介入技术在中孕前置胎盘引产中的应用(附12例临床分析)

余晓茹，陈慧平

(咸宁市第一人民医院，湖北 咸宁 437000)

介入技术在中孕前置胎盘引产中的应用(附12例临床分析)

余晓茹，陈慧平

(咸宁市第一人民医院，湖北 咸宁 437000)

目的 探讨MTX子宫动脉灌注联合子宫动脉栓塞术在中孕前置胎盘状态引产的作用。方法 经股动脉穿刺成功后用MTX 50mg灌注双侧子宫动脉，再栓塞双侧子宫动脉，最后行钳夹术和胎儿牵引术，或利凡诺尔引产。结果 12名孕妇术后胎儿排出时间为49～76h，平均64.15h；失血量20～40mL；术后均有下腹痛，对症用药后逐步缓解和消失。结论 MTX子宫动脉灌注联合子宫动脉栓塞术是防止中孕前置胎盘状态引产严重大出血的安全有效方法。

栓塞；MTX灌注；前置胎盘状态；引产

在妊娠中期B超检查发现胎盘前置者，称为胎盘前置状态[1]。若此时引产易发生子宫大出血危及孕妇生命，风险极高。以往这种情况多以剖宫取胎终止妊娠，但术中仍然存在大出血、止血困难的风险，甚至需要切除子宫。我院自2012年以来，对12例中孕胎盘前置状态需提前终止妊娠者行MTX子宫动脉化疗联合子宫动脉栓塞术疗法，效果良好，避免了子宫大出血及子宫切除的风险。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年3月至2015年3月于我院妇产科住院、中期妊娠胎盘前置状态并出血、保守治疗无效、需要终止妊娠的患者12例为研究对象，患者平均年龄33.1岁；孕周为17～26周；所有病例均有流产史，1例无生产史，11例有生产史；其中4例为瘢痕子宫，6例经B超确诊为完全性胎盘前置状态。4例瘢痕子宫患者中，有2例经B超证实为凶险型胎盘前置状态，并高度疑诊胎盘植入；6例完全性胎盘前置中5例为部分性胎盘前置状态，1例为边缘性胎盘前置状态引产过程中出现大出血。所有患者经知情同意后对其进行MTX子宫动脉灌注术联合选择性双侧子宫动脉栓塞术。

1.2 方法 对研究对象进行三大常规检查、血生化、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等辅助检查，确认无化疗及子宫动脉栓塞禁忌症，履行知情同意手续后送介入科。局部麻醉成功后穿刺右侧股动脉，明确血管走向用MTX 50mg灌注双侧子宫动脉，术后加压包扎穿刺点、下肢制动，并监测足背动脉搏动。术后3例行羊膜腔注入利凡诺尔100mg，余9例未予以引产药物，等待宫口开大2～3cm时在B超监视下行钳夹术，牵引钳夹出胎儿及胎盘组织，若头先露胎儿牵引失败，则行毁胎术娩出胎儿。

1.3 术后处理 术后行抗生素预防抗感染3～5d，对疼痛明显者给予双氯芬酸钠栓经肛门外用，监测腹痛、阴道流血、阴道排出物及子宫复旧等情况，记录术后栓塞并发症、恶露干净、月经情况等。引产术后定期B超检查盆腔情况。

2 结 果

2.1 疗效 所有病例术后无子宫大出血发生。12例患者栓塞术后即开始出现宫缩，3例术后使用利凡诺尔引产患者中有1例妊娠4个月余经阴道自然分娩，2例妊娠6个月患者宫口开大2～3cm后不再继续开大，行钳夹或毁胎术娩出胎儿和胎盘；其余9例未用引产药物，待宫口开大2～3cm后行胎盘钳夹及胎儿牵引，牵引失败者则行毁胎术娩出胎儿。胎儿排出时间49～76h，平均64.15h；栓塞术后至产后24h失血量20～40mL。12例引产术后4～5d出院，恶露少，10余天干净，平均术后37d恢复正常月经。3例术后再次妊娠，其中1例胎盘位置正常自然分娩，1例为双胎妊娠于妊娠36周剖宫产2个健康活婴，1例前次为凶险型胎盘前置，再次妊娠后为边缘性前置胎盘，妊娠37周剖宫产一足月健康婴儿，其余9例仍在避孕，月经正常。

2.2 并发症 所有病例栓塞后有下腹痛，3例较重，2例有臀部疼痛，经肛门外用止痛药后缓解并逐步消失，7例术后24h出现发热，体温37.8℃～38.6℃，无感染发生。术后3d B超提示子宫有雪点样血流信号，子宫动脉未显影，术后20d B超提示子宫内膜线清晰可见，子宫动脉血流信号丰富。

