益气活血通脉汤对胫骨骨折髓内钉内固定术后下肢深静脉血栓的影响

陈昌博,朱胜文

(1.武汉科技大学附属汉阳医院新天分院外科, 湖北 武汉 430000；2.武汉市第五医院中医科，湖北 武汉 430050)

益气活血通脉汤对胫骨骨折髓内钉内固定术后下肢深静脉血栓的影响

陈昌博1,朱胜文2

(1.武汉科技大学附属汉阳医院新天分院外科, 湖北 武汉 430000；2.武汉市第五医院中医科，湖北 武汉 430050)

目的：观察益气活血通脉汤对胫骨骨折髓内钉内固定术后下肢深静脉血栓的影响。方法:将我院2008年6月—2016年3月收治的84例胫骨骨折患者按随机数字表分为研究组42例和对照组42例，两组患者均采用髓内钉内固定术治疗，对照组患者术后12 h皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗，观察组患者在对照组的基础上再服用益气活血通脉汤，两组疗程均为2周，术后第1 d、术后第14 d进行血浆ET(内皮素)、凝血功能[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)]和血清D-二聚体(D-D)检测，疗程结束后进行伤肢肿胀程度的评价，统计术后第7 d、术后第14 d的下肢深静脉血栓发生情况。结果:研究组和对照组术后第14 d的ET含量均较术后第1 d明下降(P<0.05)，研究组术后第14 d的ET含量明显低于对照组(P<0.05)。研究组术后第14 d的FIB、D-D明显低于术后第1 d(P<0.05)，对照组术后第14 d仅D-D明显低于术后第1 d(P<0.05)，研究组术后第14 d的D-D明显低于对照组(P<0.05)；研究组术后第14 d的下肢肿胀程度明显轻于对照组(P<0.05)；研究组术后第7 d、术后第14 d的下肢深静脉血栓发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论:益气活血通脉汤能够改善胫骨骨折髓内钉内固定患者术后血液高凝状态，预防术后下肢深静脉血栓发生，减轻伤肢肿胀程度，值得临床推广使用。

胫骨骨折；髓内钉内固定；益气活血通脉汤；下肢深静脉血栓

下肢深静脉血栓形成(DVT)的原因与高凝状态、静脉壁损伤、流动缓慢等因素导致血液凝结阻塞管腔所致，好发于下肢，主要临床表现为局部疼痛和轻度肿胀，影响肢体活动，对患者的生活质量造成不利影响，部分患者可能导致肺栓塞，危及生命[1-2]。胫骨髓内钉固定是治疗胫骨中段骨折的主要手段之一，具有创伤小、术中出血少、骨折不愈合率低的优点，但部分患者术后可发生DVT，发病率呈逐年上升的趋势[3]。目前尚未有确切预防措施，主要采取抗凝溶栓的方法治疗，但效果仍需进一步优化。如何预防胫骨骨折髓内钉内固定术后下肢深静脉血栓的发生是骨科医生关注的重要课题。下肢深静脉血栓形成属于祖国医学的“脉痹”范畴，手术后血脉损伤，气血运行不畅，瘀血停滞，脉络痹阻所致，应采用活血祛瘀，利水消肿的治疗原则[4]。本研究笔者采用益气活血通脉汤预防胫骨骨折髓内钉内固定术后下肢深静脉血栓获得良好效果，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2008年6月—2016年3月收治的84例胫骨骨折患者按随机数字表分为研究组42例和对照组42例，研究组中男27例，女15例，年龄为38～75(57.7±4.2)岁，体重指数为21.5～24.4(22.6±1.2)kg/m2，对照组中男25例，女17例，年龄为35～75(56.8±5.4)岁，体重指数为21.5～24.5(22.5±1.4)kg/m2,两组性别、年龄、体重指数差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 病例入选标准

1.2.1 纳入标准

(1)DR拍片检查明确胫骨骨折；(2)术前常规肝肾功能、血常规与凝血功能检查均正常；(3)无饮酒史、吸烟史；(4)患者知情同意。

1.2.2 排除标准

(1)合并重大基础疾病、严重心脑血管疾病；(2)血小板计数低于正常值者；(3)胃十二指肠溃疡史、肝素过敏史者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

