近5年针刺为主治疗小儿脑瘫研究概况

吕晓琳，孙忠人*，郝吉顺，汤姆斯·哈志

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.美国国际神经针灸研究院，新墨西哥州 圣达菲 87505)

针 灸 经 络

近5年针刺为主治疗小儿脑瘫研究概况

吕晓琳1，孙忠人1*，郝吉顺2，汤姆斯·哈志2

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.美国国际神经针灸研究院，新墨西哥州 圣达菲 87505)

脑瘫是一种在儿童早期出现的永久性运动障碍性疾病，给患儿，家庭及社会带来沉重负担。传统的西医治疗脑瘫仍然是一个终身的多维过程，主要是通过克服发育性功能障碍和学习生活技能以适应新的挑战，通过此方式延长患儿寿命提高其生活质量。但其始终无法修复或逆转脑瘫所导致的永久性功能障碍。近年来，针灸治疗脑瘫方法趋向多样化发展，特别是在改善脑瘫患儿症状方面、患儿身体及心理状态取得了许多新突破。对其机理研究逐步深入，更加明确了疗效的可靠性。针灸治疗脑瘫有效率，治愈率的报道有逐年上升趋势。本文回顾了收录在中文核心，CA、CSCD期刊中近五年来针灸治疗小儿脑性瘫痪的相关文献，通过探讨针灸治疗脑性瘫痪的机制，并希望提供更多的可行的治疗方案，未来可以更广泛的应用于脑瘫的治疗。

脑瘫；针灸；针灸选穴;针灸机理

小儿脑性瘫痪简称脑瘫(cerebral palsy)，指胎儿及婴幼儿期在发育中出现的非进行性脑损伤及缺陷所造成的运动障碍及姿势异常[1]。1841年英国医生William J.Little首次发现并描述脑性瘫痪的症状，但当时病因不明。Little在1861年首次论述了脑性瘫痪的发生，提出其病因与分娩时的难产、未成熟儿及新生儿窒息而致的中枢神经系统损伤有关[1-2]。脑瘫的主要症状是运动障碍和姿势异常，可伴有感觉、感知、认知、交流、或行为异常，以及癫痫及继发性骨骼肌问题[3]。传统西医治疗脑瘫是一个终身的多维过程，主要是通过克服不断发展的功能障碍和学习生活技能以适应新的挑战，通过此方式延长患儿寿命提高其生活质量。但传统西医始终无法修复或逆转脑瘫所导致的永久性功能障碍。

在脑瘫患儿康复过程中，针灸已从替代疗法变成主流治疗方法。针灸因其具有较高的安全性、副作用小被广泛接受。现代研究表明针刺能够明显增加脑血流量，改善脑细胞代谢，促进脑功能的部分代偿或完全代偿，对脑组织的修复及功能的可塑性等有一定的促进作用[4]。目前以针灸作为主要的治疗方法应用于脑瘫取得了确切的疗效，本文回顾以针灸为主要方法治疗小儿脑性瘫痪的相关文献资料，通过探讨总结，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2011年1月—2016年7月中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库针灸治疗脑瘫的相关文献，筛选流程见图1。

1.2 文献选择

①纳入标准: 符合且有明确诊断标准；治疗方法以针灸、针刺为主；疗效判断明确。

②排除标准：动物实验、综述、个案病例、非针灸治疗。

③关键词：针灸、脑瘫。

图1 文献筛选流程图

2 纳入文献研究概况

目前针刺治疗脑瘫的临床研究范围较为广泛，临床病例报道及试验观察不同针刺部位，不同针刺方法大量涌现。总体治疗症状包括肢体功能障碍和认知功能障碍。

2.1 肢体功能障碍

近年来，针灸对脑瘫患儿瘫痪肢体的康复有较大的发展和突破。从选穴依据各有所长(辨经选穴、特定腧穴、不同部位腧穴等)、针刺手法不同(平刺、透刺、速刺、长留针等)和电针(频率、时长、电流)的应用，呈现百家争鸣的局面。

