综合性治疗毒蛇咬伤的临床疗效分析

钟桂年，罗朝汉，吴登锋，莫超连

(高州市人民医院，广东 高州 525200)

综合性治疗毒蛇咬伤的临床疗效分析

钟桂年，罗朝汉，吴登锋，莫超连

(高州市人民医院，广东 高州 525200)

目的 探讨综合性治疗在毒蛇咬伤的临床效果。方法 回顾性分析我院2013年1月至2014年11月收治的毒蛇咬伤患者182例临床资料，患者入院后首先进行诊断及评估，然后对伤口进行局部处理，静脉通道滴注抗蛇毒血清、预防呼吸衰竭、补液、纠正水电、酸碱平衡、营养供给、抗生素应用及血液透析治疗。结果 182例患者经综合治疗后全部治愈，治愈率100%，治疗时间最短1d，最长27d。治疗过程中共6例患者实施抢救措施，其中1例患者实施2次抢救，抢救原因为心跳骤停、呼吸窘迫，均抢救成功。结论 毒蛇咬伤病情进展迅速、病情变化快，综合性治疗措施治疗毒蛇咬伤治愈率高。

综合性治疗；毒蛇咬伤；临床疗效

蛇咬伤在南方地区十分常见，尤其是毒蛇咬伤。毒蛇咬伤后患者由于缺乏毒蛇咬伤相关知识、心理惊恐，多数患者在被咬伤后无法辨别蛇的种类及说明蛇的特征[1-2]，急诊医师很难有效辨别蛇咬伤的毒蛇种类，延误治疗时机，极大影响毒蛇咬伤后患者的预后状况。本文回顾性分析了我院对182例毒蛇咬伤患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取高州市人民医院2013年1月至2014年11月收治的毒蛇咬伤患者182例临床资料，其中男115例，女67例；年龄2～90岁，平均年龄(32.7±14.9)岁。咬伤至就诊时间20min至6h，平均(1.6±1.7)h。咬伤部位：上肢70例，下肢105例，臀部2例，毒液伤眼2例，头面部3例。毒蛇种类：眼镜蛇38例，腹蛇31例，竹叶青27例，五步蛇21例，不明种类毒蛇咬伤65例。

1.2 毒蛇咬伤的诊断标准 参照《中国毒蛇学》[3]中关于毒蛇咬伤的相关诊断依据：①伴有明确毒蛇咬伤病史。②局部症状：间距较小的压痕(一般2个)，深而清晰，伤口处出血量不多，咬伤部位伴有刺痛及肢体麻木感，咬伤肢体肿胀明显，伤口处可见有水泡、血及破溃后的溃烂组织，引发炎性溃疡，咬伤处常伴有附近淋巴结肿胀。③全身性症状：毒蛇咬伤1～6h出现发热、胸闷、烦躁、眼睑下垂、眩晕、瞳孔缩小，恶心呕吐、四肢乏力、肌肉酸痛。严重可引发明显肝功能性损伤、电解质紊乱及肾衰竭、肾功能损伤、呼吸肌麻痹等。

1.3 综合性治疗方法

1.3.1 诊断及评估 患者入院后首先依据患者的自述、皮肤是否保留毒蛇牙印、毒蛇形状及种类描述、局部临床特征、不同种类毒蛇咬伤临床表现大致确认毒蛇种类。对毒蛇咬伤时间短、临床表现不明显，按照毒蛇咬伤治疗，对可确认毒蛇种类的毒蛇咬伤患者进行对症治疗，对无法辨别毒蛇种类的患者，按照混合毒蛇进行治疗。

