水中分娩对新生儿潜在风险的研究进展

陆益娟，郑晓龙

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

水中分娩对新生儿潜在风险的研究进展

陆益娟，郑晓龙

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

水中分娩；新生儿；风险；综述

水中分娩是指产妇分娩启动后，使其进入特制的分娩池或浴盆中，在水中待产和/或分娩，是促进自然分娩的方式之一。研究表明，水中分娩对母亲有诸多益处，例如缩短第一产程，有效缓解产妇疼痛，减轻会阴撕裂程度等，已成为一种新的产科服务模式逐渐应用于各国产科临床实践中[1]。然而，水中分娩对新生儿的安全性和有效性尚未确立，美国妇产科学会(AOCG)和美国儿科学会(APP)建议：第二产程水中分娩不应该作为一项常规的医疗干预，获得知情同意后可作为一项临床试验进行实施[2]。因此，本文将国内外关于水中分娩对新生儿风险的研究进行综述，为临床实施水中分娩提供参考依据。

1 水中分娩发展史

1803年，法国报道了首例水中分娩案例[3]。20世纪60年代前苏联专家开始水中分娩的临床试验。1975年Leboyer在《无暴力的分娩》中阐述，水中分娩给新生儿提供了最理想的出生环境，即安静、被婴儿熟悉的环境，这对新生儿的心身发育十分有利，使人们对水中分娩的认识发生了彻底的变化。到80年代后期，美国首家水中分娩中心成立，迄今为止估计美国已有6 000名婴儿在水中出生。有条件进行水中分娩的医院也从1995年的10家发展到最近的150余家。在英国，水中分娩开始于十余年前，目前估计超过半数的分娩中心设有水中分娩专用池，每年约有4 000名新生儿在水中诞生。2000年中国台湾开展水中分娩[4]。2003年，中国上海长宁区妇婴保健院也成功地进行了首例水中分娩[5]。进入21世纪，作为有别于传统分娩的新兴分娩方式，水中分娩已在世界范围得到进一步应用和推广。

2 水中分娩对新生儿的风险

2.1 吸入综合征 水中分娩支持者与反对者最大的争议在于：水中分娩是否会导致新生儿吸入分娩池水引发吸入综合征，从而导致新生儿感染、死亡等预后不良情况。支持者认为，水中分娩对新生儿来说是从子宫内到子宫外环境的温和过渡[2]。新生儿存在保护性的潜水反射，即阻止新生儿呼吸直至冷暴露。但是，在羔羊研究中发现，潜水反射会被持续的低氧状态(8～12 h)抑制[6]。这将导致新生儿吸入周围的液体，从而导致呼吸窘迫等疾病[7]。李红娟等[8]学者将2010年7月至2012年12月在郑州市中心医院产科同意水中分娩的120例产妇作为研究组，同期按相同纳入标准的658例常规分娩产妇作为对照组，比较两组新生儿窒息率、感染率和入住NICU率是否有区别，结果发现研究组和对照组的新生儿窒息率分别为1.7%和2.9%，新生儿感染率分别为1.7%和1.6%，入住NICU率分别为4.4%和6.9%，差异均无统计学意义(P>0.05)，因此认为水中分娩并不会增加新生儿入住NICU率，从而说明水中分娩对新生儿是安全的。此外，肖兵等[9]学者纳入2012年4月至2013年3月在四川省妇幼保健院水中分娩的703例产妇(其中水中待产153例、水中分娩550例)作为研究组，同期常规分娩无妊娠合并疾病、并发症的足月单胎头位产妇658例为对照组，比较研究组和对照组间新生儿窒息及严重呼吸并发症的发生情况，结果表明，研究组新生儿窒息发生率为1.8%(13/703)，其中1例为重度窒息，其余均为轻度窒息，对照组常规分娩者新生儿窒息发生率为0.9%(6/658)，均为轻度，研究组新生儿窒息发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，水中待产组1例重度窒息使用了经鼻持续气道正压通气(NCPAP)，水中分娩组有2例窒息新生儿发生严重的胎粪吸入综合征，使用呼吸机辅助通气，因此，认为尚需扩大样本进一步研究水中分娩是否会增加新生儿窒息的发生率。Gilbert等[6]以1994年4月至1996年3月大不列颠群岛的低危产妇为研究对象，其中水中分娩4 032例，新生儿围生期死亡率为1.2‰，入住特护病房率为8.4‰，无直接因水中分娩而死亡的案例；同期在英国进行的常规分娩者相应比例依次为0.8‰～4.6‰、9.2‰～64‰，故其认为水中分娩的围生期死亡率并没有显著高于常规分娩者。Cluett等[1]系统评价了12个试验(包含3 243例产妇)，发现水中分娩与新生儿5 min Apgar评分、入住NICU率以及感染率差异都无统计学意义(RR 1.58，95%CI 0.63～3.93；RR 1.06，95%CI 0.71～1.57；RR 2.00，95%CI 0.50～7.94)。因此，水中分娩支持者认为水中分娩对新生儿是安全、可行的。与以上观点相反的是，部分学者认为水中分娩可导致新生儿呼吸系统等疾病。Bowden等[10]报道，水中分娩的37周足月男婴患呼吸窘迫综合征，需要呼吸机辅助通气。Mammas等[11]和Nguyen等[12]共报道了6例呼吸窘迫综合征，均发生在出生6 h内的正常水中分娩的案例中。但Carpenter等[13]认为，新生儿早期的Apgar评分正常并不代表之后不会发生呼吸窘迫，Carpenter等将水中分娩(14例)和空气分娩(24例)的呼吸窘迫新生儿的临床和X线特征进行区分，结果表明水中分娩的新生儿较空气分娩者酸中毒程度更深，通气需求和一氧化氮治疗需求更为迫切，建立喂养时间更为长久，X线表现更为严重。然而，这些均是个案报道，证实水中分娩是否会引起吸入综合征及其可能机制还需要进行大样本的随机对照试验。

