暴发性心肌炎合并反复心跳骤停患儿的急救护理

张宏宇

(江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

暴发性心肌炎合并反复心跳骤停患儿的急救护理

张宏宇

(江苏省常州市第一人民医院，江苏 常州 213003)

暴发性心肌炎； Ⅲ度房室传导阻滞； 体外无创起搏； 心跳骤停； 急救护理

Fulminant myocarditis; Third degree atrioventricular block; Noninvasive pacing in vitro； Cardiac arrest; First aid nursing

暴发性心肌炎是指各种病毒感染导致的严重的、广泛的心肌细胞损害，因其起病急，发展快，病情危重，常导致严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、阿斯综合征甚至猝死等[1]。2015年10月我科抢救了1例暴发性心肌炎合并心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、心跳骤停患儿，现将急救护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 病例介绍 患儿，男，11岁，无药物过敏史，无糖尿病、高血压、冠心病病史,否认家族遗传病史，患儿因“突发晕厥一次，伴抽搐一分钟”，于2015年10月15日14:00送入我院急诊科。患儿2日前曾因感冒在我院儿科就诊，于当日在输液过程中突发晕厥，伴四肢抽搐，持续约20 s，遂送入急诊抢救室。入室患者神志清楚，情绪紧张不安，双侧瞳孔等大等圆直径3 mm,对光反射存在，予心电监护，生命体征：T36.6 ℃、BP118/77 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)、P89次/min、R11次/min、SpO2100%,开通静脉通路，抽血查血常规、生化、心肌标志物。实验室检查：WBC 4.19×109/L、中性粒细胞比例0.819、肌钙蛋白I 14.9774 ng/mL、肌酸激酶770 u/L、肌酸激酶同工酶64 ng/mL、谷草转氨酶109 u/L、乳酸脱氢酶934 u/L。14:35患儿主诉胸闷、头晕，P35次/min SPO294%，BP94/57 mmHg,急查心电图示“Ⅲ度房室传导阻滞”，立即给予吸氧，异丙肾上腺素静脉持续泵入，维持心率在80次/min左右。请心内科会诊建议放临时起搏器治疗，患儿家属犹豫，要求暂时观察。患儿于16∶40突发意识丧失、心跳停止，立即予以胸外心脏按压，持续约3 min恢复心跳。在随后的35 min内反复发作四次心跳停止，在持续胸外心脏按压的同时给予体外临时起搏治疗。17∶45经患儿家属同意送DSA室行临时起搏器植入术，术后以“暴发性心肌炎”收入心内科治疗，半月后治愈出院。

1.2 急救方法

1.2.1 维持有效循环 评估：患儿突发头晕、胸闷，P35次/min，BP94/57 mmHg,心电图示“Ⅲ度房室传导阻滞”。措施：开通两条静脉通路，遵医嘱给予阿托品0.3 mg静脉推注，同时一路用于异丙肾上腺素0.05 ug/(kg.min) 持续泵入抗心律失常，另一路输入大剂量维生素C、泼尼松、丙种球蛋白、奥美拉唑等。由于药物效果不明显，17∶00给予患者行体外无创临时心脏起搏治疗，以维持患者心率。评价：患儿生命体征平稳，心率维持在80次/min左右。

1.2.2 保持呼吸道通畅 评估：患儿入院后并发Ⅲ度房室传导阻滞主诉胸闷、头晕，SPO294%；措施：嘱患者平卧抬高床头，鼻导管吸氧3 L/min，由于患儿在治疗过程突发意识丧失、SPO2下降至85%；立即停鼻导管吸氧并给予简易呼吸器辅助通气，保持呼吸道通畅，改善通气功能，密切监测SPO2，同时准备气管插管用物和呼吸机，协助进行气管插管、呼吸辅助呼吸。评价：患儿缺氧改善，SPO2维持在96%以上。