3 讨 论

前置胎盘发生率随流产率的升高而逐年升高。随着妊娠进展，中期妊娠胎盘前置状态位置逐渐上移，此上移过程可能伴随胎盘部分剥离出血，如果经保守治疗子宫出血不能被有效控制者则必须终止妊娠。终止妊娠若采用传统方法行羊膜腔内注入利凡诺尔发动宫缩后经阴道分娩，可能导致子宫大出血，危及产妇生命。对该类患者以往多采用剖宫取胎终止妊娠，但手术对产妇损伤大，术中若出血过多，止血困难，需要切除子宫。 因此，如何正确处理中期妊娠胎盘前置状态的问题是妇产科医生面临的难点之一。

介入治疗学是介入传统内科学和外科学的一门新兴边缘学科，具有微创、高效的优点。近年来很多文献报道子宫动脉栓塞术应用于产后出血，取得良好效果，结束了产后出血只能切除子宫的历史。但关于子宫动脉栓塞技术用于前置胎盘中期妊娠的产前处理及产后预防出血的报道则较少。女性盆腔血管网存在丰富的交通支，血流丰富，在行双侧子宫动脉栓塞术后，既可以暂时阻止子宫血流，为临床处理赢得一定的时间，又因盆腔内广泛存在的侧支循环不会引起子宫和附件的缺血坏死。笔者采用的栓塞剂是可吸收的明胶海绵，术后20d自行溶解，自动恢复子宫血供。术后随访显示，患者无月经改变，无明显感染、出血、卵巢功能低下等改变，甚至有3例已妊娠产下足月健康婴儿，其中一例为双胎妊娠，一例前次为凶险型胎盘前置，再次妊娠为边缘性胎盘前置。

众所周知，胎盘前置患者合并胎盘粘连或胎盘植入风险增高，进一步增加了产后出血或子宫切除的风险。本研究中作者在股动脉穿刺成功置管后在双侧子宫动脉灌注MTX各50mg，再行栓塞术。近年研究发现[2]，经子宫动脉灌注MTX时，药物直接迅速进入并集中在妊娠病灶内，使病灶组织获得大量的MTX,使药物浓度较全身给药提高2～22倍，药物的蛋白结合率较全身低得多，而具有生物活性的游离药物量明显增多，药效提高4～10倍，而且子宫动脉内灌注MTX剂量不受体重和体表面积的限制，可超过1mg/kg或50mg/m2的一次性给药剂量。在子宫动脉灌注MTX后再行子宫动脉栓塞，子宫动脉供血系统血流减慢，延长了MTX在病灶的停留和作用时间，增加治疗效果，起到化疗杀伤和缺血损失的双重杀伤胎盘绒毛的效果。本研究有两例凶险性胎盘前置状态，并高度疑诊胎盘植入，但是无一例发生产后大出血或切除子宫，证明了两者的联合治疗对中期妊娠合并胎盘前置尤其是凶险性胎盘前置的治疗效果。此外，子宫动脉栓塞术后子宫平滑肌发生缺血、缺氧改变，同时胎盘血流中断、胎儿死亡，这两者促进和诱发子宫平滑肌收缩，引起宫口扩张。本研究中9例患者子宫动脉栓塞后未使用任何引产药物，栓塞后开始出现宫缩，宫口扩张至2～3cm再行钳夹及胎儿牵引术。另外3例栓塞术后6h内行利凡诺尔羊膜腔注入，只有1例妊娠4个月余自然分娩，另外2例妊娠6个月患者宫口扩张至2～3cm后不能继续开大，最后行钳夹及胎儿牵引术结束分娩。利凡诺尔引产失败，作者认为与子宫动脉栓塞后子宫血供明显减少，组织缺血坏死，前列腺素受体减少，使宫缩强度减弱，从而导致引产失败率升高，特别是妊娠月份增大的患者，其引产失败率进一步升高。但本研究受病例限制，需要更多样本的临床研究来证实。

综上所述，中期妊娠胎盘前置状态患者引产术前行MTX子宫动脉灌注联合子宫动脉栓塞术具有微创、高效的特点，疗效确切，止血迅速，避免了子宫大出血、剖宫取胎甚至子宫切除的风险，并发症少。因此，对中期妊娠胎盘前置状态终止妊娠患者，特别是强烈生育要求的患者行MTX子宫动脉灌注联合子宫动脉栓塞术是微创、安全有效的方法。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社,2014:127

[2]邵华江，马建婷，徐丽萍,等.剖宫产瘢痕妊娠并发大出血处理方法探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(5):390

R714.4

B

2095-4646(2017)01-0057-02

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0057

2016-05-10)