应用加温湿化高流量鼻导管吸氧治疗早产儿支气管肺发育不良的护理

张胜男 李琳琳

(北京协和医院儿科病房，北京 100730)

应用加温湿化高流量鼻导管吸氧治疗早产儿支气管肺发育不良的护理

张胜男 李琳琳

(北京协和医院儿科病房，北京 100730)

加温湿化高流量鼻导管； 早产儿； 支气管肺发育不良

Heating and humidity high-flow nasal catheter; Premature children; Bronchopulmonary dysplasia

支气管肺发育不良(Bronchopulmonary dysplasia，BPD)是引起持续性呼吸窘迫的慢性肺部疾病，随着机械通气和外源性表面活性物质的应用，早产儿存活率显著提高，BPD发生率呈逐年增加趋势，严重影响其存活率和生存[1]。BPD患儿住院期间和出院后需要长期通气支持和氧疗，传统鼻导管吸氧和经鼻间歇正压通气(Nasal Continuous Positive Airway Pressure，NCPAP)分别具有湿化效果不好和易产生鼻损伤的缺点。而经鼻导管高流量加温湿化正压通气(humidified high flow nasal cannula，HHFNC)是利用密闭导管输送流量大于1L/min的空氧混合气体产生正压，从而起到改善通气功能的作用。密闭的管路可避免水分流失、气道变冷、呼吸道分泌物聚积以及减少鼻部的刺激。相比于NCPAP，HHFNC导管的接口更轻便，更容易应用。美国、澳大利亚和英国分别有69%、63%和77%的NICU应用HHFNC[2]。我科于2015年3月开始对2例BDP患儿使用HHNFC取得良好效果，现报告如下。

1 病例介绍

患儿A，男，胎龄27周+3/7，出生体质量730 g。生后阿氏评分1 min为0分，3 min、5 min、10 min均为1分(心率1分)。产房内予持续气管插管球囊加压通气加心外按压，先后气管插管及脐静脉内予1∶10 000肾上腺素10次，碳酸氢钠扩容、纠酸2次，气管插管内予肺表面活性物质1次。抢救至生后约70 min时，患儿心率140次/min左右，转入NICU。入室后予气管插管辅助呼吸，生后第2天出现肺出血，予气管内滴注1:10 000肾上腺后好转。生后2 d内予气管插管内滴入肺表面活性物质3次治疗疗新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)。住院期间气管插管接呼吸机辅助呼吸7 d，BiPAP辅助呼吸38 d，HHNFC辅助呼吸28 d。患儿对氧浓度需求高，吸入氧浓度维持在30%～40%。诊断为重度支气管肺发育不良。

患儿B，女，胎龄28周+，出生体质量1 035 g。生后阿氏评分1 min为8分(心率减1分，呼吸减1分)，产房内予气管插管球囊加压通气，3 min、5 min、10 min均10分，转入NICU。入室后予气管插管辅助呼吸，气管插管内滴注肺表面活性物质。生后第3天出现肺出血，气管插管内滴入肾上腺素止血治疗，血浆支持治疗，肺出血好转。生后40 d行动脉导管结扎术。住院期间气管插管接呼吸机辅助呼吸29 d，BiPAP辅助呼吸45 d，HHNFC辅助呼吸25 d。诊断为重度支气管肺发育不良。

2 护理

2.1 合理选择鼻导管，减少漏气和鼻粘膜受损的发生 HHFNC的鼻导管直径应小于患儿鼻孔内径的50%，鼻导管周围适当留有缝隙。如果缝隙过小，气体经鼻周围泄露气体较少，更多的气体进入肺内，使气道正压过大，引起肺过度膨胀；若鼻导管直径过大，则可能压迫鼻粘膜，造成鼻粘膜的损伤；若鼻导管与鼻粘膜间缝隙过大或张口，漏气过多，则不能产生足够的气道正压维持呼气末肺泡的稳定性[3]。

2.2 妥善固定鼻导管，防止移位影响通气效果 应将鼻导管妥善固定于患儿面部。我科采用的方法为：先将水胶体敷料贴剪裁成合适大小贴于患儿面颊部，防止管路压伤皮肤。再另取水胶体敷料剪裁成长6 cm,宽2 cm的长方形，沿宽边的中点的剪开3 cm。用未剪开的部分把鼻导管固定在患儿一侧的面颊上，使敷料的开口与鼻导管成一条直线。剪开的部分分上下方向交叉缠绕导管一周后紧贴患儿面颊。同样的方法固定另一侧导管。这样既可以防止因患儿活动导致鼻导管脱出，又可防止鼻导管旋转影响通气效果。