1.2.3 心跳骤停的处理 评估：患儿16∶40突然出现意识丧失，大动脉搏动消失，并在随后的35 min内发作4次。措施：立即给患儿进行心肺复苏，组长对护士进行分工，3名护士循环对患儿持续进行胸外心脏按压，1名负责肾上腺素等药物的输注及记录，组长负责气道护理，配合医生进行气管插管，并在心跳恢复后配合医生进行体外心脏临时起搏。密切监护患儿的生命体征，应对再次发生的心跳骤停。评价：17∶15患儿转为清醒，P40次/min、BP96/59 mmHg、R18次/min、SPO297%。

2 护理

2.1密切监护患者生命体征，及时发现并发症 由于小儿暴发性心肌炎的早期症状不典型，加上患者家属自诉能力比较差，无法准确表达自己身体出现的不适，容易造成误诊。因此临床对于高度怀疑或确诊小儿暴发性心肌炎的患者，应立刻对其呼吸、意识、血压、心律、脉搏氧饱和度、皮肤颜色等进行观察和监测[2]。重点关注心电图变化，及时发现心律失常，尤其是窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞、室性心律失常，了解是否合并有血流动力学变化，是否出现血压下降、心搏骤停、意识丧失、晕厥等症状，发现异常即刻通知医生，以便立即进行处理。同时积极准备抗心律失常药物和除颤、起搏器等，以更好的争取抢救时机。

2.2 体外无创临时起搏的护理 该患儿由于经药物治疗后效果不佳，医生建议放置临时起搏器治疗，但由于患儿家属拒绝，我们改用体外无创临时起搏来进行治疗。

2.2.1 体位 放置体外无创起搏时患者取仰卧位，向清醒患者和家属做好解释工作，以消除患者紧张情绪，减少翻动患者，即使翻动也不可用力过大、过猛，以免造成电极移位或脱出影响治疗效果。

2.2.2 正确放置电极 连接心电监护系统后，电极衬垫正极置于右锁骨中线2～3肋间，负极置于心尖部。电极片要紧贴皮肤，不要让空气滞留在衬垫下，两电极衬垫相互分开，不能接触。

2.2.3 根据病情调整起搏器的频率及电量 频率通常为: 心搏骤停者80～100次，房室传导阻滞者70～80次，室上性心动过速者则超过基础心率10%。电流强度一般40～50 mA，先将电流量由小逐渐增大，直至完全夺获心室，再将电流量输出开关置于高出起搏阈值5～10 mA 进行持续起搏，该患儿我们采取按需模式频率给予80次/分，电流强度40mA开始起搏，逐渐增至80 mA达到起搏阈值。起搏稳定后，视病情可逐渐调低电流量，减少胸部刺激。

2.2.4 持续心电监护严密观察起搏效果 记录起搏开始时间，电极位置，起搏方式及起搏次数，起搏的有效表现。稳定起搏后，应继续心电监护，注意心率、心律的变化，严密观察血压、尿量，注意呼吸的频率、节律、强弱，并做好记录。

2.2.5 观察皮肤情况 在起搏持续8 h后，应更换电极衬垫，长时间起搏(超过30 min)时，要定期检查皮肤情况，注意检查粘贴处皮肤是否清洁干燥，及时擦掉皮肤表面物质，避免影响起搏效果。

2.3 充分评估患者，保证转运安全 由于患者反复出现心跳停止，在转运过程中随时可能再次发生，因此在转运前我们充分评估患者的情况，由一名医生和两位护士一起携带监护仪、体外临时起搏器、便携式呼吸机、急救药品等。转运过程中医护分工明确，医生负责病人循环系统防止心跳再次停止，一名护士负责患儿转运途中气道管理，一名护士负责病人监测及体外临时起搏器的观察。医护紧密合作以保证转运途中安全。到达DSA室认真详细的交班，包括药物治疗的种类剂量，体外临时起搏器的起搏心率、输出功率及心跳停止的抢救过程。