2.1.1 体针辨经取穴

金炳旭[5]等从阴跷经辨证，选择针灸新穴、奇穴(解剪、血海上、后血海)施以得气后采取提插泻并留针30 min，治疗70患者与对照组70例比较(对照组：物理疗法配合头针智七针、常规针刺)，其疗效结果从内收肌肌张力、髋关节活动度及粗大功能运动评估进行判定，提出痉挛三针明显改善局部肌肉微循环，抑制/减少致密结缔组织的形成，缓解内收肌痉挛，最终提高痉挛性脑瘫患儿独立行走及跑跳能力。

2.1.2 体针五腧穴

张静[6]从五腧穴立论，选择腧合配穴法进行针刺治疗以改善下肢痉挛状态，针刺曲泉、陷谷、足临泣、得气后采用提插捻转泻法(重提轻插，右捻针行针1 min取针)。针刺足三里、阳陵泉、太冲，得气后行补法(重插轻提，左捻针1 min留针40 min)。经过3个月治疗，发现腧合配穴的观察组的痉挛缓解程度明显高于常规针刺的对照组，并且痉挛下肢踝、膝、髋各关节肌张力改变情况观察组与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。腧合配穴进行针刺基于抑木扶土的理论，腧合配穴针刺法能显著降低脑瘫患儿膝关节以下肌张力，改善局部运动功能，符合穴位的近治作用。同时对五腧穴针刺，可使聚集于四肢的邪气消散，络脉条达，激发经气运行，通调全身，达到阴平阳秘，阴阳调和的状态。

2.1.3 头针透刺法

张刘通[7]选择百会透曲鬓的针刺方法与单唾液酸四己糖神经节苷脂进行对比，运用粗大运动功能测试量表(GMFM)评定肢体活动，用Barthel指数评定日常生活活动能力，发现头穴针刺疗效明显优于单纯西药的应用，肯定了百会透曲鬓改善脑瘫患儿肢体活动功能的疗效。头部与各脏腑经过关系密切，头针透刺从百会穴透向曲鬓穴，可疏通经络之气，通达脉络，起到调节阴阳平衡的作用。卢咏琳[8]纳入105例有效病例研究激光针灸与传统针刺的区别，研究结果提示传统针刺法(头针:智七针:神庭、本神、四神聪)对脑性瘫痪的肢体运动(粗大与精细)、姿势协调控制等方面疗效明显优于激光针灸。通过fMRI检测，研究者发现在促进脑组织修复，刺激脑部神经代偿功能方面激光针灸联合传统针刺法明显优于单纯针刺疗效，前者明显改善外围微血管循环，间接地增加脑部的血流灌注。激光针灸的应用为脑瘫治疗提供新的思路。

2.1.4 靳三针

张娜[9]等观察80例痉挛性脑瘫患儿下肢功能情况，其中对照组选择以靳三针疗法(四神针，脑三针，智三针，颞三针，足三针，膝三针)为主，配合MOTOmed智能运动训练和常规康复训练进行治疗，其针刺方法头部平刺，肢体直刺留针30 min。对照组则选择MOTOmed智能运动训练及常规康复训练。经过近2个月的治疗后疗效评估，使用GMFM 88项中D区站(13项)E区走，跑和跳(24项)进行评估，改良的Ashworth量表对腓肠肌进行评估。其结果示靳三针疗法联合康复训练对提高痉挛型脑瘫患儿下肢功能有效并且疗效明显优于单纯康复训练。靳三针充分显现头针的优越性与全面性，从传统医学角度，靳三针促进了周身气血运行，濡养肌肉筋脉，以达通利关节，舒筋活络的目的。从现代医学而言，靳三针改善局部循环，促进神经细胞的修复和功能重组，达到改善肢体活动的目的。

2.1.5 头部全息针灸

李陵容[10]根据生物全息现象提出全息针灸，即患儿运动功能障碍主要在上臂反射区、前臂反射区、大腿部反射区、小腿部反射区选取相应病变部位，如头部、腰部、颈部、上肢等部位快速针刺，进针后根据患儿虚实情况采用“顺补逆泻”。治疗3个月后，2组GMFM评分均普遍增高。研究者提出，全息部位从比较少的部位输入强信息时，就可以调动整个机体并对此作出一定的反应，在这个系统中针灸、按摩显示了其独特的双向良性调节作用，以达到治疗目的。

