术后疼痛管理评价指标研究进展

陈佳佳,童莺歌,陈 易,黎晓艳

(杭州师范大学医学院，浙江杭州 310036)

·综 述·

术后疼痛管理评价指标研究进展

陈佳佳,童莺歌,陈 易,黎晓艳

(杭州师范大学医学院，浙江杭州 310036)

术后疼痛；评价指标；疼痛管理；综述

随着疼痛机制研究的不断深入，新型镇痛药物也不断问世，但调查表明国内外术后疼痛的控制情况仍不容乐观。在我国，手术患者约占住院患者总人数的19%[1]。在术后患者群体中，镇痛不足现象较为普遍，高达58.27%的术后患者曾经历中重度疼痛[2]。鄢建勤等[3]对湖南三大省级医院术后疼痛现况调查发现有51.6%的患者术后疼痛未得到任何处理。荷兰一项研究[4]发现术后第1天有40%患者经历中度或重度疼痛，英国一项研究[5]发现有67%的患者术后经历中度到重度的疼痛。由此可见，术后疼痛控制不足的现象普遍存在，亟需引起医务人员的关注。尽管引起术后疼痛控制不足有医院、医护人员、患者等多方面的原因[6-8]，近年来医护人员也付出了很多努力去克服上述障碍，但是疼痛管理的质量依旧没有得到提高。因而Meissner等[9]认为产生这种矛盾的原因在于缺少有效的结果指标去评价疼痛管理的质量。美国疼痛学会(American Pain Society，APS)于2005年提出：迅速发现疼痛、患者参与、及时调整方案、改进治疗模式及定期持续评价是疼痛管理的5大关键要素，其中，定期持续评价是实现前4个要素的基础[10]。由此可见，“评价”在疼痛管理质量控制中的重要作用。现就国内外术后疼痛管理评价指标的建立情况综述如下。

1 国内外研究现状

1.1 国外研究现状

1.1.1 APS的评价指标 APS是国际上较早关注疼痛管理的学术组织，早在1995年APS就推荐患者结局调查问卷(Patient Outcome Questionnaire，APS-POQ)来评价医疗服务机构急性疼痛管理的质量，包括疼痛对患者的影响、患者满意度、镇痛治疗及时性、镇痛观念、疼痛宣教、出院指导或门诊随访等方面内容[11]。Gordon等[12]于2010年基于专家意见将其修订为适用于评价成人术后疼痛控制的量表，包括6个方面，即疼痛强度和缓解情况，疼痛对活动、睡眠、负面情绪的影响，疼痛治疗的副作用，疼痛治疗信息的有用性，患者参与疼痛治疗决策的能力，非药物镇痛，共有23条目，此量表具有良好的信效度，Conbach’sα系数为0.85。现该量表已在中国、澳大利亚、丹麦等多国得到应用[13-14]。2005年APS通过文献回顾和专家咨询的方法，出台了由6项指标组成的急性疼痛管理质量评价体系[10]，每个指标均有相应的测量标准，包括使用工具评估疼痛强度，定时评估疼痛，采用非肌内注射方式给药及多模式镇痛4项过程指标及患者疼痛控制情况和患者对疼痛健康教育的效果评价2项结果指标。该评价体系由童莺歌等[15]引进我国医院实施后，患者术后疼痛管理质量有了明显提高。

1.1.2 术后疼痛管理策略及临床质量评估量表 瑞典学者Idvall等[16]对临床护士进行焦点小组访谈，找出了15个可能影响外科护理质量的因素，认为这些因素是建立质量指标的“初步模型”，将其分为“表现要素”和“先决条件”2个维度，并于2001年在初步模型和文献回顾的基础上，构建了15个包含结构和过程两方面的术后管理策略及临床质量评价指标[17]。2002年Idvall等[18]又在上述评价指标的基础上建立了术后疼痛管理策略及临床质量评估量表(The Strategic and Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management, SCQIPP)，该量表从患者的角度评估术后疼痛管理质量，涵盖了术后疼痛管理的重要方面，包括交流、行动、信任、环境4个维度，共14条目，总量表的Conbach’sα系数为0.84。平均分>4.5分是比较理想的结果，即患者术后疼痛得到了较好控制，而平均分<4.0分则表示患者的疼痛未得到满意控制。现已成为国内外学者用来持续评价患者术后疼痛管理质量的有效工具[19-20]。

1.1.3 术后疼痛管理质量改进项目的评价指标 2003年美国学者Dahl等[21]开展了术后疼痛管理质量改进项目，基于美国卫生保健政策和研究署(Agency for Health Care Policy and Research，AHCPR)和APS疼痛管理指南及相关研究建立了16项指标以评价项目开展的效果。其中包括8项结构指标、5项过程指标及3项结果指标。结构指标包括多学科合作团队、疼痛评估和记录的标准、镇痛药物使用的详尽制度和流程、明确的疼痛管理责任制度、药物和非药物干预对医生的可及性、患者及家属被告知镇痛的重要性、医护人员有持续的疼痛管理继续教育机会、持续评价患者结局的过程，每项结构指标以“是”“否”或者“不知道”作答。过程指标包括：用数字评分法或语言描述法记录疼痛强度；按照一定间隔时间记录疼痛强度；疼痛以非肌内注射的方式得到治疗；通过定时应用止痛药物的方式治疗疼痛，而且在可能的时候应用多模式镇痛疗法(如联合使用区域或局部镇痛疗法)；疼痛以非药物干预措施得到治疗。结果指标包括疼痛强度(当时的疼痛及最近24 h内疼痛最强和最轻的程度)、活动性疼痛强度(用0～10尺度来衡量)、疼痛管理的总体满意度(1～6分，1分最不满意，6分非常满意)。研究发现，术后疼痛管理的结构和过程指标均有了改善，而结果指标没有改善。Dahl认为缺乏敏感的、易测量的、可靠的结果指标是原因之一[21]。