2.2 感染 水中分娩的新生儿感染的发生率较低。Nagai等[14]报道了1例因军团菌肺炎感染而死亡的在家进行水中分娩的新生儿，原因为未对分娩池进行严格消毒。Thoeni等[15]通过观察水中分娩和常规分娩新生儿皮肤颜色和气促等来判断是否感染，两组间的新生儿感染率分别为2.36%和1.22%，差异无统计学意义(P>0.05)，故认为水中分娩并不会增加新生儿感染率。Nutter等[16]综合分析了38篇关于水中分娩母亲和新生儿结局的研究，结果表明水中分娩与常规分娩比较，新生儿感染率不存在差异。

2.3 低钠血症和酸中毒 水中分娩的新生儿娩出后若吸入水则会稀释其血钠浓度，导致低钠血症，引起惊厥等癫痫症状。Kassim等[7]报道了1例水中分娩的男婴于出生8 h内出现癫痫症状，测得血钠为128 mmol/L，出生12 h血钠降到125 mmol/L，出院诊断为水中分娩后水中毒。Barry[17]也报道了1例水中分娩后低钠血症的新生儿，Barry推测，将分娩池中的水替换成等渗盐水，即使新生儿出生时吸入浴池中的等渗盐水，也不会导致血液的稀释，但其结果并未得到证实。脐动脉血气分析可有效反映新生儿酸中毒情况，脐动脉血pH≤7.20者可诊断为酸中毒。Geissbuhler等[18]于1991年11月至1997年5月比较了水中分娩组(2 000例)、分娩凳组(1 108例)和床上分娩组(2 362例)新生儿情况，各组新生儿均未出现吸入综合征、酸中毒等情况，脐动脉pH值分别为(7.30±0.77)、(7.29±0.85)和(7.26±0.78)，各组间差异具有统计学意义(P<0.05)，但均属正常值范围。刘平等[19]学者对362例水中分娩新生儿生后立即采取脐动脉血进行血气分析，并与同期传统阴道分娩349例新生儿脐动脉血气分析进行比较，水中分娩组平均脐动脉血pH值与对照组各为(7.29±0.11)及(7.22±0.17)，水中分娩组和传统阴道分娩组的酸中毒发生率分别为9.4%、11.7%，但差异无统计学意义(P>0.05)。由此可见，水中分娩并未增加酸中毒的发生率。

2.4 体温调节障碍 胎儿体温调节能力有限，需依赖母亲来调节体温，胎儿体温往往比母亲体温高0.5℃[20]。水中分娩时，如果母亲体温升高可能会引起胎儿体温调节障碍，从而导致胎儿死亡。因此，应定期监测和调节分娩池的水温，使其保持在36～37℃，监测母亲体温，以确保胎儿母亲体温正常[21]。

2.5 脐带断裂致出血和休克 脐带断裂可导致新生儿出血和休克[22]。Burns等[23]观察8 924例低危产妇的分娩结局，发生脐带断裂20例，其中18例发生于水中分娩，表明水中分娩可能会增加脐带断裂的风险。脐带断裂可能与胎盘未剥离时将新生儿带出水面，脐带受到了过度牵拉有关。Henderson等[24]学者于2002～2005年在意大利19个分娩中心进行大样本(其中水中分娩2 505例)的前瞻性研究，水中分娩的新生儿不良结局很少，无死产和新生儿死亡，其中2例发生脐带断裂，但都不需要复苏、入住NICU或输血，1 min、5 min和10 min的Apgar评分均>7分。

