中心静脉导管拔管综合征发生的原因及预防策略

姬文晨 蒋婉婷 李志强 张小卫 邱裕生

·综述与讲座·

中心静脉导管拔管综合征发生的原因及预防策略

姬文晨 蒋婉婷 李志强 张小卫 邱裕生

随着外科学的发展，中心静脉导管(central venous catheter,CVC)的应用越来越多，其具有痛苦小，安全、方便、留管时间长等优点。CVC拔管即使严格按照标准步骤来进行，仍然会出现一系列并发症，一旦发生，病死率较高。本文全面阐述中心静脉导管拔管综合征发生的原因及预防策略，主要目的是让临床大夫充分认识中心静脉导管拔管综合征的危害，尽可能的避免其发生。

中心静脉导管；拔管综合征

随着外科学的不断发展和医疗水平的提高，中心静脉导管(central venous catheter, CVC)的应用越来越多，其主要指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管，具有痛苦小，安全、方便、留管时间长等优点，为抢救患者，临床治疗开通了快速补液的通道，主要应用于以下几个方面[1-4]：(1)休克急救，快速补液，相对于外周静脉输液有着不可比拟的优势；(2)全肠道外静脉高营养；(3)长期输液；(4)肿瘤化疗；(5)血液透析；(6)监测中心静脉压。CVC置管及其拔管需要严格按照标准步骤来进行，尽管如此，拔管过程中仍然会出现一系列并发症，主要临床表现为高血压，心动过速，低氧血症，面部潮红，部分患者出现机体无力，偏瘫，甚至全瘫，有时也会诱发癫痫，严重时患者出现血压下降，面色苍白等休克症状，甚至导致死亡，1998年，Kim等[5]指出该并发症主要累及心、肺脏及中枢神经系统，称之为中心静脉导管拔除意外综合征，也叫做中心静脉导管拔除窘迫综合征。鉴于其发病率较低，在临床工作中经常容易被医师和护士所忽略，一旦发生，处理经验不足，导致预后较差，死亡率较高(57%)[6]。既往文献报道大多数是从护理学角度出发的个案报道，缺乏系统全面的认识，本文全面阐述中心静脉导管拔管综合征发生的原因及预防策略，主要目的是让临床医师充分认识中心静脉导管拔管综合征的危害、发生原因、预防策略及急救方法，尽可能的避免其发生，进而保障患者的安全。

1 CVC拔管综合征的原因

CVC拔管综合征发生的原因很多，主要有空气栓塞、血栓栓塞，神经刺激以及其他原因(心脏瓣膜病及心肌炎)，有的是单一因素所致，有的是多种因素综合作用，也有些是由于不明原因所致，总之无论哪种原因所致，一旦发生都将产生严重后果，所以明确原因是防止发生的第一步。

1.1 空气栓塞 在已有的病例报道中，空气栓塞是导致CVC拔管综合征发生的因素之一，可发生在置管、带管和拔管的每一个环节。吸入空气量的多少与症状密切相关，微量空气可溶于血液，从而无明显症状，当吸入空气量达到一定程度，则会出现呼吸困难及神志不清等症状。造成空气栓塞的原因有以下几方面[7,8]：(1)胸腔负压增大：拔管后，如果患者出现咳嗽，打喷嚏等情况，胸腔压力变化，从而使得空气通过穿刺点进入静脉系统，诱发空气栓塞；(2)拔除CVC时，体位十分重要，如果患者取站立位时，中心静脉压降低，容易使得空气进入血液系统，进而发生空气栓塞；(3)纤维蛋白隧道形成：穿刺后纤维蛋白在穿刺点周围聚集，拔管后纤维蛋白在穿刺点周围形成隧道，容易为空气进入提供途径；(4)非密闭敷料使用：使用纱布，棉球等敷料，容易使空气通过敷料孔隙进入静脉系统。李怀兰[9]的报道中有6例CVC拔管综合征是由空气栓塞所引起的。徐笑月等[10]的报道中有1例雷诺病患者，在拔除颈内CVC后发生了空气脑栓塞，患者呈昏迷状态，昏迷指数(glasgow coma scale，GCS)评分4分，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力0级，经过积极治疗后，肌力逐步恢复，转入康复科进一步治疗，分析原因主要是单针双腔管测控漏出皮肤时患者深吸气，气体逆行进入脑部小动脉引起栓塞，局部动脉血流减少，受累区脑电活动停止，血脑屏蔽渗透性在空气栓塞后增强并发脑水肿，进而出现神经症状。这在以往病例报道中非常少见，通常中心静脉导管拔管后的栓塞以肺栓塞为主，但此例患者发生脑栓塞，需要临床大夫警惕，抢救成功的关键是尽早意识到问题所在，对症处理，从而降低危害。

