血友病性膝骨关节炎全膝关节置换术1例的围手术期护理

王文霞，金爱东

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)



血友病性膝骨关节炎全膝关节置换术1例的围手术期护理

王文霞，金爱东

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

总结1例血友病性关节炎行全膝关节置换术的围手术期护理。术前做好凝血因子Ⅷ的监测和补充及心理护理，术后密切观察患者生命体征及患肢肿胀、出血情况，保持切口引流管的通畅，加强给药护理和输血护理，并根据患者的康复情况指导相应的功能锻炼。患者出院时能下床扶助行器行走，主动屈伸膝关节0～90°，无出血等其他并发症的发生，对术后恢复满意。

血友病；关节炎；膝关节置换术；护理

血友病是一组由先天性凝血因子缺乏导致凝血活酶生成障碍的出血性疾病。血友病性膝关节病变主要由于反复的关节腔内出血所致，多见于中度或重度血友病患者[1]，反复关节出血可导致慢性滑膜炎、关节软骨受损、关节周围组织纤维化和骨质破坏，出现关节疼痛和关节活动受限，形成血友病性关节炎，最终导致关节功能严重丧失，可采用人工全膝关节置换术治疗[2-3]。2014年8月，本院骨科收治1例甲型血友病伴膝骨关节炎的患者，采用全身麻醉下行右膝全膝关节置换术，手术成功康复出院，现将围手术期护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，未婚，24岁，药师。因“深蹲后右膝肿胀疼痛8年余，活动受限半年”于2014年8月19日收住本院骨科。患者8年前深蹲站立时拉伤右膝部，出现右膝肿胀伴疼痛，曾多次在当地医院以冰敷等保守治疗，症状有所缓解，半年前患者右膝肿胀加剧伴活动受限至今。入科时，根据本院门诊MRI检查显示：右膝滑膜炎，考虑色素沉着绒毛结节性滑膜炎可能，拟诊断出血性关节炎，建议行全膝关节置换手术治疗。8月21日生化室报告危机值:活化部分凝血活酶时间(APTT)为106 s。请血液科会诊，于术前2 d每日静脉注射人凝血因子Ⅷ1 800 unit,复查APTT为43.1 s，手术前6 h静脉注射人凝血因子Ⅷ 2 000 unit，于8月23日上午在全身麻醉下行右膝全膝关节置换术，术中出血200 ml，输血浆800 ml，红细胞悬液2 unit。术后予头孢呋辛钠1.5 g静脉注射抗感染,2次/d,共持续使用9 d；氟比洛纷酯注射液100 mg静脉注射止痛，2次/d，共使用5 d；埃索美拉唑钠40 mg静脉注射止痛，2次/d，共使用5 d;人凝血因子Ⅷ2 600 unit静脉注射每12 h 1次,使用4 d后改人凝血因子Ⅷ1 400 unit静脉注射每12 h 1次，3 d后改人凝血因子Ⅷ1 000 unit静脉注射每12 h 1次至出院。术后2 d，血常规显示血红蛋白63 g/L，于术后3 d和术后4 d输注红细胞悬液2 unit和4 unit，术后5 d再次复查血常规显示血红蛋白100 g/L。术后10 d复查血红蛋白106 g/L，凝血因子Ⅷ43.6%，主动屈伸膝关节0～90°，切口愈合好，无出血等并发症发生，康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本例患者年纪较轻，且为家中独子，有医学知识背景，对术中术后出血较担忧。鉴于患者有医学背景，沟通较为顺畅，经常与患者交流，耐心倾听患者的感受，对于患者的痛苦表示同情，给予真诚的安慰、劝导及鼓励，树立战胜疾病的信念；介绍疾病的知识和心理学知识，掌握病因，了解疾病的过程，防止出血；因本科室既往此类手术患者较少，无法现身说教，借翻阅医学相关杂志的同类手术患者的康复情况，与患者相互探讨手术后的相关注意事项，加强其对手术的了解，缓解其内心的压力。本例患者经上述心理疏导，对手术及术后康复持积极态度。

