肺癌患者快速康复围术期护理进展

陈柯宇 颜美琼

(1.上海交通大学附属胸科医院，上海 200030；2.上海交通大学医学院护理学院，上海 200025)

肺癌患者快速康复围术期护理进展

陈柯宇1颜美琼2

(1.上海交通大学附属胸科医院，上海 200030；2.上海交通大学医学院护理学院，上海 200025)

肺癌； 快速康复； 围术期护理

Lung cancer; Rapid rehabilitation; Peri-operative care

肺癌是常见的恶性肿瘤，手术是常用的治疗手段，因为手术对机体造成较大的损伤，术后易引起并发症，影响术后恢复，延长患者住院时间，加重患者的经济负担[1]。肺癌患者围术期的护理，一直是胸科护理研究中的热门问题。采取有效的护理措施对患者康复有一定促进作用。随着医疗模式的发展，常规护理无法满足肺癌患者围术期的需求。许多学者正在探索不同的方法和手段。21世纪初提出的快速康复外科理念，改善了许多胃肠外、泌尿外科、妇科等患者的预后和促进康复[2-4]。快速康复外科护理是一种新的护理模式，通过运用循证医学开展护理活动，减少围术期创伤，改善患者预后。然而，目前快速康复理念在肺癌患者中应用较少，笔者就有关肺癌快速康复围术期护理研究进展进行综述，以期为临床护理实践提供科学依据。

1 快速康复外科的概念

快速康复外科是由Kehlet[5]医师提出，逐渐发展形成以麻醉医生、外科医生以及护士等为基础的多学科合作模式。通过围术期麻醉、手术方式等方面的新技术与术后护理新方法结合，减少或者降低围术期患者生理、心理应激，加速患者术后康复[6]。快速康复外科与传统手术的区别，在于快速康复外科优化了下列措施：(1)有效的术前评估及健康教育。(2)术中麻醉方式改良、微创手术及体温维持。(3)术后有效的医疗措施。这些措施的应用可以减少患者应激，促进患者快速康复。

2、 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理和健康教育 医学模式的转变，医务人员越来越重视患者的心理问题。患者大多都存在负性情绪，这在一定程度上不利于医疗活动的开展，影响疾病的预后。Wilmore认为必要的心理护理和健康教育对临床治疗起到一定的辅助作用，有利于患者术后康复[5]。齐歆[7]研究表明在围术期给予患者心理护理和健康教育，能够减少患者不良情绪，减少患者术中应激。Moller等[8]研究表明，术前戒烟6～8周患者术后并发症发生率下降34%。通过与患者家属的交流，了解患者的性格心理特征，对患者进一步评估，有针对性的对患者进行心理疏导.加强术前教育，耐心地向患者讲解其病情、术前术后注意事项及预后，减轻心理负担，使其配合治疗。

2.1.2 禁食禁饮 美国麻醉医师指南[9]提出应该根据胃排空时间调整术前禁食时间：(1)正常饮食术前禁食8 h。(2)便餐(清流质和面包)禁食6 h。(3)牛奶禁食6 h。(4)配方奶禁食6 h。(5)母乳禁食4 h。(6)流质禁食2 h。同样，加拿大医师学会《麻醉实践指南》[10]也提出相似建议。传统手术常规术前12 h禁食、4 h禁饮，使出现低血糖、脱水等的风险增高[11]。然而，长时间的禁食、禁饮进行手术，造成机体水电解质紊乱及营养失调，易导致术后胰岛素抵抗，使患者长时间的有饥饿感和焦虑感，增加应激[12]。在胃功能正常的情况下，固体食物6 h后胃可排空，液体2 h后可排空。Wilmore[5]认为应缩短术前禁食禁饮时间、指导患者在术前饮用碳水化合物，这样可以让患者在舒适的情况下，避免术中误吸，减轻应激，促进术后康复。方忠民研究[13]发现，患者行胸腔镜手术术前6 h禁食，2 h禁饮，术中未发生麻醉误吸。尚翠永研究[14]发现，肺癌患者术前6 h禁食，术晨饮300～500 mL 10%葡萄糖液，患者围术期无口渴、饥饿、低血糖等状况。