1.1.4 以患者结局为导向的评价指标 德国学者Meissner等[9]认为很多医院都注重结构和过程指标，忽略了有效的结局指标。而患者最关注疼痛缓解程度等结局指标，因此其在2007年开展了一项以结局为导向的术后疼痛管理质量改进(Quality Improvement in Postoperative Pain Management，QUIPS)项目，制定了一系列术后疼痛管理的结局指标[9]。包括活动性疼痛，术后最强、最轻疼痛强度，疼痛是否阻碍肢体移动，咳嗽呼吸时是否疼痛，晚上是否被痛醒，疼痛是否影响心情，术后是否疲劳、恶心呕吐，是否需要更多的镇痛药物，对疼痛治疗的满意度。通过收集不同医院的上述结局指标进行分析反馈发现，使用上述结局指标的医院均能持续提高术后疼痛管理。此外，研究还发现，常规的“疼痛记录”这项过程指标并非是改善上述结局指标的必不可少的要素。而“镇痛药物的可及性”与患者结局有着非常强的相关性，即患者的疼痛得到及时的药物治疗后，其疼痛控制相对较好。截止到2011年，德国已经有超过130家医院以QUIPS作为术后疼痛管理的测量工具[9]。

1.2 国内研究现状 以“术后疼痛、疼痛管理、质量指标”为关键词，搜索知网、万方和维普等国内数据库，仅见3篇相关研究，且集中在近3年。童莺歌等[15]通过借鉴APS评价指标对5家三级医院的术后疼痛管理质量进行了评价分析，研究结果表明，良好的评价指标能灵敏地反映不同医院的术后疼痛管理水平及存在的问题，并能指导医院开展质量改进。另外2项从护理的角度进行了研究。韩文军等[22]在文献回顾和质性访谈的基础上，通过专家咨询法分别从要素、环节和终末质量3个角度，构建了静脉自控镇痛技术(Patient Controlled Analgesia,PCA)的护理质量评价指标，包括3项一级指标、13项二级指标、38项三级指标并设置了不同的权重。黄天雯等[23]通过文献回顾和小组讨论的方法，建立了包含疼痛评估准确性、疼痛病情观察及时性、疼痛护理记录质量、疼痛干预有效率、疼痛控制满意度5项疼痛护理质量指标，并将上述涉及过程和结果要素的指标应用于骨科病房疼痛管理，初步实现了疼痛护理服务标准化、规范化的管理。尽管疼痛管理的发展在我国尚处于起步阶段，2011年原卫生部已在全国开展了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，并构建了癌性疼痛管理的评审标准[24]。而在术后疼痛管理上，我国尚未制定出具体的评审标准。

2 研究现状综合分析

综合分析国外研究现状发现，国外关于术后疼痛管理指标的研究较早，比较重视术后疼痛管理质量指标的研究和应用，但缺乏近期研究。其中，APS的评价指标和SCQIPP是较为成熟且应用较广的术后疼痛管理评价指标。而从国内研究现状可见：学术界在疼痛管理指标的构建上起步较晚；从单个学科(护理)角度建立评价指标，尚未体现术后疼痛管理多学科合作的特点；从单项PCA的角度建立评价指标，但术后疼痛管理涉及了硬膜外镇痛、神经阻滞等多项镇痛技术，尚未体现疼痛管理多模式镇痛的特点；评价指标体系的构建尚不完善，童莺歌等[15]研究主要借鉴APS急性疼痛管理评价体系，尚缺乏符合我国国情的评价指标体系；有些指标尚待进一步商榷，如有研究将“患者疼痛管理满意度”作为结果指标，但许多研究证实，患者的镇痛期望值、受教育程度等因素都会影响患者满意度，甚至会导致患者满意度和疼痛强度之间的负相关[25-26]，而APS和美国护理指标国家数据库NDNQI的最新版评价指标中，均取消了“患者满意度”这一充满争议的评价指标;应用研究较少，所建立指标只局限于某个科室(骨科)应用，而尚未得到大范围应用。我国术后疼痛管理指标的建立处于起步阶段，任重而道远，后续研究有必要基于术后疼痛管理的系统性特征和我国国情，以构建更系统、更科学、更合理的评价指标体系。

3 结 语

“评价”具有诊断、导向和管理功能，面对当前国内外术后疼痛管理不佳且障碍因素多而复杂的现状，通过“评价”找出问题显得尤为重要和迫切，是医院完善疼痛管理的必要前提。疼痛管理质量改进依赖于测量指标，建立科学的指标是评价术后疼痛管理的关键和首要步骤。因此当前有必要制定适合我国国情的术后疼痛管理评价指标，以作为医院评价术后疼痛管理的有效工具，并为医院完善术后疼痛管理提供实践标准。术后疼痛管理评价指标的建立可基于循证、以科学的理论模式为指导。循证医学的快速发展，为临床实践提供了科学依据。因不恰当的指标可能阻碍疼痛管理质量改进，故基于循证建立的指标能有效确保其科学性，依据科学的理论模式可确保所建立指标的全面性。此外，指标的选择应基于客观、敏感、易测量的原则。

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陈佳佳(1992-)，女，本科，硕士在读,学生.

2017-03-09

童莺歌，杭州师范大学医学院

R471

A

1671-9875(2017)08-0846-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.08.010