1.3.2 局部处理 患者入院后，先行伤口清创，检查是否伴有残牙，若有残牙，立即取出。除血液循环毒素毒蛇咬伤患者外，其余毒蛇咬伤采用手术刀片于局部作一“十”字切开，深达皮下，采用1∶1000高锰酸钾溶液及过氧化氢溶液彻底清洗伤口，给予5mL利多卡因+5mg地塞米松+相应抗蛇毒血清进行咬伤处皮肤局部侵润封闭性注射治疗。对局部伤口症状明显暗且伴有凝血功能障碍的毒蛇咬伤患者，不行伤口切口，采用针头于伤口周围1cm处皮肤刺破后，采用拔火罐的方式进行排毒，后采用云南白药填塞加压包扎。对伴有伤口肿胀的患者采用硫酸镁甘油溶液外敷处理。对毒蛇伤眼的患者采用生理盐水加相应抗蛇毒血清2mL反复冲洗眼睛，冲洗完毕后采用氯霉素滴眼液、氢化可的松滴眼液滴眼，同时利用静脉注射相应抗蛇毒血清，给予相应的抗炎对症治疗。

1.3.3 吸氧及脱水 快速建立1～2条静脉通道，对伴有呼吸衰竭的危重症患者，首先给予鼻导管中流量吸氧，必要情况下采用高敏呼吸机，密切关注患者的尿量，当尿量<50mL/h时，可高度怀疑输液过多，采用利尿剂适量脱水疗法，并尽可能的避免输入过多的白蛋白，以防止白蛋白漏至肺泡，导致肺间质水肿加剧。

1.3.4 抗蛇毒血清的应用 抗蛇毒血清治疗前先行皮试，皮试阴性者方可使用。使用时加入10mg的地塞米松预防血清的过敏反应，滴注遵循由慢到快原则，起始滴注剂量为30滴/min，严密观察无不良反应后滴速每30min增加10～15滴，直至60～70滴/min。①五步蛇咬伤：采用五步蛇血清8000～11000u+5%葡萄糖溶液静脉滴注；②腹蛇咬伤：采用抗腹蛇血清600～10000u+5%的葡萄糖溶液静脉滴注；③竹叶青咬伤：采用抗腹蛇血清6000～8000u或抗五步蛇血清8000～12000u+5%葡萄糖溶液静脉滴注；④眼镜蛇咬伤：采用抗眼镜蛇血清2000～4000u+5%葡萄糖溶液静脉滴注；⑤不明种类毒蛇咬伤：急危重症者可不做过敏测试后采用地塞米松10mg、非那根25g静脉注射预防抗蛇毒血清的可能过敏反应，妥善准备五步蛇血清、抗腹蛇血清、抗眼镜蛇血清及金、银环蛇类血清各一瓶，0．9% 氯化钠500 mL加入一种抗蛇毒血清缓慢滴注15min，若无过敏反应，加快抗蛇毒血清滴注速度，于30min内滴注完毕，可在1～6h内重复滴注一次，必要情况下可采用另一种类别抗蛇毒血清；对抗蛇毒血清滴注治疗后效果不明显，出现肾功能不全、呼吸循环功能抑制的蛇咬伤患者，适当放宽凝血功能指标，实施早期血液透析治疗。

1.3.5 其他治疗 患者疼痛难耐时口服阿片类止痛剂处理，肿胀明显时加用20%甘露醇脱水，同时给予补液，纠正水电、酸碱平衡，营养供给，合理抗生素处理，对可能出现的肾功能不全患者，检测凝血功能允许情况下采用血液透析清除血液中的毒素。

2 结 果

本组182例患者经综合治疗后全部治愈，治愈率100%，治疗时间最短1d，最长27d。治疗过程中共6例患者实施抢救措施，其中1例患者实施2次抢救，抢救原因为心跳骤停、呼吸窘迫，均抢救成功。

