。生物反馈训练临床效果的机制尚不清楚，但是，在一些患者中肛门失禁的症状和生活质量经训练后得到了显著改善。其他的一些辅助训练也被应联合用于生物反馈训练，球囊训练被用于降低第一次排便反应的阈值，电刺激则可显著改善外括约肌功能，然而，目前并没有临床证据显示电刺激可改善肛门失禁症状。

3.2 手术治疗 对于肛门失禁的外科手术治疗主要有两个方案：括约肌缺损的直接修复或括约肌增强[12]。括约肌直接修复是对于产后损伤或医源性损伤导致的括约肌缺陷最适合的手术方式，主要有三种方式来进行括约肌直接修补：原位填补、重叠、折叠缩短或紧缩缝合[13]。如果有足够的括约肌，重叠修复是首选方法。外括约肌或耻骨直肠肌折叠缩短术被应用于阴道的直肠膨出修复。该手术过程可在前或后实施。肌肉被朝向中线折折襞以缩小肛门。目前没有研究表明其中一项修补术是优于其他的治疗方案，在随访12个月后，统计显示之前的括约肌成形术总体的成功率在80%左右[12]。但是很少有研究观察括约肌修复术的长期效果。一项研究显示，在完成括约肌形成术10年后的肛门失禁患者中被给以FISI和FIQL问卷调查，并将结果与他们术后5年的状态进行比较，结果显示，10年后没有任何一个患者是可以完全控制排气和排便的[13]。且报道患者具有更高的大便失禁严重程度评分指数，然而，这一分数的增加与生活质量评分没有相关性。研究还指出，女性经历2次或以上经阴道分娩或老年患者的术后10年的FISI评分更高[14]。这些结果表明，括约肌形成术的长期结果是令人失望的，但是依然存在的症状并不影响患者的生活质量。有研究指出，会阴超声测量耻骨直肠肌>8 mm预示着产后括约肌修复术的成功。如果没有达到这种自主收缩的程度，那么可能存在阴部神经病变且需要其他更为合适的手术治疗。

对于神经源性、完整的肛门括约肌或失败的括约肌修复术导致的肛门失禁，骶神经刺激(SNS)是肛门失禁的一项合适的治疗方案[13]。患者行俯卧位，SNS电极通常被放置在S3的壳顶孔，直到出现肛门和骨盆底的收缩。第一电极被暂时放置检测3周，从而评估患者的失禁症状是否改善。如果有改善，则植入永久性的刺激电极。如果没有并发症，植入的刺激电极则平均保持8年。SNS的一些研究表明，该方案是一项有效的治疗手段，患者的失禁症状显著改善，且具备急迫的可控制的排便，甚至一些报道表明一些患者实现了完全的排便控制[14]。SNS的具体机制目前并不清楚，但是，电极可能影响直肠的和内括约肌平滑肌肉并促进外括约肌横纹肌的功能[14]。报道表明，通过随访统计显示，约80%的患者的失禁症状和生活质量得到了显著改善，然而肛门的生理变化测试则没有相关性[14]。有报道称SNS对肛门失禁治疗具有高成功率和低发病率，在大样本人群实验中，SNS对于肛门失禁治疗是一项安全且有效的治疗方案[13]。

对于肛门失禁的治疗，目前有多种治疗方案旨在增强括约肌的功能[13]。股薄肌置换是为了形成新的括约肌通过分包股薄肌末端插入位点并穿透肌肉皮下到会阴然后环绕肛管，通过紧绕肛管可实现一定的控制从而实现发肛管阻塞的效果[13]。研究者通过植入电极和脉冲发生器以致于实现股薄肌的持久性收缩，从而改善时效短、易疲劳及长时程的快速收缩纤维的不利影响，慢收缩的纤维对括约肌功能的恢复更为合适。这项手术的操作难度大，成功率随着手术医生的外科技能和经验而不同，从40%～80%不等，然而，其并发症也高[9]。动力股薄肌形成术可应用于因大面积的括约肌缺损导致的无法进行括约肌修复或括约肌修复术失败导致的肛门失禁。这些操作也使用于年轻患者因外伤继发或先天缺陷引起的肛门失禁的治疗。该项手术应排除慢性腹泻、肠易激综合征、顽固性便秘、肛门疾病、辐射会阴部或直肠炎、伤口的不良愈合或老年患者，这些患者的实施该手术治疗的愈后并不好。与该手术类似的应用臀大肌包围肛管术同样具有较好的治疗效果。

另外一项提高括约肌功能的手术是人工括约肌植入[12]。该手术环绕肛管植入一个液体填充的硅套囊，并且被控制泵和压力调节气囊节律地调控。该套囊不断的膨胀从而形成了可控制的括约肌，一旦液体被从硅套囊中手动地挤压到气囊中，粪便则被排出。人工括约肌的植入适用于严重的失禁患者以及那些无法接受标准治疗或前期手术治疗失败的患者。在受损部位愈合、局部肛门疾病、腹泻或顽固性便秘的患者中，人工括约肌植入术应该被禁止。研究报道指出，人工括约肌植入术可使85%的肛门失禁患者的症状得到显著改善[13]。然而，很大比例的患者需要二次移除以避免感染和糜烂。研究报道指出，在引起人工括约肌植入并发症的原因中，仅仅会阴感染史和和更快的排便时间是显著的。感染和糜烂是影响人工括约肌植入的重要不利因素，统计显示，约20%～100%的患者会出现并发症，这些患者则需要移除人工括约肌或再次治疗[13]。

虽然粪便改道可应用于肛门失禁治疗失败后的选择方案，该方案对于某些严重的肛门失禁患者是一项有效、安全且合适的手术治疗措施[14]。结肠造口术或回肠造口术应用于多种原因诱发的肛门失禁，包括严重的神经源性失禁、骨盆神经失调控、严重的肛周创伤以及严重的辐射等，或者那些因身体上或精神上无法排便导致生活质量严重低下的患者。

目前有一些最新的治疗方案应用于肛门失禁的治疗，但均处于研究阶段。包括利用在括约肌周围勒紧网格而实现合围性手术方案[14]。而另一种顺行节制的灌肠剂创造了一种附加的造口，通过该口可实现灌肠以清空直肠，防止肛门失禁。新的治疗措施包括填充剂注入到括约肌中，从而增加括约肌的功能，目前研究人员制造出多种生物填充剂，如肌细胞注射，从而增强肌肉增殖和功能，并且避免了感染和外源物的注射[14]。研究表明，肛门失禁的症状和并发症发生率均得到了显著的改善[14]。

总之，肛门失禁一种被忽视且未报道严重程度的疾病，医生必须熟悉他的诊断和治疗。初次检查中最重要的彻底了解相关病史。医生必须了解肛门失禁症状的详细细节以及肛门失禁对生活质量的影响，相关指标和问卷调查对患者解释他们的症状和对医生确定疾病的严重性是有帮助的。肛门生理测试是体格检查有用的辅助检测手段，并且对于确定解剖学上的缺陷尤其有用。通过饮食、药物和生活方式改变的生物反馈调节显示可以有效改善肛门失禁症状和生活质量。但是，如果有相关症状，如严重的括约肌损伤或神经性病变，合适的手术方案是患者可选的行之有效的措施。虽然有多个手术方案可选择，但是一些手术措施虽然具有初始效果，但随着时间的推移，效果并不是特别理想。总之，对于肛门失禁的治疗，尽管研究者正在努力研究，但目前并没有完美的手术治疗方案。

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2017-06-02)

054800 河北省清河县中医院