2.1.3 肠道准备 常规肠道准备的方法是机械性肠道准备，口服强泻药和灌肠加重肺癌患者的术前脱水及电解质紊乱，增加术中应激，有低血压的危险，肠道菌群平衡失调，术后肠麻痹、感染的发生概率增加，不利于患者康复。建议不进行术前肠道准备。刘小燕等[15]研究结果显示与对照组相比，术前不行肠道准备患者肺部感染、切口感染等并发症发生率并未增加，因此术前不行肠道准备是安全可行的。李秀娟等[16]研究结果同样显示肺癌患者术前并不需要进行机械性肠道准备。

2.2 术中护理

2.2.1 术中保温 正常的体温可以保证机体进行新陈代谢，是生命活动的重要条件。术中由于麻醉、输液、室温低等因素会引起非控制性的体温下降，普遍存在体温失衡的现象。手术中体温低于36℃称为低体温，发生率50%～70%[15]。术中低体温增加术后伤口感染率、影响凝血功能、苏醒时间延长等，患者在术后恢复期会出现寒战、躁动、心律失常等，影响患者预后。赵征华等[17]研究发现应用保温措施缩短患者拔管时间和苏醒时间，术后寒战和躁动的发生减少。Bernard[18]认为在手术过程中，护理人员应根据手术类型给予不同升温方式保障患者的体温。保温措施[19]包括：(1)保温垫的应用:手术中将病人置于恒温保温垫上，提高病人体表温度，减少机体热量散失。(2)室温调节：术中室温保持在22～24 ℃。(3)对静脉输液或输血进行加温。(4)术中减少患者暴露。(5)减少手术野热量丧失，恒温盐水冲洗伤口。

2.2.2 术中输液管理 理想化的围术期的液体管理一直是胸外科长期争论的话题，严格限制补液将导致血容量减少导致组织关注不足，然而补液不足将会导致肺部并发症[20]。术中维持最佳血容量是麻醉管理的重要内容，能够降低并发症发生率和病死率[21]。传统外科手术补液量是根据术前禁食、禁饮的生理需要量，胃肠道准备的丢失量、术中出血以及蒸发量等计算而得，是预先确定量，个体差异未考虑，因此传统的补液方案往往不能使机体达到理想的容量状态。术中根据患者个体情况控制液体输入量可以减少术后肺水肿等并发症的发生，缩短患者住院时间[22]。研究[23]发现目标导向液体治疗是一种有效液体管理模式，能够达到最优的补液量，保证患者循环灌注，不增加心肺负担。在手术过程中，手术室护士应监测患者手术过程中出入量，为临床提供参考。

2.3 术后护理

2.3.1 镇痛 疼痛是一种身心不舒适的感觉，术后疼痛使肺癌术后患者不敢用力呼吸和咳嗽，影响排痰和肺扩张，增加肺部感染发生的概率。疼痛使患者出现恶心、呕吐，影响休息及早期下床活动。充分的镇痛降低患者术后负性情绪，为患者早期可以下床活动创造条件，促进患者快速康复。加拿大医师学会《麻醉实践指南》[10]建议急性疼痛采用神经轴索镇痛的方式，神经轴索镇痛是指在鞘内或者硬膜外注入阿片类药物。术后疼痛或者其他急性疼痛可以采用局部注射麻醉药物，这样可以优化镇痛。指南中还指出麻醉科需要提供急性疼痛管理服务，其中护士应该接受培训并通过认证，从而对采用轴索镇痛的患者提供护理照顾。目前胸段硬膜外镇痛是推荐证据级别最高的开胸手术最好的镇痛方式[24]。Muehling等[25]研究发现，与传统方式相比，应用快速康复理念以及胸段硬膜外镇痛，患者术后肺部并发症降低。

