软通道钻孔置管引流术治疗高血压脑出血78例疗效观察

冯 康，韩立虎

(咸宁市第一人民医院神经外科，湖北 咸宁 437000)

软通道钻孔置管引流术治疗高血压脑出血78例疗效观察

冯 康，韩立虎

(咸宁市第一人民医院神经外科，湖北 咸宁 437000)

目的 探讨软通道钻孔置管引流术治疗高血压脑出血的效果及体会。方法 针对78例高血压脑出血患者采用软通道钻孔置管引流术治疗，观察其临床疗效。结果 患者出院后随访6个月至1年，按照日常生活能力分级法评定患者预后：Ⅰ级18例，Ⅱ级27例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例，死亡3例。结论 采用软通道钻孔置管引流术治疗高血压脑出血操作简便，能有效清除血肿，迅速降低颅内压，安全可靠，是基层医院较好的手术方法。

软通道；引流术；高血压脑出血

高血压脑出血是脑血管疾病中病死率较高的疾病，严重危害人类健康，对于该类患者严格掌握手术适应证，选择正确的手术治疗方式可减少致残率及病死率，提高患者的生活质量[1]。我院自2010年3月至2013年3月采用软通道钻孔置管引流术治疗高血压脑出血78例，通过术中给予抽吸，术后注入尿激酶及引流处理，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组78例患者中，男40例，女38例；年龄40～82岁，平均62.7岁；均有高血压病史，病程3～20年，平均13.6年。

1.2 临床表现 所有患者入院时血压收缩压均在200mmHg以上，均有不同程度的意识障碍及神经功能障碍如肢体偏瘫、失语等。本组患者恶心呕吐61例，入院时意识障碍按脑出血后意识状况的分级评定[2]：Ⅰ级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级51例，Ⅳ级2例；肢体不同程度偏瘫65例，失语35例。

1.3 影像学检查 所有患者入院时均行头颅CT检查，基底节区出血54例，丘脑出血11例，脑叶出血9例，小脑出血4例，其中破入脑室12例。幕上血肿出血量30～70mL，平均56.8mL；小脑血肿出血量12～18mL，平均14.8mL。排除由颅内动脉瘤、脑血管畸形、脑外伤及脑肿瘤卒中所致出血者。

1.4 手术方法 本组所有病例手术均在患者起病6h后，术前均行头颅CT检查。根据术前头颅CT，参照血肿最大层面及其中心点，在头部体表定位穿刺点、穿刺方向及穿刺深度。患者入手术室在全麻下，以穿刺点为中心作一约3cm切口，撑开器撑开头皮，电钻于穿刺点处钻透颅骨，电凝硬脑膜并“十”字切开，将带导针的F14#软硅胶引流管(山东大正医疗器械股份有限公司生产的一次性颅脑外引流装置)自穿刺点向血肿中心方向缓慢穿入脑内预定深度，拔出导针，用5mL注射器缓慢抽吸出血肿量的20%～30%，引流管经皮下距切口5cm穿出，固定引流管并缝合头皮，外接三通阀及颅脑外引流装置。自术后第一天起，用生理盐水1～2mL稀释的尿激酶3～5万单位经三通阀注入血肿腔内，并夹闭2h后开放引流。每天注入尿激酶溶血凝块治疗1～2次。术后引流5～7d，复查头颅CT血肿消除达80%～90%即可拔除引流管。

1.5 疗效判定 患者出院后随访6个月至1年，按照日常生活能力分级法评定患者预后，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：可独立生活或部分恢复；Ⅲ级：扶拐行走或需他人帮助；Ⅳ级：卧床但保持意识清醒；Ⅴ级：植物生存状态。

2 结 果

本组病例中，根据术后复查头颅CT结果，血肿大致清除时间：5d 20例，6d 46例，7d 12例。患者住院时间为10～23d，平均为16.7d。患者出院后随访6个月至1年，按照日常生活能力分级法评定患者预后，Ⅰ级18例，Ⅱ级27例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例，Ⅴ级4例，死亡3例(2例死于肺部感染及多器官功能衰竭等并发症，1例死于颅内再次出血)。其中15例因肺部感染行气管切开术。