2.1.6 醒神头针法

蒙艳[11]试验研究发现应用醒窍通督针刺方法(通督针刺法,即督脉十三针配伍肾俞、 太溪、阳陵泉、足三里、三阴交针刺；醒神头针法,即针刺神庭、前顶、百会、脑户、本神及四神聪)。治疗后从GMFM评分、FMFM评分、Gesell评分及脑电图正常率进行评定，其疗效均显著优于对照组,并且通过随访6个月观察患儿癫痫、肌力异常及发育迟缓等并发症发生率，证实针刺联合功能锻炼治疗小儿脑瘫有助于降低并发症发生风险,改善远期预后。通督针法可调神健脑,而取肾俞、太溪、阳陵泉、足三里及三阴交等穴则可补脾益肾,行气活血之用。醒神头针法,则有利于修复损伤神经网络结构,促进运动功能重建。

2.1.7 热补针法

张宁霞[12]等强调针刺手法的应用，从“烧山火”简化提出热补针法，针刺时左手紧按针穴，右手将针进至穴内候其气至，左手加重压力，右手拇指向前捻按3～5次，候针下沉紧，连续重插轻提3～5次，右手拇指再向前连续捻按3～5次，守气、使针下持续沉紧，产生热感，缓慢将针拔出急扪针穴。观察者采用热补针法将头针与体针结合，通过促进神经传导，恢复临界细胞功能，以促进脑瘫患儿运动、言语，认知功能的康复。其手法强调双手的协同作用，尤其强调左手的关闭和右手的向前捻按以及重插轻提，并将针尖向病所推努使气至病所，从而达到补益气血、疏通经络的作用。

2.1.8 电针疗法

目前已有研究表明电刺激是通过低频电流刺激,引起肌肉的节律性收缩，促进局部血液循环，改善脑功能[13-15]，并增强肌力，降低肢体肌张力，延缓肌肉萎缩。同时电刺激还可以改善患者踝关节的背屈角度[16]，进而增加患者的活动和平衡性[17-18]，使得粗大运动的功能更加完善。孙红[19]选择电刺激与针刺结合的形式即电针治疗，选取不同穴位在治疗认知、语言、肢体活动、腰部瘫软、足内外翻。从患儿年龄、病程及疗效三个方面判定，肯定了电针治疗脑瘫的疗效，

综上所述，针刺改善脑瘫患儿肢体功能障碍疗效确切，尤以缓解肌肉痉挛，降低肌张力，改善关节活动度，提高姿势协调性方面表现显著。针刺改善肢体功能障碍的机制可能是头部针刺对神经元起到双向调节作用，抑制神经元过度兴奋的同时唤醒休眠神经元，起到对周围神经系统的调控。针刺改善局部循环，促进血氧供应，缓解肌肉痉挛，增强关节活动度，控制自主和随意活动，促进患儿姿势的协调性。上述文献虽选择不同部位及评价量表进行治疗与判定，但其共同点在针刺后施以手法包括提插捻转和延长留针时间，促进了针刺的累积效应，提高了针灸的治疗作用。

2.2 认知功能障碍

认知是人类对外界信息进行加工处理后获取知识的过程，主要包括：记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。脑瘫患儿的认知功能障碍大体表现在精神之症状、言语表达与听觉等方面，从而导致其在社会环境和家庭环境中的生存十分困难。

