右半结肠联合胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理

赵惠英，汪欣，徐海娟，陈文斌

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

右半结肠联合胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理

赵惠英，汪欣，徐海娟，陈文斌

（浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003）

总结8例转移性结肠癌患者行右半结肠联合胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理。8例患者中出现胰瘘1例、胆瘘1例、因术中失血过多致血红蛋白下降5例、肺部感染1例、切口感染1例、术后不全性肠梗阻1例。通过密切观察患者生命体征、腹部体征、切口敷料及引流情况，及时发现如胰瘘、胆瘘、肠瘘、出血、肠梗阻等并发症，并予积极的治疗与护理，8例患者均康复出院。

结肠癌；胰十二指肠切除术；并发症；观察；护理

结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈明显上升趋势，已位列恶性肿瘤第3位[1]。十二指肠是结肠肝曲癌最易受侵的器官，受侵的主要部位为十二指肠降部及水平部，一般术前难以明确，多于术中探查发现[2]。根治性右半结肠联合胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）能明显延长患者的生存期，5年生存率达32%～79%[3]。但该手术复杂且创伤大，切除范围广，消化道重建多，术后并发症发生率较高[4]，导致患者住院时间延长、费用增加，严重者可致患者死亡，因此术后的护理工作显得至关重要。2013年11月至2016年7月，本院对8例结肠肝曲癌侵犯十二指肠患者行右半结肠联合胰十二指肠切除术，现将术后并发症的观察与护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例，其中男5例、女3例；年龄45～84岁，平均年龄64岁；合并高血压2例，糖尿病1例，术前伴肠梗阻症状2例。均在全麻下行右半结肠联合胰十二指肠切除术，住院时间18～48 d，平均31 d。

1.2 手术方法8例患者升结肠肿瘤均侵犯十二指肠，肝、胆、脾、胰、大网膜、腹膜无明显肿瘤侵犯，均选择行胰十二指肠切除+Child重建+结肠癌扩大根治术。沿肠系膜上静脉右侧开始打开右结肠系膜，依次根部结扎回结肠动静脉、右结肠动静脉及中结肠动静脉右支，沿系膜后方Told筋膜向右侧分离至右结肠旁沟，近端距回盲瓣10 cm处分离回肠系膜至肠缘，远端分离至横结肠中部肠缘；远近段分别上两把Koch钳，切断末端回肠及横结肠；分离远端胃大、小弯侧，切断结扎胃右及胃网膜右血管，沿十二指肠分离，在胆囊管、肝总管汇合处切断肝总管，结扎胆囊血管，从胆囊床剥离胆囊；屈氏韧带下方5 cm处游离后切断空肠，向近端游离十二指肠；胰颈部切断胰腺后整体移除标本。将远端胃与空肠断端吻合，然后依次将主胰管、肝总管与空肠行端侧吻合，最后将末端回肠与横结肠行侧侧吻合。

1.3 结果8例患者手术时间（5±0.5）h，术中出血（150±50.0）ml。术后出现胰瘘1例，胆瘘1例，因术中失血过多致血红蛋白下降5例，肺部感染1例、切口感染1例，术后发生不全性肠梗阻1例。通过积极的治疗与护理，8例患者均康复出院。

2 术后并发症的观察与护理

2.1 胰瘘术后腹腔引流液中淀粉酶高于正常血清淀粉酶3倍以上，引流量大于50 ml/d连续3 d以上者可诊断为胰瘘[5]。胰瘘是胰十二指肠切除术后最严重的并发症，胰酶漏入腹腔后会对周围组织器官产生腐蚀消化作用，从而导致大出血或难以控制的感染，甚至死亡。据估计目前仍有10%～20%的患者术后会发生胰瘘[6]。本组1例患者术后11 d出现胰瘘，体温最高达39℃，急诊腹部CT检查显示急性胰腺炎伴腹腔积液，予禁食、胃肠减压、补液维持水电解质及酸碱平衡，B超引导下行胰周积液穿刺引流，引流出100 ml淡黄色液体，胰周引流液实验室检查淀粉酶6 227.00 U/L。遵医嘱予替考拉宁400 mg 1次/d联合亚胺培南0.5 g 1次/8 h加强抗感染，同时严密观察引流液颜色、性状和量，保证引流通畅，常规给予生长抑素持续微量泵小剂量经外周静脉给药。生长抑素半衰期很短，大约在1～3 min，因此用药过程不能间断，加强巡视，及时做好更换药物准备，更换药物时需连同延长管一起更换。同时注意观察穿刺部位有无红肿疼痛等不适，防止药液外渗。定时测定血淀粉酶及引流液淀粉酶值，并观察腹部体征的变化。经过1周的积极治疗，患者胰瘘得到控制。

