植入性凶险性前置胎盘患者剖宫产术中行髂内动脉球囊阻断术后并发症的预防及护理

李雅岑，方 鹏，叶彩眉

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)



植入性凶险性前置胎盘患者剖宫产术中行髂内动脉球囊阻断术后并发症的预防及护理

李雅岑，方 鹏，叶彩眉

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006)

总结18例植入性凶险性前置胎盘患者剖宫产术中行双侧髂内动脉球囊阻断术后并发症的预防及护理。护理关键是加强术后并发症的预防及观察，及时发现出血、感染、血管栓塞性疾病等，积极采取有效的措施。18例患者中发生产褥感染5例、腹股沟皮下血肿1例、皮肤损害1例、下肢麻木1例，经积极对症处理，患者均痊愈出院。

前置胎盘；胎盘植入；剖宫产；球囊阻断术；并发症；护理

凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者手术中易发生致命性大出血，约90%患者出血超过3 000 ml，10%出血超过10 000 ml[1]。近年来，随着介入技术在产后出血止血上的应用逐渐成熟，临床研究证实髂内动脉置管行髂肉动脉球囊阻断术能够起到较好的止血效果，对降低凶险性前置胎盘分娩前后出血及保全子宫具有重要意义[2]。2015年8月至2016年2月，本院产二科对18例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者在剖宫产术中行双侧髂内动脉球囊阻断术，明显减少了患者剖宫产术中出血量，降低了子宫切除率，现将术后并发症的预防及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例，年龄27～43岁，平均34.3岁；孕周32～36+4周，平均34.7周；有2次剖宫产史5例，1次剖宫产史13例；彩色多普勒超声及MRI检查显示：瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘位于子宫前壁合并胎盘穿透子宫壁。

1.2 方法 剖宫产术前，患者均由介入科医生行双侧髂内动脉球囊导管预置术，再行剖宫产。剖宫产术中，胎儿娩出的同时，放射科医生立即向球囊内注入等渗盐水扩张双侧髂内动脉球囊，阻断盆腔血流，产科医生依据胎盘植入面积的大小及深度，行胎盘剥离术,如出血量大，在其他措施止血无效的情况下行子宫次全切除术。剖宫产手术结束关腹腔前，分别抽去双侧球囊内等渗盐水，检查出血情况并止血。考虑到胎盘异常附着患者在剖宫产术后仍有可能发生严重的产后出血[3]，因此均保留患者双侧髂内动脉球囊导管，观察病情，如术后无活动性出血，保留球囊导管呈收缩状态， 阴道出血少于月经量，按医嘱予拔管；如术后仍有活动性出血，保留球囊导管处于扩张状态，观察12 h，阴道无活动性出血，按医嘱抽出等渗盐水，球囊导管处于收缩状态，观察阴道无活动性出血后，按医嘱予拔管。

1.3 结果 本组18例患者手术顺利，14例胎盘人工剥离，4例因胎盘大面积穿透子宫壁，子宫表面血管怒张，整个子宫前壁下段肌层菲薄，胎盘无法剥离，出血汹涌，患者出现失血性休克症状，为挽救患者生命行子宫次全切除术；18例术中出血量400～6 600 ml，其中9例出血量<1 000 ml、5例出血量1 000～2 500 ml、4例出血量≥4 000 ml；分娩活婴18例，出生体质量1 750～3 400 g，5 min Apgar评分均为10分。胎儿射线暴露时间为1 min 54 s～2 min,剂量为24 mGy。18例患者术后均保留双侧髂内动脉球囊导管，其中16例保留球囊导管处于收缩状态，术后无活动性出血，术后26～30 h拔管；2例术后仍有活动性出血，保留球囊导管处于扩张状态，分别在术后16 h、24 h后抽出等渗盐水，观察阴道无活动性出血，分别于术后28 h、34 h拔管。术后发生产褥感染5例、腹股沟皮下血肿1例、臀部皮肤损害1例、下肢麻木1例，经积极对症处理，均痊愈出院。

