桂枝汤加桑叶治疗自汗证中医原理探讨

彭良 李应昆

摘要：该文通过对自汗证营卫不和病机论述发现胃气不和是该证的之本。篇接上述，分析桂枝汤调和营卫的方义发现：其调和营卫的治法本在调和胃气；然后通过对相关古籍医案考证，论述了桑叶可对症止汗及对症治疗是符合仲景辨证论治思想的。最后该文对前言所述启发笔者作出本篇论述的医案进行分析进一步验证了上述观点，得出调和胃气是调和营卫治疗自汗症的关键点之一及中药汤剂应重视对症用药两个结论。

关键词：桂枝汤；桑叶；自汗证；胃气；对症

To Investigate the TCM Treatment of Mulberry Guizhi Tonga 'Principle

PENG Liang，LI Ying-kun

（Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，Sichuan，China）

Abstract：This paper holds that disharmony of stomach is the key point of this syndrome，according to the discussion about pathogenesis essence of disharmony of ying and wei.Next the article talks about how can the therapy of Harmonizing Ying-qi and Wei-qi indicate the thought of reconciling and tonifying stomach qi in Guizhi decoction and recite the traditional Chinese medicine theory of treatment based on symptoms summarized from the fact that mulberry leaf can treat the symptoms of sweating.At last this paper introduced the related clinical reports and two conclusions are drawn，first the treatment of stomach qi is the key point to treat spontaneous sweating caused by disharmony of ying and wei，second it is important to apply medicine according to symptoms.

Key words：Guizhi decoction；Mulberry leaves；Spontaneous sweating；Stoma-ch qi；Treatment based on symptoms

笔者临床实习间师从绵州名医皮兴鸥副主任医师，观其以桂枝汤加桑叶治疗难治性自汗证两剂而愈，后将该病例向导师李应昆教授匯报，讨论其中医内涵以分析该案，整理并发文如下。

1自汗证

《内经》对汗的生理已有一定的认识，如：《素问·阴阳别论》提出"阳加于阴谓之汗"，即阳气蒸腾津液是汗形成的生理过程。再有《灵枢·决气篇》提出"腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。"可见汗液的排泄有赖于腠理开合。对自汗证的认识上《明医执掌·自汗盗汗心汗证》提出"夫自汗者，朝夕汗自出也"认为自汗常发生早晨或傍晚。《三因极一病证方论·自汗论治》云："无问昏醒，？？自出者，名曰自汗……其自饮食劳役，负重涉远，因动汗出者，非自汗也"，可见自汗证区别于生理性及其他病理性汗证的特点在于醒时静时即有汗出。在病机认识上，《丹溪心法附余》称："阴虚阳必凑，发热而自汗；阳虚阴必乘，发厥而自汗，皆阴阳偏甚所致也"说明阴阳失调是该证的总病机。综上，自汗证是指阴阳失调、腠理开合失司引起醒时静时仍汗出的病证。

1.1阴阳失调发于腠理 《金匮要略》病机三条将内伤杂病病机总结为外感经络传脏腑、内所困及外伤。阴阳不平常从于外六淫而发或从于内因情志内伤所致。所谓腠理：《史记·扁鹊仓公列传》云："君有疾在腠理，不治将深"[1]可见腠理在表。如《黄帝内经太素》认为玄府就是腠理，言："所谓玄府者，汗空。……汗之空名玄府者，谓腠理也"[2]，而所谓玄府即指汗孔。就腠理与仲景病因三条联系而言，因六淫邪气由表而入，故其与表腠关系更密切。综上可述，外感六淫邪气常致人在表阴阳失调，而反应在表腠。

1.2营卫与阴阳 《灵枢·营卫生会篇》说：谷入于胃以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。所谓清浊，正如内经中所论"清阳为天，浊阴为地"，而天地是比阳阴，清者为营属阴，浊者为卫属阳，故阴阳是比清浊即代营卫之称，另一方面从内经本意上我们可以认为营卫为气，是由胃受纳水谷以形成的水谷之气，所以本篇中所谓营卫亦绝非温病卫气营血传变之营卫！

综上，自汗症是因阴阳偏失，发于腠理，即为汗孔开合失调所致，营卫即是胃气所化阴阳水谷气。

2桂枝汤

此方出处《伤寒论》言："太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。"所谓阳与阴即是营卫，即卫气强盛营气虚弱。营卫之气不和故见发热汗出；营气闭郁故郁而化热，卫气浮盛不司卫外功能故见恶风，而为何营卫不和致人干呕？论接上文，因为在内经原文就有论述，所谓营卫即是胃所化阴阳水谷之气！故干呕此症暗示了营卫不和的根在于胃之气，而感受风寒邪气是胃气不和的诱因。