2.2 胆瘘胆瘘多发生于术后5～10 d，以腹腔引流管内引出大量胆汁样液体及血清胆红素水平升高为主要表现[7]。胆瘘的发生与吻合口血液供应、吻合技术、胆管扩张程度、管壁是否纤维化增厚有关，有研究显示胆瘘发生率为11.7%[5]。胆瘘发生后保持胆肠引流管引流通畅并妥善固定，密切观察引流液的颜色、性状和量，予积极抗感染、生长抑素微量泵维持抑制腺体分泌治疗。当引流液量＜10 ml/d，引流液色泽正常，患者无发热、腹痛、腹胀、腹部压痛反跳痛等不适症状，B超检查无腹腔积液，方可拔管。引流管拔除后注意评估患者腹部体征、肠鸣音和排气排便等情况。本组1例患者术后13 d胆肠引流管引流出80 ml墨绿色液体，引流液测定总胆红素为717.60 μmol/L,考虑胆瘘，立即保持有效引流，对症支持治疗，术后27 d好转予带胆肠引流管出院，术后40 d回本院拔除引流管。

2.3 肠瘘引流管内引出粪性浑浊液体可诊断为肠瘘。患者可出现体温升高，上腹部疼痛和腹膜刺激症等表现。结肠癌术后吻合口瘘的发生影响因素很多，包括患者全身因素、术前肠道准备、术中操作、引流是否通畅等[8]。因此术前充分的肠道准备、术后严密的病情观察和保持引流管引流通畅非常重要。无肠梗阻患者术前3 d半流质饮食，术前1 d 15：00开始口服复方聚乙二醇电解质散4 000 ml进行全肠道灌洗，直至患者解出无粪渣清水样便为止。口服复方聚乙二醇电解质散过程中注意观察患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐情况，如有发生及时报告医生。为防止患者出现低血糖症状，口服泻药过程中可饮糖水或含服棒棒糖。术前伴肠梗阻患者禁止口服泻药行全肠道灌洗，防止肠穿孔，常规予等渗盐水1 000 ml经肛门低压灌肠1次/d，连续3 d。本组术后无胃肠吻合口瘘发生。

2.4 出血是胰十二指肠术后严重的并发症之一，发生率为5%～12%[9]。包括腹腔出血和消化道出血，主要表现为术后腹腔引流管或鼻胃管内引出大量血性液体。术后密切观察腹部体征，注意有无腹痛、腹胀，观察引流管和鼻胃管内有无血性液体引出，观察大便颜色、性状等，及时复查血常规，动态监测血红蛋白值，遵医嘱使用止血药物。本组5例患者因术中失血过多致术后出现血红蛋白下降情况，血红蛋白最低59 g/L，予积极输血等对症治疗后，血红蛋白均上升到80 g/L以上。

2.5 感染包括腹腔感染、肺部感染和切口感染。严重的感染可导致患者死亡。本组1例患者术后13 d出现发热，最高体温39.4℃，予冰袋降温，消炎痛栓塞肛，同时予林格氏液和葡萄糖输液，亚胺培南与替考拉宁抗感染治疗，并送急诊血常规和血培养。肺部CT平扫显示坠积性肺炎，予加强翻身拍背，雾化吸入2次/d，指导正确咳痰方法，鼓励患者下床活动，每次活动以患者不觉疲惫为宜，活动过程中严密观察患者生命体征变化[10]，3 d后患者体温恢复正常。1例患者术后15 d出现切口感染，切口红肿热痛明显，有大量脓性分泌物，予间断拆除缝线，等渗盐水清洗切口，使用无菌剪剪除黄色腐肉，切口内填美盐敷料清创引流，每日更换敷料1次，并进行锐器清创。美盐是一种含28%氯化钠的高渗盐敷料，能为创口提供高渗环境，吸收渗液，吸附细菌和坏死组织，利于清创和引流，适合中重度渗液的感染创口和深腔的填塞[11]。6 d后该患者切口感染明显好转，渗出减少，切口基底100%红色新鲜肉芽组织，出院时腹部切口基本愈合。

2.6 肠梗阻腹部手术创伤及腹腔内无菌性炎症等原因引起的肠壁水肿及渗出，容易发生动力性和机械性并存的黏连性肠梗阻，部分患者在开始进食后发生[12]。许超等[13]研究显示，结直肠癌根治术后肠梗阻发生率为5.1%，其中右半结肠切除术是术后肠梗阻发生的独立危险因素。患者一旦发生肠梗阻，予禁食禁饮，胃肠减压并维持水电解质平衡，全胃肠外营养支持，生长抑素经外周静脉微量泵维持至肠功能恢复。本组1例患者术后20 d主诉右下腹痛加重,呈阵发性,肛门停止排气排便。急诊CT检查显示小肠扩张积液明显,结肠扩张明显，腹腔盆腔积液明显增加。遵医嘱给予禁食、胃肠外营养及护胃、抗感染、抑酶治疗，B超引导下行腹腔穿刺引流术，引流出200 ml淡黄色液体。9 d后患者肠梗阻症状缓解，肛门恢复排气排便，继续进食后未再次发生梗阻症状。

3 小结

右半结肠联合胰十二指肠切除治疗结肠癌侵犯十二指肠临床不常见，该手术创伤大，手术时间长，术后并发症发生率较高。常见并发症为胰瘘、胆瘘、感染、出血、肠梗阻等，护士术后密切观察病情，重视营养支持、管道安全管理，及时发现并发症，并做好针对性护理。

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R473.6

B

1671-9875（2017）02-0162-03

赵惠英（1973-），女，本科，主管护师，护士长.

2016－11－17

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.020