64排螺旋CT动态增强在原发性输尿管癌中的诊断价值

陆 勇，石义志，汪祖应

(阳新县妇幼保健院，湖北 阳新 435200)

64排螺旋CT动态增强在原发性输尿管癌中的诊断价值

陆 勇，石义志，汪祖应

(阳新县妇幼保健院，湖北 阳新 435200)

目的 探讨64排螺旋CT动态增强对原发性输尿管癌的诊断价值。方法 回顾性分析了经手术后病理证实的41例原发性输尿管癌病人的64排螺旋CT动态增强影像表现，分析其特点。全部患者均行平扫加动脉期、静脉期及肾盂期增强扫描,并行平面重组(MPR)、螺旋CT尿路成像(MSCTU)以及最大密度投影(MIP)等图像后处理。结果 41例病人中左侧单发输尿管癌23例，其中2例合并膀胱癌。右侧单发输尿管癌16例,双侧多发2例。3例输尿管下段癌对膀胱壁有浸润，5例对周围组织浸润及腹腔淋巴结转移。病变CT表现为结节型、浸润型，增强呈现均匀或不均匀强化，强化峰值位于静脉期。结论 64排螺旋CT有较高的空间分辨率及时间分辨率，动态增强扫描结合MSCTU、MPR、MIP等图像后处理技术的应用，对输尿管癌的诊断有很高的价值，可为临床手术提供指导。

原发性输尿管癌；动态增强；体层摄影

近年来原发性输尿管癌有逐渐增多的趋势,可能与检查方式增加、诊断水平提高有关。对泌尿系统肿瘤，以前常用的诊断方法是泌尿系造影及超声检查，近年来由于64排螺旋CT扫描速度快，一次注射造影剂即可获得动脉期、静脉期、肾盂期图像，再加上其空间分辨率的提高及后处理技术上的进步等优势，得到越来越多临床和影像医生的认可。因此，我们回顾性分析了我院41例经病理证实的输尿管癌患者的64排螺旋CT的影像学资料，探讨64排螺旋CT动态增强扫描对输尿管癌诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2009年8月至2014年12月经手术病理证实的41例输尿管癌患者，男27例，女14例；年龄37～87岁；病程2～19个月。临床症状有：无痛性血尿21例，腰痛不适13例，尿急尿痛7例。手术后病理显示尿路上皮癌33例，鳞状细胞癌8例。

1.2 扫描方法及图像的后处理 应用64排CT(GE公司，LightSpeed VCT)进行扫描，扫描范围从双肾上极至耻骨联合下方水平。增强扫描使用碘海醇30g/100mL(扬子江药业)，用量：1.2～1.5mL/kg，使用高压注射器经肘部静脉内注射，注射速率3.5mL/s。扫描分4期：平扫、动脉期、静脉期、肾盂期(延迟时间分别为注射开始后25s、60s和240s)。扫描条件为120kV，400mA，层厚5.0mm，螺距1.0mm，矩阵512×512。重建间隔1.0～2.0mm ，采用标准算法重建。将重建后的4期图像传输至AW4.5工作站进行图像后处理，后处理方法有多平面重建、曲面重建、容积再现、螺旋CT尿路成像(MSCTU)、最大密度投影(MIP)处理。

1.3 图像分析 由两位有经验的影像医师共同分析，如有分歧，协商达成一致。观察肿瘤的部位、密度、形态、边缘、囊变坏死情况、强化程度、邻近结构是否有侵犯和淋巴结肿大情况，同时观察肿瘤在尿路系统是否合并多发肿瘤。将肿瘤生长方式分为两种，结节型：可见结节突入腔内生长，邻近管壁受侵，管腔狭窄；浸润型：可见病灶沿管壁生长，管壁增厚，管腔狭窄。