2 护 理

2.1 产后出血的预防及护理 凶险性前置胎盘产后出血的发生通常在产后2～4 h[4]，因此术后保留双侧球囊导管，如果发生严重出血，可以通过导管行血管栓塞。患者术后返回病房后，予心电监护，每30 min监测1次，共6次，生命体征平稳后改1 h 1次，评估宫底高度及子宫质地，阴道流血的量及性状，如患者出现心率加快、血压下降、皮肤湿冷等症状，警惕盆腔内出血的发生，及时报告手术医生并快速补液扩容配合抢救。本组18例术后均带回球囊导管，其中2例因术中仍有活动性出血予球囊扩张状态、16例球囊收缩状态，术毕回病房后加强观察，给予对症处理，均未发生产后大出血。

2.2 穿刺部位血肿的预防及护理 由于抗凝药的应用，血管壁的损伤，患者凝血机制差，术后下肢过早活动，压迫止血手法不当、压迫时间过短等因素均可引起穿刺部位渗血、血肿[5]。为预防穿刺点出血及血肿的发生，在球囊导管拔出后立即用拇指压迫两侧腹股沟穿刺点10～15 min，检查穿刺点无新鲜出血后，穿刺部位用7～8层小纱布压迫并用弹性绷带米字形加压包扎，双侧穿刺处各用1 kg沙袋压迫并隔沙袋继续加压穿刺点2 h，沙袋压迫6 h后取下，双下肢肢体伸直，禁止做屈髋、屈膝动作，可适当活动双足及腰部，鼓励按摩背部及腰部，制动12 h，患者术后24 h可下床活动。责任护士每班密切观察穿刺点皮肤有无紫绀，纱布有无浸湿，有无皮下血肿，甚至有无形成盆腔腹膜后大血肿。本组1例患者由于下肢活动过早，球囊导管拔除时穿刺处见紫绀，拔管后20 h右侧腹股沟出现3.7 cm×0.6 cm×1.8 cm皮下血肿，予局部冷敷，次日给予红外线局部照射1次/d， 7 d后血肿吸收。

2.3 血栓性疾病的预防及护理 球囊导管较粗、导管在血管内停留时间长、导管表面不光滑，会使血管内膜受损造成血栓形成，而产妇原本就是栓塞性疾病的高危人群，双侧髂内动脉置入球囊导管后球囊阻断部位以下血液流动趋于停止，更增加血栓形成趋向[3]。因此，术中每次髂内动脉球囊阻断后均通过导入鞘侧管注入0.01%肝素盐水10 ml到阻断部位以下血管达到抗凝的作用。术后责任护士密切监测下肢血液循环情况，术前在足背动脉搏动明显处画红圈作记号，术后每小时触摸该处足背动脉搏动1次共3次，后改每2 h 1次共3次，以后每4 h测量1次至24 h；24 h后每班评估足背动脉搏动情况，注意有无动脉栓塞的“5 P征”发生，即疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白。注意观察双下肢皮肤有无水肿及颜色、温度、感觉、运动功能，及早发现因阻断术导致的双下肢血栓形成[6]，在导管留置期间，密切监测患者的凝血功能，导管内每12 h注入肝素等渗盐水5 ml，拔管当日给予低分子肝素钙4 100 IU预防性皮下注射1次。本组1例带球囊导管扩张状态入室的患者术后10 h检查右侧足背动脉搏动减弱，皮肤温度正常，术后16 h出现右侧肢体偶发性麻木感，请示放射科医生后抽出双侧球囊内等渗盐水，指导患者下肢活动，2 h后麻木感消失，双侧足背动脉搏动正常，术后28 h拔除球囊导管；其余患者术后双下肢感觉运动功能无异常，无血栓性疾病等并发症发生。

