顽固性癫痫伴智力低下患者行大脑半球切除术1例的护理

鲁涓涓，俞 群，林吒吒，傅雅红

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310000)

顽固性癫痫伴智力低下患者行大脑半球切除术1例的护理

鲁涓涓，俞 群，林吒吒，傅雅红

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310000)

总结1例顽固性癫痫伴智力低下的患者行大脑半球切除术的围手术期护理。护理重点为术前给予围手术期宣教及心理护理，术后做好切口和引流管的护理，密切观察病情，积极预防并处理并发症，恢复期给予个性化的康复训练，做好营养支持及出院指导。经过治疗与护理，患者术后18 d顺利出院，随访6个月恢复良好，日常生活活动能力由术前的65分提升到75分。

癫痫；智力低下；大脑半球切除术；护理

癫痫是一种常见的神经系统疾病，经过规范、合理的抗癫痫药物治疗，70%～80%患者可以控制癫痫发作，但仍有20%～30%患者为顽固性癫痫，需要外科手术治疗[1]。顽固性癫痫患者因为频繁的癫痫发作可以引起严重的低氧性脑损害，加之长期应用抗癫痫药，可导致患者智力、认知和行为等方面的改变。研究表明，顽固性癫痫存在智力缺陷的患者占51.4%，比例显著高于正常人群[2]。随着医疗技术水平的提高，人们对癫痫手术治疗有了进一步的认知和渴望，对于顽固性癫痫和弥漫性单侧半球病变的患者，大脑半球切除术是一种被广泛接受和成功治疗的选择[3-4]。2015年9月本院癫痫中心对1例智力低下的顽固性癫痫患者行大脑半球切除术，术后患者病情好转，康复出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，23岁，因“反复发作性抽搐20年”于2015年9月7日入院。患者在服用苯妥英钠片、氯硝西泮片、丙戊酸钠缓释片等抗癫痫药物期间，仍每日癫痫发作几次到几十次不等，表现为发作性四肢抽搐，不能站立。入院时意识清，双侧瞳孔圆、直径3 mm、对光反应灵敏，四肢肌力V级，BMI 14.95，属于偏瘦。韦氏成人智力测验测得智商67分，属于智力轻度低下。日常生活活动能力评分65分。头颅MRI显示右侧颞叶和枕叶软化。视频脑电图显示高度异常。全脑PET/CT显像示：右侧大脑皮质萎缩，葡萄糖代谢明显减低(颞枕为主)；颈内动脉阿米妥钠试验(WADA试验)示：右利手，致痫区位于右侧大脑半球，患者语言功能位于左侧大脑半球，右侧上肢的运动功能由左侧大脑支配，但右侧大脑半球参与其功能代偿。9月11日全麻下行“右侧大脑半球切除术”。手术过程顺利，术后返回病房时，患者意识清，双侧瞳孔圆、直径3 mm、对光反应迟钝，四肢肌力II级。血压101/62 mmHg，心率120次/min，呼吸20次/min，SpO2100%，体温37.5℃，头部切口引流管引出血性液约20 ml，4 h后切口引出血性引流液约400 ml，报告医生，考虑正常引流。11 h后患者意识转模糊，双侧瞳孔圆、直径3 mm、对光反应迟钝，血压下降至76/42 mmHg，心率146次/min，呼吸22次/min，SpO295%，CVP 6 cmH2O，切口引出血性引流液550 ml，保持患者呼吸道通畅，建立两条静脉通路，复方氯化钠500 ml 快速静脉滴注。25 min后患者血压继续下降，为68/32 mmHg，心率158次/min，呼吸19次/min，SpO295%，CVP 4 cmH2O，急诊头颅CT排除颅内出血，查血红蛋白92 g/L，白细胞18.3×109/L，氧分压170.0 mmHg，二氧化碳分压33.7 mmHg，钾3.2 mmol/L，钠131 mmol/L，C反应蛋白61 mg/L。诊断为低血容量休克。经过3 h的扩容升压及静脉补钾、补钠等对症治疗，患者意识转清醒，生命体征平稳。术后1 d左侧上下肢肌力II级，右侧上下肢肌力III级。术后2 d，患者体温39℃左右，予注射用盐酸万古霉素抗感染治疗，12 d后体温恢复正常。术后按术前用量继续服用抗癫痫药物治疗，无癫痫发作，9月28日顺利出院。随访6个月患者恢复良好，能自行下地行走，步态稳健。出院后癫痫发作次数较术前明显减少，每日发作0～3次，日常生活活动能力评分75分，生活能部分自理。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本例患者智力轻度低下，癫痫病史长，发作频繁，药物控制下每天仍有癫痫发作几次到几十次不等。频繁的发作使患者与人群接触较少，且患者从未上过学，对周围环境的变化和身体的不适较敏感，容易产生焦虑和恐惧。由于患者智力低下，心理年龄仅为8～9岁，日常饮食、睡眠、生活护理及生命体征的监测，均需既考虑患者的实际年龄又要顾及患者的心理年龄，与其沟通时尽量用对待儿童的方式，如用实物诱哄[5]。护士通过耐心沟通，消除患者的陌生感，在患者认真配合后赠送糖果或小发饰等小礼物，获得患者的好感。根据患者家庭情感支持系统，患者最依赖其母亲，围手术期患者由母亲全程陪护。鼓励患者家属做好患者的安抚工作。