2.3 密切观察患儿生命体征，及时降低吸氧条件，防止早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP) HHFNC没有类似NCPAP带有压力限制性阀门的控制，不能直接对HHNFC产生的气道压力进行检测与调节，可能会导致气道膨胀压过小或过大，导致压力不足，不能形成有效的气道膨胀压，或造成压力过大，引起肺损伤[4]。上述两例患儿胎龄较小，为ROP的高危人群，过度用氧，可使视网膜血管收缩，造成视网膜组织缺氧状态，从而产生视网膜新生血管因子，刺激视网膜组织产生新生血管，进而促进增生的新生血管膜收缩，形成牵拉性视网膜脱离[5]。因此患儿使用HHNFC过程中应密切观察患儿生命体征，监测血氧饱和度，并准确记录，及时调节氧气流量及浓度，降低ROP发生的可能性。

2.4 严格管理管路，防止感染 呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)是重症监护病房内最常见的感染。据美国临床医学会分析VAP的累计发病率为10%～25%，占ICU内所有感染的25%[6]。因此预防因呼吸机引起的院内感染十分重要。HHHFNC管路应每周更换，湿化罐内灭菌注射用水每日更换。固定导管的康惠尔贴每72 h更换一次，若保护贴有潮湿、破损、卷边应及时更换。

3 讨论

目前鼻塞式持续性气道正压通气(Nasal Continuous Positive Airway Pressure,NCPAP)是较为普遍的无创通气模式。但NCPAP头面部繁琐厚重的装置产生的压力可使局部组织坏死，容易造成患儿鼻周皮肤受损，鼻孔明显扩张、变形，鼻粘膜水肿、淤血等损伤。有研究[7]报道，13%的婴儿接受NCPAP支持治疗后仅10d，就出现了皮肤擦伤，鼻粘膜损伤，鼻塞，皮肤感染等并发性症。相对于NCPAP，HHFNC是直接将大小适宜的双侧鼻孔的鼻导管放入鼻腔，摆脱了外力对头面部的压迫，从而避免头部变形和鼻损伤的发生。Collins等[8]比较了早产儿(胎龄<32周)拔管后HHFNC与NCPAP呼吸支持效果，结果表明两组患儿的拔管失败率并无差异，但HHFNC组患儿鼻黏膜损伤发生率较低。同时HHFNC与患儿接触界面友好，无需使患儿采取固定体位，无需密闭的鼻导管可提高通气的舒适度，故HHNFC更易被患儿接受。此外，HHFNC 所需设备简单，使用时仅需调节通气流量和氧浓度两项指标，易于掌握，可由家长照顾患儿从而缩短患儿住院天数。

HHFNC作为一种新型的呼吸支持模式，已在英国、美国、澳大利亚等国家NICU 内广泛应用，国内部分NICU 也已经应用于临床。它通过冲洗鼻咽部解剖无效腔、给予湿化、暖化气体降低代谢功、提供气道正压等机制实现呼吸支持。与目前普遍应用的NCPAP通气模式相比，HHFNC具有操作简单、并发症少、患儿耐受性好等优点。因此应广泛应用于临床。

[1] Gortner L，Monz D，Mildau C，et al. Bronchopulmonary dysplasia in a double-hit mouse model induced by intrauterine hypoxia and postnatal hyperoxia: Closer to chlinicalfeatures[J]. Ann Anat,2013,195(4):351-358.

[2] JL，Shearman AD，Jardine LA，et al.Humidified highflow nasal cannula：current practice in Australasian nurseries，asurvey[J].J Paediatr Child Healtll，2012，48：106-113.

[3] Finer NN.Mannino FL High-flow nasal cannula：a kinder，gentler CPAP[J].J Pediatr，2009，154：160-162.

[4] Wilkinson D，Andersen C，0’Donnell CP，et al.High flow nasalcannula for respiratory support in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev,20ll：CD006405.

[5] 徐洪斌，陈晓隆.吸氧对新生鼠视网膜的影响及其机制[J].中华眼底病杂志，2003，19(5)：306-309.

[6] 刘燕玲，杜立，杜洪，等.我国呼吸机管路系统清洗消毒现状与研究进展[J].中华护理杂志，2010，45(8)：761-763.

[7] JatanaKR,Oplatek A，Stein M，et al.Effects of nasal continuous positive airway pressure and cannula use in the neonatal intensive care unit setting[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2010，136(3)：287-291.

[8] Collins CL，Holberton JR，Barfield C，et a1.A randomizedcontrolled trial to compare heated humidified high-flow nasalcannulae with nasal continuous positive airway pressure postextubation in premature infants[J].J Pediatr，2013，162：949-954.

张胜男(1987-), 女，北京，本科护师，从事临床护理工作

李琳琳，E-mail：176846028@qq.com

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.027

2016-03-29)