1.2 静脉栓塞 CVC留置过程中，腔内或腔外容易形成血栓，最常见的原因为[11-13]：(1)未使用扩皮管从而使得导管头粗糙易形成血栓；(2)添加液体不及时，从而使得液体中断；(3)从导管采血，而未采用肝素钠冲管，容易在局部形成血栓；(4)未正压封管；以上这些原因可以让血液反流，在管腔内形成血栓，一旦拔管过程操作不当，容易导致血栓脱落，随着血液循环进入各脏器，引起栓塞，其中最为严重的是肺栓塞，其死亡率极高，危害较大，所以务必进行相应措施，防止发生。李金林等[14]报道中，1例患者诊断为基地动脉尖综合征，这是一种由于脑血栓及脑栓塞所致的脑血管疾病，主要的临床表现为眼动障碍和瞳孔改变，分析病是因为CVC拔管后血栓脱落导致交叉性栓塞(paradoxical embolism，PDE)。另外，患者卧床时间长，血液粘稠度高，以及其它使得血液粘稠度增高的因素都可以导致血栓形成，从而增加CVC置管过程中血栓形成的概率，所以置管前、置管期间、拔管前需检测患者凝血常规，尤其密切观察D-二聚体的改变，有文献报道D-二聚体对肺栓塞具有较高的灵敏度和阴性预测值，是反应静脉血栓形成的重要指标[15]。

1.3 颈动脉窦受到刺激 引起晕厥的原因很多，主要有以下几方面[16-18]：(1)心源性晕厥；(2)颈椎病性晕厥；(3)血管减压性晕厥；(4)颈动脉窦性晕厥；(5)直立低血压性晕厥；(6)排尿性晕厥。杨乐等[19]报道了1例十分少见的因拔除颈内静脉置管所致的晕厥，究其原因是在拔除CVC静脉导管后用力压迫伤口，刺激颈动脉窦压力感受器，而致患者晕厥、心脏骤停。从解剖学角度去分析，颈动脉窦的压力感受器受到外界刺激后，通过反射使得迷走神经紧张增强，交感神经紧张、交感缩血管紧张减弱，使得心肌收缩减弱，输出流减少，从而表现出晕厥的症状[20]。由于神经刺激所致的CVC拔管综合征虽然少见，但是需要引起注意，尤其拔管后压迫用力的程度需要拿捏掌握，如果用力过大，容易引起晕厥，所以拔除CVC，要求有经验的医师负责操作，如果年轻医生完成，必须熟悉拔管流程，而且在上级医师指导下进行。

1.4 其他 潘健涛等[21]报道了1例颈内静脉置管后出现心脏骤停的病例，患者既往存在高血压性心脏病，Ⅰ度房室传导阻滞的病史，所以作者认为心脏结构异常及既往有心脏病史(冠心病，心瓣膜病，心肌炎)，都是CVC拔管综合征致心脏骤停的高危因素。另外，如若患者存在内环境紊乱，如电解质紊乱，酸碱代谢紊乱，也会增加CVC拔管综合征发生的概率，所以在置管时需要仔细询问病史、拔管前全面评估内环境情况，尤其电解质及酸碱平衡的状态，如存在明显异常，需要调整至正常范围内，这在一定程度可减少CVC拔管综合征发生的可能。

2 预防策略

CVC拔管综合征发生概率较低，临床医师往往将其忽略，因此，一旦发生，经验不足，诊断不及时，处理不得当，死亡率较高，那么如何预防它，尽量降低其发生可能，则是广大医师和护士需要面对的问题，我们认为主要从以下几方面入手。

2.1 严格掌握CVC使用的适应症 虽然CVC的应用越来越广，但需要严格掌握适应症，有以下几方面可以考虑留置CVC[22-24]：(1)血液透析；(2)长期输液；(3)抢救患者建立静脉通道；(4)中心静脉压检测；(5)外周血管条件差无法留置静脉针。但如果患者输液时间短，外周血管良好，尽量避免进行CVC置管，严格把握适应症，降低使用率，是避免发生CVC拔管综合征的先决因素。

2.2 置管前全面评估患者情况 患者如果存在心脏病，心肌炎，瓣膜疾病，电解质紊乱，酸碱平稳紊乱等因素，需要全面评估且慎重置管，因为这些因素是CVC拔管综合征发生的高危因素，尤其可能导致拔管后心脏骤停，如果必须要进行置管，则需衡量利弊，充分告知患者家属置管的危险性，同时请相关科室会诊，协同处理，尽可能的将患者所存在问题，调整至正常范围[25,26]。在进行中心静脉导管置管前，需要使用B超检测拟进行置管的静脉有无血栓，及其伴行动脉血管有无粥样硬化斑块，尤其后者需要特别重视，经常容易被临床大夫忽略，大多数深静脉及动脉相互伴行，如有动脉有粥样硬化斑块，静脉置管及拔管操作便容易刺激比邻动脉斑块脱落，进而发生脑栓塞等严重并发症。