3 结 语

在临床中，即使严格筛选水中分娩的产妇，还是不定期发生与水中分娩有关的新生儿潜在风险，包括吸入分娩池的水导致新生儿呼吸窘迫、窒息，水中毒，低钠血症，缺血低氧性脑病，脐带断裂导致的新生儿大出血、休克等可能均与水中分娩有着密切联系。但是水中分娩的新生儿潜在风险的发生机制并不完全清楚，还需要进行大样本的随机对照试验来证实水中分娩对新生儿的安全性。

[1] Cluett ER,Burns E.Immersion in water in labour and birth[J].Cochrane Database Syst Rev,2009(2):D111.

[2] Committee on obstetric Practice, American Acoolemy of Pediatrcs. ACOG Committee Opinion no.594：Immersion in water during labor and delivery[J].Obstet Gynecol,2014,123(4):912-915.

[3] Mackey MM.Use of water in labor and birth[J].Clinical Obstetricsand Gynecology,2001,44(4):733-749.

[4] 李文佼,金皖玲.水中分娩优越性及处理要点[J].中国实用妇科与产科杂志,2012(2):106-108.

[5] 陆明亮.首例中国水中分娩[J].健康人生,2003(6):51-52.

[6] Gilbert RE,Tookey PA.Perinatal mortality and morbidity among babies delivered in water:surveillance study and postal survey[J].BMJ,1999,319(7208):483-487.

[7] Kassim Z,Sellars M,Greenough A.Underwater birth and neonatal respiratory distress[J].BMJ,2005,330(7499):1071-1072.

[8] 李红娟,王雅莉.水中分娩对新生儿安全性的影响分析[J].中国妇幼保健,2014,29(29):4765-4767.

[9] 肖兵，陈晓琴，蒋庆源，等.703例水中分娩对新生儿窒息的影响分析[J].实用妇产科杂志,2013(8):609-612.

[10] Bowden K,Kessler D,Pinette M,et al.Underwater birth:missing the evidence or missing the point?[J].Pediatrics,2003,112(4):972-973.

[11] Mammas IN,Thiagarajan P.Water aspiration syndrome at birth-report of two cases[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,2009,22(4):365-367.

[12] Nguyen S,Kuschel C,Teele R,et al.Water birth-a near-drowning experience[J].Pediatrics,2002,110(2 Pt 1):411-413.

[13] Carpenter L,Weston P.Neonatal respiratory consequences from water birth[J].Journal of Paediatrics and Child Health,2012,48(5):419-423.

[14] Nagai T,Sobajima H,Iwasa M,et al.Neonatal sudden death due to legionella pneumonia associated with water birth in a domestic spa bath[J].J Clin Microbiol,2003,41(5):2227-2229.

[15] Thoeni A,Zech N,Moroder L,et al.Review of 1600 water births.Does water birth increase the risk of neonatal infection?[J].Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine,2005,17(5):357-361.

[16] Nutter E,Meyer S,Shaw-Battista J,et al.Waterbirth:an integrative analysis of peer-reviewed literature[J].Journal of Midwifery and Women's Health,2014,59(3):286-319.

[17] Barry CN.Water births.Could saline in the pool reduce the potential hazards?[J].BMJ,1995,310(6994):1602.

[18] Geissbuhler V,Eberhard J.Waterbirths:a comparative study.A prospective study on more than 2000 waterbirths[J].Fetal Diagn Ther,2000,15(5):291-300.

[19] 刘平,金皖玲,董淑筠.水中分娩新生儿脐动脉血气分析[J].中国妇幼保健,2009,24(25):3548-3549.

[20] Rosevear SK,Fox R,Marlow N,et al.Birthing pools and the fetus[J].Lancet,1993,342(8878):1048-1049.

[21] Woodward J,Kelly SM.A pilot study for a randomised controlled trial of waterbirth versus land birth[J].BJOG,2004,111(6):537-545.

[22] Pinette MG,Wax J,Wilson E.The risks of underwater birth[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology,2004,190(5):1211-1215.

[23] Burns EE,Boulton MG,Cluett E,et al.Characteristics,interventions,and outcomes of women who used a birthing pool:a prospective observational study[J].Birth,2012,39(3):192-202.

[24] Henderson J,Burns EE,Regalia AL,et al.Labouring women who used a birthing pool in obsteric units in Italy:prospective observational study[J].BMC Pregnancy and Childbirth,2014,14:17.

陆益娟(1982-),女，本科，护师.

2016-12-21

R473.71

A

1671-9875(2017)08-0849-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.011