桂枝汤方：桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两、生姜三两（切）、 大枣十二枚（劈）。

桂枝辛温，旨在温经通阳，疏散风寒邪气，即祛除疾病诱因。芍药敛阴和营，前言"清为营属阴"在此即意在养阴，这是由本病卫强营弱的病机特点决定的。生姜大枣合用调和胃气，即是调护营卫之源，亦是由本病中邪气致胃气不和的病机决定的。桂枝与甘草合用，辛甘化阳益卫；芍药与甘草合用酸甘化阴益营。本证虽有卫强营弱，并非卫气过盛而需泄之。基于同气相求理论，这种病机特点即是由于感受风邪这种阳邪加于属阳的卫气所致，这才是卫强营弱真正的内涵。故胃气在内化营卫，而无论所化营或是卫皆是人体功能的重要基础，故次方并不一味的敛阴益阴，而同时既益营也助卫。

3桑叶

桑叶始载于《神农本草经》为桑科植物桑Morus alba L.的干燥叶。本品性寒、味甘苦，具有疏散风热、清肺润燥、清肝明目的功能，是常用中药之一[3-4]。故在阴卫强盛郁于表腠之时故化热，桑叶能清宣郁热，透热外出。同时《本草经疏》载：桑叶性味苦甘、寒，甘所以益血，寒所以凉血，甘寒相合，故下气而益阴[5]。故桑叶较之银花、连翘之属又具有透热而不伤正的特点。另外，《新修本草》[6]《开宝本草》[7]《证类本草》[8]都有"桑叶主寒热出汗……"，《本草撮要》："以之代茶，常服止汗"，《本经》述：盖谓桑叶主治能除寒热，并除出汗也。通过古籍的论述可以看出，医家肯定单味桑叶即有对症止汗之功，而没有强调其病机特点。

4验案

患者张某，女，34岁，4+月前因冒雨受凉致感冒，发热伴恶心呕吐不适，体温38.5℃，完善检查，诊断为上呼吸道感染，予抗感染等治疗，好转出院。出院后长期食欲不振，2+月以来静时即也身汗淋漓，诊断为植物神经功能紊乱，未予特殊治疗。

来诊诉：2月来身汗淋漓不止，不思饮食。四诊合参：面色无华，神情倦怠，舌淡，苔薄白，脉细弱，大便质稀，3～5次/d，常伴未完全消化的食物，小便调，病史同上述。辨证：营卫不和证。予桂枝汤加桑叶：桂枝15 g，芍药白芍15 g，生姜8 g，大枣8g，炙甘草5 g，桑叶20 g，水煎服，3次/d，两剂而愈。1 w后复诊饮食二便调，汗症未再发。

析案：本篇所论即基于此案，外感风寒邪气，邪气侵袭表腠，致阴阳失调，即营卫二气不和，腠理开合失常，即汗出不止。而邪气或从外而出或内陷入里，为何腠理仍开合失调，致感冒后2月仍常身汗淋漓？这是由于邪气内陷入里，由太阳肺经传至阳明胃经，致胃收纳化气功能失调，其生营卫二气功能失调，故有营卫不和，方用桂枝汤调和，旨在不伤胃气，调护胃气。另外，这也体现了"治未病"思想不止在脏腑传变中，亦在六经传变中。桑叶妙用，其一能透达阴卫强而积蓄的郁热同时不伤正，即不伤营卫二气。其二体现了对症止汗的思想，对症加用要药是非常重要的。事实上仲景就非常推崇对症加药，读《伤寒论》及《金匮要略》我们就可发现，仲景条文所述的结构即证+方+对症施药。如：在对"汗后逆证"栀子豉汤主之论述后，有言："若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之"，即少气以补气要药甘草（炙）对症补气，呕吐以止呕要药生姜对症止呕。

5结语

通过本文对自汗症营卫不和病机本质的论述、桂枝汤方义的论述、桑叶功效的论述及临床验案分析，笔者认为调理营卫之气之时调和胃气是关键。另外如桑叶对症止汗，这种对症佐药的思想应加以重视。据现代药理学研究报道，桑叶具有类似人参的补益与抗衰老、稳定神经系统功能的作用[9]，这可能与调节植物神经功能有关，故能调节汗液排泄的功能。对现代中药药理学研究，新时代的中医生不该一味排斥，而应将中药药理学研究置于扩大中药影响的地位，并加以学习利用。这并不是抛弃传统经典辩证施治的表现，因为仲景创立辨证论治理论体系之时亦也十分重视对症佐药的处方思想。

参考文献：

[1]史记·扁鹊仓公列传[M].吉林：吉林人民出版社，1996：1382.

[2]杨上善.黄帝内经太素[M]，北京：人民卫生出版，1957：215.

[3]中国医学科学院药物研究所.中药志[M].北京：人民出版社，1960.

[4]江苏新医学院.中药大辞典（下册）[M].上海：上海科学技术出版社，1985.

[5]明代寥希雍著.神农本草经疏[M].中医古籍出版社，2002.

[6]苏敬等（唐）.新修本草[M].合肥：安徽科學技术出版社，1981.

[7]卢多逊等（宋）.开宝本草[M].合肥：安徽科学技术出版社，1998.

[8]宋代，唐慎微.证类本草[M].北京：华夏出版社，1993.

[9]花蕾，张文清，赵显峰.桑叶水提浸膏的抑菌作用研究[J].上海生物医学工程，2007，28（1）：16-18.

编辑/孙杰