2.1.2 术前训练 向患者及家属告知术前配合方法及注意事项，告知患者禁食禁饮时间，指导床上排便练习、自主咳嗽训练和体位训练。本例患者智力低下，术前宣教主要针对家属，由家属做好监督和协助训练。床上排便训练：告知患者家属床上便器的使用方法，放置的位置及患者臀部保护，并且给予试用练习。自主咳嗽的训练：指导患者坐位或站立位，身体微微向前倾，缓慢深呼吸几次，最后深吸一口气，屏气几秒钟后张口连咳3声，用手按压腹部，咳嗽结束，缩唇将余气尽量呼出。体位训练：术前每天指导床上翻身2次，帮助患者掌握翻身的角度、体位、节力原则及翻身时上下肢摆放的位置[6]。

2.1.3 安全护理 由于患者智力低下，因此，术前做好防跌及防走失宣教。入院时签署24 h陪护告知书，禁止患者单独外出，教会患者记住本病区的地址，确保患者戴好有病案信息的手腕带，前后楼梯门禁关闭，卧床时双侧床栏保护，病床两侧及床头安置带棉套的护栏，给予口服药时确保服药到口。

2.2 术后护理

2.2.1 切口及引流管护理 本例患者返回病房时，头部切口有陈旧性渗血，切口敷料包扎固定妥，切口留有引流管。密切观察切口敷料情况，待患者全麻清醒后予床头抬高30°，协助左侧卧位，以利于切口引流，同时妥善固定切口引流管。将切口引流管负压球的固定夹夹在患者的枕头上缘，切口引流管的负压球置于枕头上方，远离床沿；翻身时，至少两人配合，由护士妥善保护好引流管，家属配合翻身，避免管道折叠、受压，脱落；观察引流液的量、颜色和性状。本例患者于术后2 d拔除切口引流管，共引出约1 000 ml血性液。

2.2.2 并发症的观察与护理

2.2.2.1 休克的救护 本例患者语言表达能力较差，有时不能准确表达自己的感受，因此，术后每小时(发生休克后每30 min)观察患者意识、瞳孔、肌力、生命体征的变化。该患者基础血压低，术前血压95～104/62～74 mmHg，术后密切监测生命体征及患者意识变化，术后15 h时患者意识转模糊，双侧瞳孔圆、直径3 mm、对光反应迟钝，血压下降至76/42 mmHg，心率146次/min，呼吸22次/min，SpO295%，CVP 6 cmH2O，切口引出血性引流液550 ml，立即报告医生，遵医嘱予复方氯化钠500 ml快速静脉滴注，25 min后患者血压继续下降，为68/32 mmHg，心率158次/min，呼吸19次/min，SpO295%，CVP 4 cmH2O，急诊头颅CT排除颅内出血，并急查血气分析、血常规、电解质及C反应蛋白，考虑为低血容量休克。立即予氯化钠注射液500 ml、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 ml快速静脉滴注扩容， 0.3%预配氯化钾注射液(0.9%氯化钠溶液+1.5 g氯化钾)500 ml静脉滴注补钾。去甲肾上腺素4 mg+0.9%氯化钠溶液50 ml以2 ml/h微泵静脉推注，3 h后患者意识转清醒，生命体征平稳。

2.2.2.2 感染的预防和控制 本例患者术后2 d体温高达39.2℃，术后1周长期发热，体温波动于39℃左右，血培养未见细菌感染，使用万古霉素预防性治疗，患者体温39℃以下时给予冰袋冷敷，39℃以上时遵医嘱使用药物降温，在患者出汗后，给予温水擦浴，及时更换衣裤，增加患者舒适度。进行管道护理时严格无菌操作。每2 h协助翻身扣背，预防肺部感染。

2.2.2.3 下肢深静脉血栓(DVT)的预防 早期活动方案能提高下肢静脉血流速度，安全、有效地预防术后患者下肢DVT的形成[7]。本例患者因恶心、呕吐、头晕不愿下床，症状缓解后仍不愿下床，鼓励患者早期功能锻炼，为患者制定逐步下床计划，手术当天即开始协助患者进行下肢及关节的被动运动，进行肌肉的按摩及翻身等床上活动，直至能自行下床。经积极有效的预防，患者未发生DVT。