3 讨 论

3.1 毒蛇咬伤的危害 毒蛇咬伤中以腹蛇及眼镜蛇较为常见，毒蛇咬伤后起病急、病情进展迅速、变化快，全身性中毒症状十分危重，若处理不当，将引发严重的心、肝、肾脏器官衰竭，极大危害患者的生命安全。相关数据统计显示，蛇咬伤发病率约为0.03%，死亡率为5%[4]。蛇毒是毒蛇所分泌的毒性蛋白质、多肽类物质，依据其病理毒性作用可分为三类：神经类毒素、血液循环毒素(心脏毒素、凝血毒素及抗凝血毒素、出血毒素、溶血毒素)及蛇毒酶等[5-6]。毒蛇咬伤后引发的局部皮肤肿胀是由于血液循环堵塞，如磷脂酶A可引发缓激肽、儿茶酚胺及5-羟色胺等大量释放导致组织水肿、疼痛及炎症等。毒蛇咬伤后多种毒性成分进入局部组织后，淋巴细胞吸收快速入血分布全身，引发气管的直接性损伤及间接反映，导致不同组织细胞受累的中毒性损伤。另外，毒素随血分布进入肝脏后，将造成细胞毒害及肝实质性损伤，影响肝脏的排泄、免疫及血液贮存功能。蛇毒中含有的溶血性毒蛇将引发溶血，引发血清中胆红素水平明显升高，加重肝脏负担及引发神经损伤。有研究[7]认为毒蛇咬伤后快速检测患者血清中胆红素水平往往可有效提示病情的严重程度，对胆红素水平急剧增高的患者采取有效措施降低胆红素水平亦是治疗蛇毒咬伤的关键性措施。

3.2 综合治疗在毒蛇咬伤中的效果 蛇咬伤后患者由于无法准确说出蛇的种类，甚至无法描述毒蛇的形态，加大了临床上毒蛇咬伤治疗的难度。本研究所有患者均成功治愈出院，治愈成功率100%，提示综合性治疗毒蛇咬伤效果理想。毒蛇咬伤后局部伤口的处理十分重要，在检查伤口及残牙后，依据毒蛇咬伤的种类，除血液循环毒素毒蛇咬伤外，进行清创、冲洗及抗毒蛇血清局部封闭治疗缓解伤口状况，对于血液循环毒素毒蛇咬伤引发的凝血功能障碍患者并不建议常规创面切开治疗，该种伤口切开后可能导致渗血不止，严重时将引发局部皮肤缺血性坏死、溃烂等，对该类毒蛇咬伤创面，采用无菌针头联合拔火罐的方式，将伤口周围的毒素吸出。抗毒蛇血清的治疗是毒蛇咬伤后首选的药物治疗手段，其可有效中和游离蛇毒，预防蛇毒随血液流动引发的组织器官损伤，对于不明种类的毒蛇咬伤，早期给予足量的抗蛇毒血清治疗十分必要，早期采用多种类型的抗蛇毒血清，可避免贻误治疗时机[8]。目前临床上抗眼镜蛇血清相对较少，在眼镜蛇咬伤后，无对应血清下可采用抗银环蛇血清联合抗蝮蛇血清静脉滴注，亦可获得理想效果。血液透析是清除毒素、保护器官功能的有效方式，对不明蛇毒咬伤患者采用抗蛇毒血清治疗后效果不理想的，应适当放宽对凝血功能的限制，尽早采用血液透析方式清除血液中的毒素，有助于病情的转归。

[1]李金荣,蓝海.中西医结合治疗毒蛇咬伤的新进展[J].蛇志,2006,18(2):130

[2]阙华发,唐汉钧,邢捷，等.中西医结合救治毒蛇咬伤验案4例[J].中西医结合学报,2008,6(10):1071

[3]覃公平.中国毒蛇学[M].南宁：广西科学技术出版社，1998：718

[4]张琦,于庆生,王景祥，等.解毒通腑汤治疗毒蛇咬伤肢体肿胀的临床研究[J].现代中医临床,2014,21(5):23

[5]朱磊,朱永康.毒蛇咬伤的中西医研究进展[J].现代中西医结合杂志,2009,18(12):1447

[6]雷艳.一例毒蛇咬伤致感染性休克合并多器官功能障碍的护理[J].海南医学,2013,24(4):623

[7]刘倩.血液灌流联合连续性血液净化抢救毒蛇咬伤导致急性肾衰竭的疗效[J].中外医学研究，2013,(36):28

[8]黄林新.毒蛇咬伤并发循环、心、肾衰竭的抢救体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2002,23(4):418

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2095-4646(2017)01-0033-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0033

2016-09-29)