2.3.2 早期恢复经口进食 传统观念认为肛门排气表明肠道功能恢复。早期经口进食可增加机体对能量及蛋白的摄入，同时还能降低手术对机体新陈代谢的影响。另外，由于体重和肌肉功能的降低，早期经口进食可能会促进肠道功能的恢复[26]。术后早期进食可以促进切口愈合,刺激胃肠道蠕动,增加合成代谢，减少分解代谢，保证了术后营养，加快患者康复。全麻患者清醒后2～4 h开始可以进食清流质，护士应告知患者早期进食的重要性，但是要根据患者胃肠道功能的具体情况，遵循少量多次，循序渐进的原则，逐步过渡到恢复普通饮食。Pereira[27]指出术后清醒2 h后可进食水。李牧等[28]研究指出术后早期只要患者无恶心、呕吐等不适感，提倡患者术后4 h就可以进食清流质饮食，促进肠功能的恢复。

2.3.3 早期下床活动 术后早期活动是预防术后并发症有效的措施，术后长期卧床可导致肌肉萎缩、退化，容易诱发深静脉血栓形成以及肺部并发症发生[29]。Muehling等[25]推荐术后当晚下床活动，其研究结果显示与传统对照组相比，试验组肺部并发症发生率仅有7%，远远低于传统对照组的36%，早期下床活动降低术后肺部并发症发生率。Manash等[30]研究表明与对照组相比，试验组胃肠功能恢复更快，推荐手术当天晚上可以坐立2 h。Taupyk[31]和Bu等[32]推荐术后第1天开始下床活动。洪合等[33]推荐患者术后6 h在床上活动，术后第1天在医护人员或家属协助下下床活动。王东禹等提出肺癌患者术后可以分三阶段进行早期活动：第1阶段(术后6～12 h)患者意识清醒，生理指标平稳，护士协助完成深呼吸运动训练，进行主、被动关节及主要肌肉群的活动。第2阶段(术后24～72 h)取坐位，增加上肢、躯干无辅助的主动运动，增加举、捏、拉运动。第3阶段(术后72 h～出院前)以步行为主，逐步提高步行速度及距离，肩关节活动范围逐渐恢复至术前水平。

2.3.4 导管的护理 留置各类导管会增加感染的风险，影响患者术后活动。合理选择使用各种引流管，可以减少并发症的发生。肺癌术后常放置胸腔引流管，胸腔引流管管理对于胸腔镜辅助下肺叶切除患者的康复是至关重要的，但拔管时间却没有达成共识。Bjerregaard等[35]前瞻性研究指出在日引流量小于或等于500 mL，胸腔镜辅助下肺叶切除后移除胸腔引流管是安全的。然而Xie等[36]建议在日引流量小于或等于300 mL，拔出胸腔引流管更有利。赵光强等[37]研究显示术后24 h拔出引流管，并发症发生率与传统治疗组相比，并无统计学意义。不建议术后使用胃管、尿管，如必须使用要在24 h内拔除[38]。术后不留置胃管，能够减少肺部并发症，促进患者胃肠功能恢复；早期拔除尿管，有利于患者术后早期下床活动，减少尿路感染发生率。刘小燕等[39]研究发现术中不放置胃管、尿管或术后90 min～24 h拔出，减少了患者不适以及并发症的发生。

3 小结

快速康复围术期护理作为一种肺癌患者术后的综合干预模式具有很大的应用前景，可以减少患者住院时间、医疗费用以及改善预后，护理人员应重视快速康复围术期护理的作用，整合循证医学证据，提高护理质量，促进患者康复。同时，护理人员应重视个体差异，不能盲目进行快速康复围术期护理。尽管临床试验、系统评价以及Meta分析，均已证明快速康复围术期护理对患者的康复至关重要，但目前仍缺乏高质量的临床试验，加之围术期措施与现有观念的差异，想要将其引入临床仍存在一定难度。

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上海市卫生和计划生育委员会科研课题项目(编号：201440096)

陈柯宇(1992-)，男，硕士在读，研究方向：心胸外科临床护理

颜美琼，E-mail：mqyan_2012@163.com

R473.73，R493

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.007

2016-05-22)