2.2.2.4 压疮的预防 本例患者BMI 14.95，身体瘦弱，术后有暂时的神经功能障碍，四肢肌力差，主动活动少，易发生压疮。因此，保持床面平整干燥，每2 h协助患者更换体位1次，受压部位垫水垫，防止压伤。本例患者住院期间皮肤保护良好，未发生压疮。

2.3 营养支持 本例患者BMI偏低，营养科会诊，制定个性化营养支持方案。术后少量进食期间予脂肪乳氨基酸(18)注射液、复方氨基酸注射液等静脉高营养治疗。患者术后3 d内平均每天呕吐1～2次，进食后就呕吐，只能进少量水，对进食比较抗拒。向患者家属解释恶心、呕吐的原因，在呕吐间歇期给予口腔护理，指导患者饮用酸梅汁、柠檬汁等，清除口腔异味，缓解恶心。和家属一起鼓励患者进食，让患者最喜欢与之比较的妹妹一起比赛进食，适当辅以语言夸赞，让患者尝试进食，克服对进食的恐惧。患者术后4 d开始进食流质饮食，告知患者及家属饮食以清淡易消化的高营养、高维生素食物为主，温热适中，避免进食太甜、太油腻和辛辣食物，禁止进食刺激性食物，以免诱发癫痫症状的发作。

2.4 康复指导 大脑半球切除术后患者应尽早开始功能锻炼和语言功能的练习[8]。术后当天指导床上移动以及床上翻身训练，协助患者进行肢体及关节的被动运动，进行肌肉按摩1次，持续30 min；术后1 d起被动运动30 min，每天3次，抬高床头30°，半卧位30 min，每天2次；术后2 d指导床上坐起1 h，每天2次；术后4 d指导坐于床沿，双腿下垂1 h，每天2次；术后6 d，在搀扶下床边站立15 min，每天3次；术后8 d，患者肌力恢复至Ⅳ级，能在家属搀扶下下床如厕。告知家属每次下床前避免突然改变体位，循序渐进，遵循改变体位“三部曲”，即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s，再行走。出院前护士教会患者家属按摩的手法和按摩的作用，并制定锻炼目标，循序渐进练习，反复强化。

2.5 出院指导与随访 患者虽然已成功切除癫痫灶，彻底去除了大脑异常放电源，但是服用抗癫痫药物仍是该患者控制癫痫症状发生的主要治疗方法[9]。因此，向患者强调出院后按时、按量服用抗癫痫的药物，不能自行停药或骤停骤换，停用或减药需由医生指导，需在癫痫发作消除和脑电图好转的情况下才能实施。指导患者出院后加强营养，注意休息，预防感冒，定期复查。指导患者家属在家可用记日记的形式记录每日的发作次数和发作表现，为复诊时医生调整药物提供依据。出院后1个月随访患者身体恢复良好，能坚持肢体功能锻炼，肌力恢复至术前水平，能自行下地行走。6个月随访患者癫痫发作次数较术前明显减少，步态稳健，能自行穿衣，自行使用筷子吃饭，在家属协助下完成个人清洁、如厕等，日常生活活动能力评分75分，生活能部分自理。

3 小 结

对于本例智力低下的顽固性癫痫行大脑半球切除患者的护理，护士除了要掌握癫痫的相关理论知识和操作技能外，还需要有敏锐的观察能力和相当的细心和耐心，熟练的抢救技能，术前做好围手术期的宣教，给予患者个性化的心理护理和安全护理;术后做好切口和引流管的护理，密切观察病情，及时发现并做好休克、感染等并发症的护理；术后早期开展肢体的主动和被动功能锻炼，给予康复训练和早期下床训练，对患者肌力和肢体功能的恢复极为有利，促进患者康复。

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[6] 李文莲,金卫红.术前训练对经尿道前列腺电切术患者的影响[J].上海护理,2011,11(3):49-51.

[7] 李春霞,谢春雷,李爱文,等.早期活动对预防脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成的作用[J].中华护理杂志,2011,46(1):37-38.

[8] Liang S,Zhang G,Li Y,et al.Hemispherectomy in adults patients with severe unilateral epilepsy and hemiplegia[J].Epilepsy Research,2013(106):257-263.

[9] 洪震.抗癫痫药物应用专家共识[J].中华神经科杂志,2011,44(1):56-65.

鲁涓涓(1988-)，女，本科，护师.

2016-12-08

俞群，浙江大学医学院附属第二医院

R473.6

B

1671-9875(2017)08-0906-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.034