2.4 护理难点

2.4.1 反复发作的心脏骤停 心跳呼吸骤停是威胁人类生命的主要病因，我国心跳呼吸骤停病人的存活率为3%左右[3]。复苏成功的关键决定于CPR的技术质量，也取决于CPR开始的时间。团队形式心肺复苏可在最短的时间实施各项急救措施，为复苏赢得宝贵的时间，从而有效地提高复苏成功率[4]。我科针对心肺复苏的病人实行1名医生和3名护士组成的团队进行团队CPR，其中护理组长作为指挥者，同时负责进行气道护理，协助医生进行气管插管，另外2名护士1名负责循环系统进行持续胸外心脏按压，另外1名负责药物应用及记录。但由于该患儿才11岁，体格比较小，心肺复苏时和成人有所区别，不适合使用自动心肺复苏仪，况且反复发作心跳停止，需要随时进行CPR。针对患儿情况，我们采取加派人手，徒手进行心肺复苏，由3名护士和医生轮流徒手进行频率大于100次，幅度为胸廓前后径的1/3的胸外心脏按压，保证了心肺复苏的质量，在前后经过5次的有效心肺复苏，患儿病情趋于平稳。

2.4.2 患儿的不配合及家属的不理解 患儿由于年龄小，对突如其来发病感到无助，从进入抢救室就紧张不安。同时各种穿刺带来的疼痛、体外起搏器电流的刺激、气管插管呼吸机治疗的不适，反复心跳停止复苏成功后患儿都是清醒的，发作时的濒死感使其感到极度的恐惧。患儿一直哭闹烦躁，不能配合我们急救护理操作。我们在对患儿进行反复安慰的同时，允许患儿的妈妈一直陪在其身边，才使其逐渐平静下来。在抢救患儿的过程中，由于患儿家属对病情不了解，一度认为是我们的误诊才导致了患儿病情危重，情绪非常激动，同时家长面对病重的孩子十分焦虑，因担心孩子的病情而出现恐惧、悲哀和哭泣 ，由于对治疗信息的不理解，不能正确的选择治疗方式。这些如果处理不好不但影响我们的抢救治疗，更有可能为医患纠纷埋下隐患。因此针对患儿家属，在我们积极向其提供疾病和治疗的必要信息的同时，通知医院总值班来与病人家属进一步的沟通，在经过反复的解释与沟通后终于接受了放置起搏器的治疗。

3 体会

暴发性心肌炎最严重的并发症是心跳骤停和严重房室传导阻滞。严重度房室传导阻滞者心率过慢将会影响血流动力学，应提高其心室率，以防阿斯综合征的发生[5]。而临时起搏主要用于严重缓慢心律失常患者，这种心律失常有可能经药物治疗恢复窦性心律和正常的房室传导，但部分患者因本身心脏房室传导系统的病变而药物不能逆转，临时起搏器的应用对于抢救患者生命起着不可替代的作用[6]。体外无创临时起搏器，作为起搏器的一种操作其特点是简便、快速、安全，正确使用对抢救心脏急症病人可获得满意效果，是现代先进的心脏急救起搏方法。应用体外无创临时起搏配合胸外心脏按压救治暴发性心肌炎合并Ⅲ度房室传导阻滞患者，可以有效维持患者的心率，为抢救赢得了宝贵时间，提高了抢救成功率。

[1] 黄金秀，易璜，陈俐．小儿暴发性心肌炎的护理[J].护士进修杂志，2010,25(3):251-252．

[2] 韦玉琴.15例小儿爆发性心肌炎的临床分析及护理[J].中外健康文摘，2012,38(13)：303-304.

[3] 张连荣，宋瑰琦，谢少清，等.实施团队抢救培训以提高心肺复苏时效性[J].护理学报，2012，19(3B)：24-27.

[4] Dalby M,Whitbread M.The role of the emergency services in the optimisation of primary angioplasty:Experience from London and the heart attack team[J].Euro Intervention，2013，9(4):517-523.

[5] 罗琴.阿托伐他汀钙联合普罗布考治疗冠心病合并高脂血症疗效观察[J].现代仪器与医疗，2013，19(5)：83-85.

[6] 王琴.儿童爆发性心肌炎安装临时起搏器的护理[J].中国伤残医学，2012,12(20)：154-155.

张宏宇(1984-)，女，河南，本科，主管护师，副护士长，研究方向：急诊急救护理

R473.72，R472.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.023

2016-04-27)