2.1.2 凝血因子Ⅷ的监测及补充 本例患者经血液科会诊建议：术前测凝血因子Ⅷ活性，术后每日监测，补充人凝血因子Ⅷ，按1 unit/kg提高2%水平计算，每天1次，保证术前凝血因子Ⅷ80%～100%，术后50%～80%。严格按医嘱输注人凝血因子Ⅷ，输注时使用静脉留置针，尽量一次性穿刺成功；严格无菌操作，双人认真查对，并现配现用，输注时滴速约20 gtt/min，第1瓶输注时在旁观察有无寒战、恶心、头晕或头痛反应，备地塞米松预防变态反应。本例患者术前2 d每日输注人凝血因子Ⅷ，每日送外院(因本院检验科无该项检验)复查凝血因子Ⅷ，输注过程未出现不良反应，手术当日患者凝血因子Ⅷ在120%。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 密切观察患者的生命体征变化，予心电监护，吸氧；患肢抬高15 cm[4]，促进静脉和淋巴回流，减轻切口出血和肿胀；切口加压包扎，术后4 h开放切口引流管[5]，达到减少出血渗血的目的，保持引流管通畅，彻底引流管；密切观察切口出血渗血情况及有无红、肿、热、痛等。本例患者术后进行68 h切口引流后拔除引流管，引流液540 ml，切口敷料渗血多，予多次换药，并予弹力绷带加压包扎，术后7 d未再继续渗出。

2.2.2 给药护理 患者病情复杂，术后给予抗感染、止血、护胃等药物，同时补充人凝血因子Ⅷ。由于静脉注射药物多，护理时按医嘱用药，根据各药物血药浓度情况安排药物先后顺利，同时加强巡视，注意患者主诉，观察用药不良反应，一旦出现用药不良反应，立即报告医生。本例患者术后用药期间，均未出现药物不良反应。

2.2.3 输血护理 由于患者术中及术后出血渗血较多，术后血常规检查易出现血红蛋白值降低。本例患者术后2 d查血红蛋白低于正常值，按医嘱输注红细胞悬液2 d，输血前双人做好三查八对工作，予等渗盐水开通静脉通路，地塞米松磷酸钠注射液5 mg静脉注射预防输血反应，输血过程中遵守由慢到快原则，并由输血开始5 min、15 min、30 min、1 h、输血结束、结束后1 h进行观察及评估，以及时应对输血反应。本例患者输血过程监测生命体征正常，术后5 d复查血红蛋白恢复正常范围。

2.2.4 功能锻炼指导 常规全膝置换术后24 h拔除切口引流管后即指导患者行膝关节主动屈伸、直腿抬高及CPM功能锻炼。为预防术后过早功能锻炼引起关节腔出血，术后1～3 d指导患者行足背伸跖屈及股四头肌收缩锻炼，术后4 d指导患者膝关节主动屈伸及直腿抬高锻炼以及CPM机被动功能锻炼，术后6 d指导患者逐渐扶助行器下床不负重行走，密切观察有无切口出血、关节肿胀情况，术后10 d主动屈伸膝关节0～90°。本例患者下床不负重行走后无出血发生，术后10 d主动屈伸膝关节疼痛不明显，凝血Ⅷ因子43.6%，对术后恢复满意。

2.3 出院宣教 指导患者出院后继续在当地医院输注7 d人凝血因子Ⅷ，嘱患者禁用抑制血小板功能的药物；指导患者学会自我护理，避免深蹲及剧烈运动(如跑步、打篮球等)，保持良好的个人卫生习惯，减少和避免并发各种疾病；遵医嘱定期血液内科门诊复查，无症状期可参加不易受伤的活动和工作，发现全身有皮下出血点、淤青、牙龈出血症状立即就医，保存并随身携带血友病卡片，记住自己的血型。指导患者适当加强膝关节屈伸锻炼及股四头肌等长舒缩锻炼，6周内避免主动下蹲动作和爬山等有磨损关节的运动，保持切口敷料清洁干燥，术后2周拆线，术后3月、6月、1年拍片复查。

3 小 结

血友病性关节炎在临床少见，且多为年轻患者。护理重点为术前做好患者凝血因子Ⅷ监测和补充，做好心理护理；术后密切观察患肢出血情况，保持引流管的通畅，并做好给药护理和输血护理，同时加强患肢的功能锻炼，促进患者的康复，提高患者的生活质量。

[1] Rodriguez—Merchan EC.T0tal joint arthroplasty:the final solution for knee and hip when synovitis could not be controlled[J].Haemophilia,2007,13(Suppl 3):49-58．

[2] 宋淑香,杜黎明,张明明,等.11例血友病性关节炎行全膝关节置换术的围手术期护理[J].中华护理杂志,2010,45(9):805-806.

[3] 张园园，柏赟，陈晓青，等.耳穴贴压超前镇痛对全膝关节置换术后疼痛的影响[J].护理与康复，2014，13(11)：1094-1096.

[4] 胡红嫣,王利宏,卢福娇.全膝关节置换术后不同体位和引流方法的失血量比较[J].护理与康复,2012,11(10):910-912.

[5] 陈志娜,黄少华,何瑾云,等.术后早期暂时夹管对全髋关节置换术后切口引流量的影响[J].中华护理杂志,2006,41(12):1096-1097.

王文霞(1983-)，女，本科，护师.

2016-12-15

R473.6

B

1671-9875(2017)07-0806-02

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.038