两组患者均采用髓内钉内固定术治疗，采用硬膜外麻醉，患者取仰卧位，屈髋屈膝，髌腱内侧入路，以胫骨结节正上方为进钉点，选用合适的髓内钉，使用三角手柄在进钉点开髓，使用可屈性髓腔扩大器将骨折近端扩髓，将髓内钉插入髓腔内，C臂X线下观察髓内钉头部接近骨折端时，行手法复位，穿钉成功后安放锁钉固定，术中操作轻柔精细，术后将患肢抬高至心脏水平以上，不使用止血带，常规使用抗生素预防感染。

1.3.2 用药

对照组患者术后12 h开始每日1次皮下注射低分子肝素钙4 100 IU抗凝治疗。观察组患者在对照组的基础上再加服中药益气活血通脉汤，组方由黄芪30 g，桃仁12 g，红花12 g，丹参15 g，川芎12 g，当归10 g，赤芍10 g，牛膝15g，苍术12 g，防己10 g，泽泻15 g，桂枝10 g，独活30 g，地龙10 g，土鳖虫6 g，水蛭10 g，甘草6 g，加水煎煮至500 mL，早晚分服，每日1付。两组疗程均为2周。

1.4 观察指标

术后第1 d、术后第14 d进行血浆ET(内皮素)、凝血功能[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)]和血清D-二聚体(D-D)检测，术后第7 d、术后第14 d进行伤肢肿胀程度的评价，参考文献[5]分为Ⅰ级、Ⅱ级、 Ⅲ级，术后第7 d、术后第14 d进行彩色多普勒超声检查，统计下肢深静脉血栓发生情况。

1.5 统计分析

将数据录入SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料进行卡方分析，组内治疗前后计量资料进行配对t检验，组间计量资料进行t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生化指标比较

研究组和对照组术后第14 d的ET含量均较术后第1 d明显下降(P<0.05)，研究组术后第14 d的ET含量明显低于对照组(P<0.05)。研究组术后第14 d的FIB、D-D明显低于术后第1 d(P<0.05)，对照组术后第14 d仅D-D明显低于术后第1 d(P<0.05)，研究组术后第14 d的D-D明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后患肢肿胀程度比较

研究组术后第14 d的下肢肿胀程度明显轻于对照组(χ2=8.413,P<0.05),见表2。

表1 两组患者生化指标比较

表2 两组患者术后患肢肿胀程度比较[例(%)]

2.3 两组患者下肢深静脉血栓发生率比较

研究组术后第7 d、术后第14 d的下肢深静脉血栓发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者下肢深静脉血栓发生率比较[(例)]

3 讨论

下肢深静脉血栓(DVT)是下肢手术术后常见的并发症之一，对患者术后的康复造成严重影响，患肢可遗留肿胀、瘀血、疼痛等后遗症，严重者因血管栓子脱落导致肺栓塞发生，可危及生命。DVT多在骨科大手术后发生，如髋、膝关节置换以及下肢骨折等[6]，其形成的因素包括三方面，即静脉壁损伤、静脉血流滞缓以及血液高凝状态，DVT处理存在一定难度，如何预防DVT的发生显得更为重要。目前，临床上多通过术后抗凝剂使用来预防DVT发生，但也增加了术后出血的风险，因此应当慎重权衡风险与收益。

祖国医学认为，DVT属于“脉痹”“血瘀”范畴，术后瘀血停滞，气血瘀滞则痛，脉道阻塞则肿，故可表现出肢体浅表静脉曲张、怒张，肢体出现不同程度肿胀，这些症状表现均为血瘀证的典型临床表现，治疗方法宜化去瘀血，消利肿胀，同时因久卧则伤气或手术本身耗伤气血，还需注重益气，气旺则血运，血脉才能畅通。

益气活血通脉汤全方由黄芪、桃仁、红花、丹参、川芎、当归、赤芍、牛膝、地龙、土鳖虫、水蛭、苍术、防己、泽泻、桂枝、独活和甘草等组成，重用黄芪以补气行血，红花、桃仁、川芎、当归、丹参、土鳖虫、地龙、水蛭、赤芍和牛膝活血化瘀以行血，苍术、泽泻、防己利水消肿以行血，桂枝温经通络，独活引药下行，也是治疗下肢筋骨损伤之要药，甘草调和诸药性能，全方可共奏益气活血、利水通脉之功效。