2.4 皮肤损害的预防及护理 由于动脉阻断术后造成臀肌及皮肤血供受损，加之术后患者会长期平卧，不敢翻身，导致局部受压，局部组织营养障碍，容易出现局部的红肿，尤其是在骶尾关节处，如处理不当可转变为溃疡、坏死。为预防皮肤损害的发生，在球囊留置状态要求患者双下肢制动时，告知患者及家属可适当活动双足，术后6 h帮助患者平移翻身，检查尾骶部皮肤是否完整，并予按摩。本组1例患者术后53 h右臀部发现红肿，面积3 cm×2 cm，左臀部红肿，面积7 cm×2 cm，均高出皮肤表面，伴局部痛痒感，予勤换护理垫保持臀部尾骶部皮肤清洁干燥，红肿局部皮炎平软膏和莫匹罗星软膏交替外涂，并加强翻身，每班进行背部及尾骶部皮肤的评估，按摩10～15 min,3 d后局部皮肤红肿消退,恢复正常。

2.5 感染的预防及护理 凶险性前置胎盘患者的感染与贫血、手术、大出血、多根导管的留置等多种原因相关。术后动态关注患者体温的变化及实验室检查结果，严格遵医嘱使用头孢类抗生素及奥硝唑预防感染，同时加强基础护理。本组5例患者发生产褥感染，术后第1～2天体温38.0～38.7℃，伴C反应蛋白(CRP)、降钙素原、血白细胞等升高，给予物理降温，鼓励患者增加饮水量，出汗多者及时更换衣物，并注意补充液体量，严格无菌操作，控制探视人员，按医嘱使用头孢西丁加奥硝唑抗感染治疗，3例用药24 h后体温恢复正常,2例体温持续38℃以上，改用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠加奥硝唑静脉注射，术后第3天体温恢复正常，患者感染症状得以控制。

3 小 结

凶险性前置胎盘合并胎盘植入患者在剖宫产时常发生大出血，为挽救生命，常需行子宫切除，导致永久丧失生育能力。血管介入技术能精确输送和定位血管内球囊，剖宫产术中胎儿娩出后通过选择性血管阻断技术，暂时阻断髂内动脉血流，可以明显降低术中出血量，降低子宫切除的概率，提高手术安全性，保障患者安全。双侧髂内动脉球囊阻断术后易并发穿刺部位出血、血肿、感染、栓塞性疾病等并发症。术后注意观察皮肤黏膜出血情况，做好穿刺部位的预防及护理；为预防双下肢血栓形成，术中预防性注入0.01%肝素盐水10 ml，术后重视评估血栓栓塞的早期症状，及早发现并发症并采取有效措施；加强皮肤损害和感染的预防，一旦出现及时按医嘱给予对症处理，同时做好产后出血的观察及护理，以保障产妇安全，促进康复。

[1] 赵先兰,刘传，王艳丽，等.腹主动脉球囊阻断法预防凶险性前置胎盘合并胎盘植入剖宫产术中出血的价值[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):507-511.

[2] 路思思，邹丽．凶险性前置胎盘致产后大出血的防范[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30(4)：256-259．

[3] 綦小蓉,彭鸿灵.球囊阻断术在胎盘异常附着中的应用[J].实用妇产科杂志,2015,31(12):908-911.

[4] 李雅岑,叶彩眉,梁琤,等.59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察及护理[J].中华护理杂志,2011,46(5):455-456.

[5] 钱金芳,陈晓莉,吴安安.下肢动脉硬化闭塞症患者行血管腔内治疗后并发症的护理[J].护理与康复,2015,14(9):837-838.

[6] 母晓萍.髂内动脉栓塞术治疗产后难治性大出血的护理体会[J].南昌大学学报,2014,54(9):56-58.

李雅岑(1974-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-12-26

叶彩眉，浙江大学医学院附属妇产科医院

R473.71

B

1671-9875(2017)07-0743-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.013