2 结 果

左侧单发输尿管癌23例(上段5例、中段7例、下段11例)，合并膀胱癌2例。右侧单发输尿管癌16例(上段5例、中下段11例)，双侧输尿管多发2例。结节型26例，结节大小不等，直径0.3～4.0cm，其中直径较大的6例病灶内部密度不均匀。增强扫描后，结节强化不明显2例，明显均匀或不均匀强化24例，结节在静脉期强化最为显著,其邻近管壁亦明显增厚并强化，当肿瘤侵犯管壁外时表现为壁外脂肪间隙模糊。在曲面重建上显示肿瘤与输尿管的关系最为直观。4例在腹主动脉旁及肾门部可见肿大淋巴结。与病理组织学对照，8例鳞状细胞癌的肿瘤病灶均表现为结节型。浸润型16例， 14例病灶单处发生，2例病灶呈跳跃或多处发生，5例管壁呈环状增厚，11例管壁呈偏心性增厚，增强扫描增厚的管壁呈显著层状强化，于静脉期显示最为清晰。所有病例均可见管腔狭窄以上肾盂输尿管不同程度扩张。本组病例中有3例输尿管下段癌对膀胱壁有浸润(膀胱壁增厚)，5例腹腔淋巴结转移。在曲面重建上显示病灶累及范围、管腔狭窄的程度最为直观，在肾盂期，在容积重现图像上，狭窄的输尿管表现为管腔中断或管腔内充盈缺损。

3 讨 论

原发性输尿管癌是临床上比较少见的泌尿系统疾病，好发于中老年男性，绝大多数为移行上皮癌，鳞状细胞癌、腺癌和未分化癌均少见。输尿管癌多为单侧发生，但膀胱、肾盂均被覆尿路上皮，且多为尿路上皮癌。输尿管为腹膜后管状脏器，具有丰富的淋巴管且壁较薄，因此输尿管癌较膀胱癌易穿透至输尿管周围出现远处转移。所以，早期发现、早期治疗对患者预后有非常重要的影响。

3.1 输尿管癌的动态扫描CT表现 绝大多数输尿管癌患者就诊时，梗阻性肾积水、血尿等临床症状已非常显著，影像学检查的主要目的是明确其病因，评估其受累范围，以更加有效的决定其治疗方法。在平扫上，输尿管癌直接征象主要表现为输尿管走行区软组织结节或肿块及管壁的增厚、管腔突然狭窄，间接征象主要表现为梗阻区以上肾盂、输尿管的扩张、积水。单纯依靠平扫，与腹膜后软组织肿瘤压迫或侵犯输尿管所导致的肾积水很难鉴别。因此，动态增强扫描对输尿管癌诊断及鉴别诊断至关重要。按生长方式，输尿管癌主要表现为结节型和浸润型两种。结节型主要表现为输尿管的软组织结节或肿块，在动脉期，结节多表现为轻度强化，在本组资料中仅1例表现为显著增强，静脉期多表现为显著强化。与肿瘤相连的管壁显著增厚、管腔受压变窄。而浸润型以管壁增厚、管腔狭窄为主。增厚的管壁在动脉期轻度强化，静脉期显著强化，有时可见突向管腔的小结节，一些学者报道[1]，尿路上皮癌有在黏膜下浸润、扩散的特点，在肿瘤病灶的上、下缘，如输尿管管壁出现黏膜或黏膜下可见层状、线状强化，均表示肿瘤已侵犯该处，因此，在静脉期，确定肿瘤病灶及其上下浸润的范围对治疗方法的选择有较大的帮助。值得注意的是，由于尿路上皮癌具有多处发生的特点，在明确一处肿瘤病灶后，亦应仔细观察肾盂、对侧输尿管及膀胱是否合并其它病灶，在静脉期观察最为有效，因绝大多数病灶表现为显著强化。