2.2.1 精神症状及智力障碍

脑瘫是一组症候群，最为常见的合并症是精神发育迟滞，国内相关调查显示脑瘫患儿合并精神发育迟滞的比例高达74.5%[20]。张俊广[21]选择健脑益智针法对精神发育迟滞进行研究，主穴有百会、四神聪、神庭、风池、大椎、本神(双)、头维(双)，脑户、神门、内关、及涌泉、照海、太溪等，与认知教育联合基础康复进行对比。在治疗过程中，纳入1～3岁患儿选择盖赛尔发展量表(Gesell Developmental Spcale)在治疗前、治疗中间点(6周)、治疗终点(12周)进行评价。发现治疗后在适应性、言语、个人社交、精细动作和大动作5个方面，健脑益智针法对其有明显改善作用。师晓敏[22]选择俞募配穴法进行速刺治疗62例脑瘫合并智力障碍的患儿。其从调补脾胃、培肾固本角度出发，依据扶正固本,祛邪治病的学术思想。研究者根据患儿年龄特点选择快速捻转不留针的方式，捻转手法加大了刺激量的同时缩短针刺治疗时间，速刺在一定程度上缓解小儿不安情绪，解决其不能保持固定体位配合针刺的临床实际困难。

脑瘫合并精神症状可以出现烦躁不安或抑郁寡欢等症状，智力障碍患儿主要表现智力低下。均可出现行为异常，二者共同点均属中医“五迟”范畴。其治疗通常以头针与体针相配合，起到调气血以养髓、开窍醒神之功效。从现在医学研究发现，针刺可以通过调控神经肽/脑肠肽等内源性物质变化，促进对神经系统的调节，进而对情绪、睡眠、学习与记忆等起到积极的影响[23]。

2.2.2 言语功能障碍

余志华等[24]在对脑瘫患儿康复过程中发现，将头针与言语训练相结合，除常规针刺百会，四神聪，结合言语区针刺(焦氏言语一区、言语二区、言语三区)并辨证选穴(哑门、水沟、廉泉、通里)经过3个月治疗，在患儿言语发育迟缓症状得到明显改善，疗效优于单纯语言康复训练。何丽娜[25]选择舌针快速进针，强刺激捻转30～60 s，不留针的方法，施针于心穴、脾穴、肾穴、金津、玉液，并配合点按廉泉穴治疗30例脑性瘫痪流涎患儿。经过3个月治疗，舌针组疗效明显高于常规针刺(百会、四神聪、风池、地仓、颊车、廉泉、合谷、内关、关元、足三里、三阴交和涌泉)，其可能的机制是舌针应用是通过强刺激局部神经肌肉来激发神经肌肉的运动终板，使外周神经发生去极化，引起咽缩肌、环咽肌等局部肌肉被动产生收缩运动。收缩改善了口咽括约肌、面部肌肌力，增加颏下肌群运动单位的募集数量，兴奋咽喉部肌肉，诱发吞咽反射，帮助吞咽时喉部上抬，增强舌骨肌等Ⅱ型块肌纤维，引发爆发性收缩，从而有效控制流涎。

王春南[26]同样选取舌针点刺捻转不留针对心穴、脾穴、肝穴、肾穴、金津、玉液、中矩和舌柱进行操作，其选择常规对照为风府、哑门、风池、翳明、天容、廉泉和承浆并配合头部取穴晕听区、语言一区、语言二区、语言三区、百会和四神聪。经过脑血流图、PET观察双侧颞叶及额叶葡萄糖代谢及功能性磁共振数据提示，共同验证了舌针可以通过提高血管弹性，增加脑血流，缓解小血管痉挛；提高大脑双侧额叶及颞叶葡萄糖代谢，激活语言功能区即Broca区和Wernicke区和右侧纹外区的功能而达到治疗脑性瘫痪语言障碍的临床效果。

言语功能障碍主要表现在理解与表达两方面，即信息的传入与传出。脑部语言功能区是接受整合言语信号的主要部分，也是传出言语信号的中枢，而舌咽部是发出言语信号的关键部位。针刺可以改善言语功能障碍的主要机制可能是针刺改善中枢与局部的血液循环，促进损伤部位的血氧的供给，促进神经元的修复与再生，代偿受损区域，从而改善患儿的受损言语功能。