3 讨 论

高血压脑出血起病急，发病后迅速危及生命，是基层医院常见病、多发病。其具有较高的死亡率和致残率，可造成机体神经功能缺失，大幅降低患者的生活质量[3]。原因主要在于血肿的占位效应导致颅内压升高、脑疝形成等继发性脑损伤以及血肿析出液和红细胞破坏后的产物对脑组织损害，因此手术的目的主要是及时清除血肿，解除占位效应，减轻继发性脑损伤[4]。目前外科治疗高血压脑出血的常见手术方法有开颅血肿清除术、微创小骨窗术、穿刺抽吸术、神经内镜清除血肿术等，不管何种手术方法，其目的均在于尽早清除血肿，降低颅内压，减少红细胞破坏后的产物对脑组织损害，减轻继发性脑损伤，最大程度的保护脑功能，改善患者的预后。软通道钻孔置管引流术相对于其它术式有其独特的优点：①操作简便，基层医院能广泛开展。②手术时间短，手术创伤小，患者机体恢复相对较快，费用低，易被患者家属所接受。③术中直视下操作，术路彻底止血，避免硬通道直接盲穿引起的硬膜外血肿。④穿刺硅胶引流管盲端为光滑圆头，带侧孔，穿刺时能最大程度保护保组织，降低穿刺过程中损伤脑血管引起再出血的风险。⑤穿刺成功后，抽吸血肿能迅速降低颅内压。⑥术后分次注入尿激酶溶解凝血块，血肿呈梯度引流，避免血肿清除过快引发再出血可能。但软通道钻孔置管引流术有自身的局限性，对于有脑疝形成的患者，则此术式不适用，还是应实施开颅血肿清除术。

3.1 术前注意事项及手术时机 术前应详细询问患者病史，既往有无可能引起凝血功能异常的病史及因素，监测凝血功能及血糖水平等。仔细查阅CT片明确诊断是关键。术前严格控制血压，维持血压在160～140/100～80mmHg范围内，避免血压波动太大引发再出血可能。大量研究证明高血压脑出血发病后血肿均在6～7h逐渐停止，因此主张手术应在发病后6h进行手术治疗，不主张超早期(发病6h内)手术。但对于发病6h内有明显脑疝形成的患者则应行开颅血肿清除术。

3.2 手术入路的选择 根据血肿形态及部位，选择合适穿刺点：基底节区肾形、纺锤形血肿，沿血肿最大层面长轴从前额部入路，置管深度达血肿长轴的中后1/3；基底节区类圆形血肿，以血肿最大层面为中心从颞部入路；脑叶及小脑血肿，以血肿最大层面中心距离体表最近点入路。不管是哪种入路方式，均应遵循损伤最小、路径最短。穿刺点应避开额窦、脑膜中动脉及外侧裂血管分布等区域，避免引起感染及出血的可能。

3.3 置管后的常规处理 置管成功后，首次应缓慢抽吸血肿量的20%～30%即可，并调整引流管，尽量使血肿自主引流出。术后根据患者意识障碍的症状和血肿量的大小，适量注入尿激酶溶凝血块，分次引流。根据头颅CT复查结果，必要时可调节置管深度，尽量使血肿引流得更充分。

3.4 特殊病例及情况的处理 对于丘脑出血并破入脑室形成梗阻性脑积水、小脑出血的患者，除了行血肿引流术外，均还需同时行侧脑室外引流术。对于术中或术后怀疑血肿腔内有活动性出血者，可多次经引流管向血肿腔内注入0.05%去甲肾上腺素夹管止血，5min后开放引流。活动性出血经处理后，止血效果不佳，且提示有脑疝形成的患者，应立即实施开颅手术。

综上所述，采用软通道钻孔置管引流术，严格无菌操作，通过术中给予抽吸，术后注入尿激酶及引流处理治疗高血压脑出血，效果满意。该操作简便，能有效清除血肿，迅速降低颅内压，安全可靠、是基层医院较好的手术方法。

[1]程民.高血压脑出血手术治疗的临床观察[J].中国实用医刊,2012,39(13)：37

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2005：865

[3]李刚,陈劲草,赵东刚,等.神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血(附21例报告)[J].中国临床神经外科杂志,2011,16(4)：209

[4]肖淳文,周宏花.软通道技术——微创血肿穿刺液化引流术治疗高血压脑出血体会[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(2)：108

R544.1

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2095-4646(2017)01-0035-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.01.0035

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