2.3 严格按照标准步骤实施 拔管严格按照标准步骤实施是避免CVC拔管综合征发生的另一重要因素，主要有以下几方面[27-29]： (1)拔管前提前关闭留置导管锁开关，可有效防止由于心脏的舒张而将空气吸入心脏；拔管时患者采取10°～30°的头低脚高位，主要目的是使中心静脉压升高，高于大气压， 从而有利于阻止空气被吸入静脉。(2)拔除中心静脉置管的同时需要行B超检查，防止导管形成栓子，拔管刺激容易使得血栓脱落，进而易发生栓塞(肺栓塞多见)。(3)拔除导管前需与患者反复沟通，告知拔管注意事项，以及缓解患者紧张压力，提高依从性，个别患者特别紧张时，可配合使用阿托品后拔管；拔管时告知患者屏住呼吸，从而提高胸腔压力，减少空气吸入的可能。(4)拔管操作者需要有一定经验，且动作轻柔、匀速，拔管后务必立即检查导管是否完全拔出，如导管断裂，应该立即行胸部X线片或者胸部CT，检查残余导管的位置。(5)拔管完毕应轻柔按压穿刺点，预防出血及空气栓塞，按压时尽量避开颈动脉窦压力感受器的位置，按压时间以5 min为佳，按压力度以0.4～0.8 kg为适宜(以患者舒服呼吸不费力、无压痛感为宜)，按压方式以操作者左手示指贴于皮肤进针点，中指、无名指沿血管走形按压，保证有足够的按压面积，使得穿刺点和血管同时受压，如有凝血机制差的患者，需要延长按压时间，并有专人操作，禁止患者自己或者家属按压。(6)采用无菌密闭式敷料至少覆盖24 h，禁止使用非密闭性敷料，如纱布，棉球等覆盖穿刺点，部分临床工作者发现，使用非密闭性敷料时，去除导管后数小时内发生了空气栓塞，究其原因，可能是因为患者咳嗽，深呼吸等原因致空气进入静脉循环系统。(7)拔管后患者需要静卧30～60 min，不宜立即行体位改变，如改变体位，则有发生体位性低血压的可能，另外，头晕可能与患者者颈部突然转动有关。(8)拔管整个过程需要准备抢救药物和抢救设备，如有呼吸困难、意识障碍、心脏骤停等症状，需要立即进行抢救。

2.4 急救措施 尽管严格按照标准操作步骤来进行拔管，仍然有发生CVC拔管综合征的概率，一旦发生，需要根据原因和临床表现，紧急采取急救措施[30-32]：(1)如果静脉血栓形成，需要让病人卧床休息，抬高患肢高于心脏水平30°，积极抗凝，预防血栓蔓延， 配合机体自身的纤溶系统溶解血栓，从而达到治疗的目的，常用的治疗药物有肝素，低分子肝素钙等，必要的时可行手术取栓和放置滤网，有效地减少肺栓塞的发生，降低患者死亡率。(2)如果伴随静脉的动脉有粥样斑块，拔管致斑块脱落，发生脑梗死出现神经症状，需要在抗凝的同时，给予营养神经、高压氧等对症治疗，临床上往往注重静脉血栓，而忽略动脉斑块脱落的危险，所以高龄、高血脂、高血糖等患者，尤其需要注意这一点。(3)如果是空气栓塞形成，需要立即封闭敷料，堵住空气进入点，同时让患者屏住呼吸，防止空气进一步进入，一旦发生脑栓塞，需要使用高压氧仓来治疗，因为高压氧舱可以使得脑内气体栓子缩小，置换出气体中的氮气，加速气栓消除，提高组织中氧的浓度，改善组织缺氧，进而降低因缺氧所致的昏迷、复视、癫痫等神经症状出现的概率，同时应该使用降低颅内压，减轻脑水肿的药物，临床上常用的药物为20%甘露醇，对于既往有脑梗，脑血管疾病的患者，需要将CVC拔管综合征和脑梗死等疾病予以鉴别。(4)如果出现呼吸困难，心脏骤停等情况，需要将患者平卧位，给予心肺复苏，建立静脉通路补充液体，维持循环血量，增加心输出量，吸氧，监测生命体征，同时请ICU或者麻醉科进行气管插管给予呼吸机支持。

总而言之，CVC拔管综合征尽管很早就有报道，但由于其发生率不高，导致临床大夫认识不足，重视不够，处理经验相对匮乏，一旦发生，如若处理不及时，容易产生较为严重的后果，甚至导致患者死亡。最近几年CVC拔管综合征发生率有所增加， 既往文献仅从护理学角度对个别案例进行了报告和分析，而对于其发生的原因和危险因素缺乏深入系统的剖析，本文全面阐述CVC拔管综合征的原因及预防策略，期待能使临床大夫在日常工作中能够意识并重视这种综合征所产生的严重后果，最大限度的降低其发生的可能，最终保障患者安全。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.20.031

邱裕生，710061 西安交通大学第一附属医院骨科；

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R 619

A

1002-7386(2017)20-3147-04

2017-06-28)

项目来源：国家自然科学基金资助项目(编号：81371943)；西安交通大学研究生教改项目(骨科研究生专业课程)

710061 西安交通大学第一附属医院骨科(姬文晨、李志强、张小卫、邱裕生)；西安市第四医院超声诊断科(蒋婉婷)