2.2.3 视觉障碍

伴视觉障碍患儿从外界获得信息能力受到严重影响,从而影响其智力以及协调功能等。汤健等[27]用针刺对60例视觉发育异常的痉挛型脑瘫患儿进行随机对照研究。针刺方法采用靳三针疗法中头针四项(四神针、颞三针、脑三针、智三针)配合体针(肩髃,曲池、足三里、解溪、合谷、瞳子髎、睛明、攒竹、四白、肝俞和肾俞)，头针行捻转手法1～2 min，200次/min，然后留针30 min，面部及躯干穴位浅刺疾出。而对照组选用常规康复及康复联合针刺。视觉诱发电位(VEP)提示，针灸可以明显缩短P100波波峰的潜伏期及提高波幅,提示针灸提高视觉通路神经兴奋的传导速度,在改善视觉障碍方面具有重要作用。

2.2.4 听力障碍

脑性瘫痪合并听力障碍发病率高达11.9%，如果治疗不当可引起其智力、语言的发展[28]，郭鑫[29]等观察脑瘫患儿听觉障碍过程中选择耳门、听宫、听会、翳风、角孙、颅息、瘈脉,顶颞前斜线下1/5进行治疗，通过平补平泻手法行针0.5 min，对比不同留针时间(30 min，40 min，60 min)的治疗效果。疗前疗后利用可以预测到脑干听神经通路的成熟程度、整体功能的脑干听觉诱发电位(BAEP)进行评估[30-31]。研究发现针刺可缩短患儿BAEP的I、Ⅲ、Ⅴ波形的潜伏期及峰间期，但30 min留针效果明显优于其他两组，这也提示针刺治疗并非时间越长疗效越好，对针刺时间进行优化选择以达到最佳疗效。有研究者发现局部针刺治疗能有效地改善听觉传导,促进听觉神经功能恢复。研究发现[32-33]轻度听力障碍患儿早期治疗，恢复机率高；重度患儿在一定程度上略有改善，疗效并不显著，仍建议佩戴助听器。

3 针灸治疗脑瘫机理研究

3.1 头针与神经细胞

脑瘫病位在脑，其病因在产前、产中、产后三个过程中发生，大体包括发育畸形、缺血缺氧、感染、外伤、遗传等所导致的非进行性的发育障碍综合征。头针作用的机制与头部功能区密切相关。人体所有的功能区在大脑皮层有相应的投影区，针刺相应的投影区，可以促进其功能障碍的改善。既往研究发现，脑瘫患儿出现功能障碍可能是部分脑部功能区受损，但其中可能存在脑组织坏死区周围可逆性损害区,已丧失功能但尚未发生坏死，统称为临界神经细胞(又称:休眠细胞)。如何挽救临界神经细胞、增加相应部位的血液循环、提升灌注量与促进代谢、重塑神经元网络；如何促进未损伤区域起到代偿性功能作用已成为脑瘫治疗研究主要方向。头部针刺通过刺激相应的区域可改善大脑皮质缺血缺氧状态,挽救临界神经细胞[34-35]，促进受损神经元修复与再生，代偿受损区域，进而促进大脑中枢神经系统的发育，提高认知和促进肢体运动功能的改善[36-39]。

3.2 电针与脑可塑性

不同频率的电针刺激可以激活相应中枢释放不同类型的阿片肽,不仅发挥镇痛效应，有学者报道[40]，电刺激可促进神经的再生以及传导功能的恢复。在电刺激治疗的同时再给与康复治疗(如肢体功能锻炼、肌肉力量练习等方法)，这样可激活部分受损的神经通路，从而建立新的神经网络[41]。电针电刺激通过刺激感觉神经作用于肌纤维,从而改善肌纤维的新陈代谢,以缓解肌肉痉挛程度。杨慎哨等[42]推测电针缓解痉挛是通过SytⅠ与钙离子结合,诱导抑制性递质GABA释放,降低α运动神经元兴奋性来实现的。脑的可塑性理论认为，脑和神经系统的发育主要在6岁前，约占大脑发育的90%。小儿神经系统的发育在胎儿后期至出生1岁内发育最快；而且脑发育越不成熟，脑的可塑性越强。3岁以内阶段若给予足够的刺激可促进脑细胞的体积增大，树突增多及神经髓鞘形成，表现为可变更性和代偿性强。但脑组织一旦发育成熟，再逆转可能性就相对降低[43-46]。