3.2 64排CT动态增强及图像后处理的检查优势 64排螺旋CT有较高的空间分辨率及时间分辨率，扫描速度快，覆盖面积范围广，结合其具有的强大图像后处理功能，动态增强扫描除了能观察病灶组织不同时间点的强化特点外，还可显著提高病灶范围的显示、周围组织侵犯的情况，明显提高了小的原发性输尿管癌的检出率及准确性。本组病例中2例双侧多发病灶平扫只发现了其中的1个，动态扫描的静脉期发现了其下的另外2个微小结节。有研究[2]发现多平面重组(MPR)、轴位观察结合适当的调整窗宽在肾盂期扫描像上更有利于观察增厚的输尿管壁和腔内病变的形态，特别是对于显示腔内输尿管壁的微小性结节性病灶有很大帮助。通过本组病例观察，与动脉及肾盂期相比，静脉期病灶与管腔及周围组织关系显示最为清晰，特别是曲面重建图像上，与其它重建图像相比，输尿管管壁的细节显示更为清晰。64排CT轴面结合多平面重组(MPR)还能较清楚地显示肿瘤侵犯范围、邻近结构有无受侵和淋巴结转移情况。肾盂期MPR及MSCTU可以很好显示管腔肿块处狭窄、腔内充盈缺损或管壁僵硬等征象，而且还可评估梗阻后对肾脏功能的影响情况(本组病例中有5例出现肾脏显影时间延后，实验室检查提示肾脏功能受损)。同时腹部CT血管成像(CTA)可直观显示肿瘤的供血动脉以及血流是否丰富，为临床医师手术前制定手术方案提供指导 。

3.3 与其它疾病的鉴别 原发性输尿管癌还应与以下疾病鉴别：①输尿管结核：多合并肾结核，输尿管结核CT 表现为输尿管壁不规则增厚，病变范围较广泛，典型者MSCTU上可常见串珠状狭窄变形。②输尿管炎症后狭窄：原发性相当少见，表现为管腔狭窄、管壁增厚，其周围可见纤维化，管腔狭窄的长度更长，增强扫描强化程度也更高，其狭窄的特点是渐进性的，而输尿管癌所致狭窄是突然性的。再者前者发病年龄多较轻，临床上多有尿路刺激症状。继发性常继发于输尿管结石、腹腔炎症、放射治疗后和肾输尿管手术后[3]。③输尿管息肉：息肉好发于输尿管上1/3 段，为条状充盈缺损，有蒂，发病年龄较轻，管壁光整，无破坏、增厚[4]，多合并输尿管结石，其明显强化峰值位于静脉期，多为轻、中度积水，肾功能下降比较缓慢，有时难与无浸润的早期输尿管癌相鉴别。④输尿管内凝血块：血凝块的密度稍高于输尿管癌，增强扫描不强化，复查位置可以发生变化。而输尿管癌增强扫描有强化，复查时位置相对稳定。⑤输尿管乳头状瘤：是一种输尿管良性病变，主要好发于40岁以下的人群，CT上主要表现为输尿管区域内见条状或结节状软组织密度影，表面光滑，很少见坏死囊变区，增强后轻度强化。有时鉴别困难，主要依靠病理组织学检查。⑥输尿管阴性结石：往往呈圆形，增强无强化的特点一般也可鉴别。

总之，64排螺旋CT动态增强扫描能发现病灶更小、病程更早的原发性输尿管癌，更好地显示病变各个方位的形态特点和浸润范围，有利于临床选择治疗方案和评估预后。

[1]刘荣耀,赵鹏举,李学松,等.经腹腔完全腹腔镜肾输尿管全长切除术治疗上尿路尿路上皮癌[J].北京大学学报，2011，43(4):531

[2]LEE E K，DICKSTEIN R J，KAMTA A M.Imaging of urothelial cancers：what the urologist needs to know[J].AJR Am J Roentgenol,2011,196(6):1249

[3]俎战露,宋峰,代晓峰,等.原发性输尿管癌13例的CT和MR诊断及鉴别诊断[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(14):6720

[4]唐光健,秦乃姗.现代全身CT诊断学[M].北京:中国医药科技出版社,2013：985

R814.42

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2095-4646(2017)01-0069-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0069

2016-09-04)