内皮素(ET)是一种具有较强缩血管作用的物质，主要由粒细胞、巨噬细胞分泌，血管内膜损伤后，ET合成增加，使血浆ET含量明显增高，减弱了血管内膜的抗凝功能，凝血和抗凝功能动态平衡被破坏，从而导致血栓形成，因而，血浆ET含量升高是血管内膜细胞损伤的直接反映和客观指标。研究[7]表明，骨折术后并发DVT患者的ET水平明显升高，动态监测ET有助于预测术后并发DVT。本文研究发现，益气活血通脉汤联合低分子肝素钙治疗术后第14 d的ET含量较术后第1d明显下降，且ET含量明显低于单纯低分子肝素钙组，表明益气活血通脉汤具有抑制ET分泌的作用，使血管内皮功能恢复正常，促进内皮细胞生成前列环素，前列环素是较强的内源性血小板聚集抑制剂，从而抑制血小板聚集，避免血栓形成。

纤维蛋白原(FIB)和D二聚体(D-D)是临床检测机体凝血及纤溶功能的简便指标，FIB、D-D与血栓的关系越来越受到关注。D-D是凝血过程中形成的交联纤维蛋白被纤溶酶降解后的一种分子标志物，其水平升高表明患者已有不易辨认的微血栓形成，发生深静脉血栓的风险也增高。FIB是血浆中含量最高的凝血因子，其浓度升高表明机体处于高凝状态，机体纤溶活性降低，易导致血栓形成，是反映血栓状态的指标之一。本文研究结果显示，益气活血通脉汤联合低分子肝素钙治疗术后第14 d的FIB、D-D明显低于术后第1 d，且术后第14 d的D-D明显低于单纯低分子肝素钙组。表明益气活血通脉汤能够改善血液高凝及继发纤溶的状态，从而预防血栓形成。

本文研究对胫骨骨折髓内钉内固定术后患者的患肢肿胀程度及下肢深静脉血栓发生率的比较结果也显示，益气活血通脉汤联合低分子肝素钙治疗术后第14 d的下肢肿胀程度明显轻于单纯用低分子肝素钙，术后第7 d、术后第14 d的DVT的发生率分别为2.38%和7.14%，也明显低于单纯用低分子肝素钙抗凝治疗，因而，益气活血通脉汤能够改善胫骨骨折髓内钉内固定患者术后血液高凝状态，预防术后下肢深静脉血栓发生，减轻伤肢肿胀程度，值得临床推广使用。

[1] 王军，赵春鹏，危杰，等.胫骨平台骨折下肢深静脉血栓形成危险因素分析[J].中国骨与关节杂志,2015,4(2):86-90.

[2] 吴鹏，冯惠岗，王书新,等.下肢深静脉血栓形成的预后影响因素分析[J].中华生物医学工程杂志,2015,21(6):528-532.

[3] 孙毅，程慎令.桃红四物汤预防胫骨骨折髓内钉内固定术后下肢深静脉血栓发生的临床观察[J].中国药房,2012,23(43):4103-4105.

[4] 乔威，施月婷，姜伟华，等.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成的研究[J].现代中西医结合杂志,2015,24(27):2977-2979.

[5] 徐国华,陈品英,田伟明,等.益气活血通脉汤对骨科大手术后下肢深静脉血栓的防治[J].中国实验方剂学杂志,2014,20(4):188-191.

[6] 李金辉，孙宝凯，王学练.骨折导致下肢深静脉血栓形成原因分析及治疗[J].实用骨科杂志,2004,10(4):379-380.

[7] 赵袁园，周达梅，杨莹.骨盆骨折患者手术前后血浆ET、TXB2、6-Keto-PGF1α水平变化及意义[J].山东医药,2012,52(48):92-93.

2016-07-04

2016-09-10

陈昌博(1979-)，男，主治医师，研究方向：骨科及手外科。

R255.6;R683.42

B

1002-2392(2017)01-0123-03