4 讨论

综上所述康复疗法在一定程度上可以改善脑瘫患儿的生活质量，针刺疗法的联合应用治疗效果明显优于单纯康复疗法。在针刺疗法中，无论是辨证辨经取穴还是按照部位取穴，头针的应用是最为广泛的。在整体治疗过程中，我们发现患儿明确诊断脑性瘫痪后，无论头针还是体针腧穴针刺或是电针，针刺越早介入疗效越显著，尤其是在缓解肌肉痉挛，治疗肢体活动障碍；在改善认知功能，提高患儿的智力、交往社交、行为异常等方面均有明显改善。早期针刺介入对减轻中枢神经系统损伤，降低致残程度至关重要。

在临床治疗过程中，我们发现脑瘫疗效评定仍有局限性：①由于患病群体特殊性，早期诊断较为复杂，可能会延误治疗时间，错过最佳时机。②由于患者是小儿，有很多不能直观明确表达与沟通，这样在会对疗效判定产生进一步影响。③由于患者年龄小，病程长，治疗方法相对复杂，治疗费用相对较高，其依从性较差。目前纳入文献普遍疗程在3～6个月，由于介入治疗时间、年龄不同，患病程度不一致，治疗时间不确定性等因素影响，导致疗效判定会有一定误差。

在评价疗效同时，对文献本身提出以下建议：①应开展大样本多中心的临床试验研究，并且明确随机方法与盲法，提高文章可信度。②完善试验设计，对于针刺治疗方法，其操作手法，刺激量，刺激时间，进针深度、穴位选择提出确凿理论依据，并进行标准化操作。③完善随访病例的记录与分析，小儿脑瘫可伴随患者终生的疾病，建立长期随访以观察治疗效果是十分必要的。若今后研究对患者远期疗效判定与随访如果可以明确与细化，那么其提供的理论依据将更为充分。

本文对脑瘫所导致的不同部位功能障碍进行讨论，并对不同针刺方法与腧穴选择进行分析，明确针刺治疗对小儿脑瘫可靠的疗效性，提供了客观的理论依据。未来我们将继续对针刺的手法、刺激量、时间等方面进行讨论。规范临床选穴、总结选穴规律、比较不同针法疗效，深入研究针刺治疗脑瘫的作用机制。从临床工作者角度出发，如何安抚患儿在接受针刺治疗过程中的哭闹情绪，更好与患者及家属沟通，充分发挥针灸的作用也将是我们今后工作的重中之重。

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Overview of Treatment of Cerebral Palsy with Acupuncture in the Recent Five Years

LV Xiao-lin1,SUN Zhong-ren1,HAO Ji-shun2,Thomas Hodge2

(1.HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Harbin150040,China;2.AmericanInternationalNeuroacupunctureInstitute,SantaFe,NewMexico87505,USA)

Cerebral palsy is a permanent movement disorder that appears in early childhood,which burdens the patients, the patients’ family and society greatly. In western medicine, the treatment for cerebral palsy is a lifelong multidimensional process and focuses on overcoming developmental disabilities or learning new ways to accomplish challenging tasks. Conventional western medicine offers no cure for cerebral palsy, holding that the damage is not repairable and the consequential disabilities are permanent. Acupuncture therapy has demonstrated positive results for children with symptoms of cerebral palsy. It is evident that acupuncture has definitely therapeutic effects on improving mental and physical functions for the children with cerebral palsy. The efficacy and curative rate of acupuncture for cerebral palsy from reports have been increased in recent years. We review the relevant literatures of acupuncture treatments for the children with cerebral palsy in the recent five years from the core Chinese journals CA and CSCD. In addition, we explore the mechanism of acupuncture on cerebral palsy and hope that it provides more treatment options that can substantially improve therapeutic outcomes in the future.

Cerebral palsy;Acupuncture;Acupoint selection;Acupuncture mechanism

2016-11-04

2016-12-28

吕晓琳(1986-)，女，博士研究生，研究方向：针灸防治脑脊髓神经病。

*通讯作者：孙忠人(1960-),男,教授,博士研究生导师，研究方向:针灸防治脑脊髓神经病。

R246;R748

A

1002-2392(2017)01-0051-06