全麻胃切除术中琥珀酰明胶注射液预输注剂量分析

李媛，王世禄，衣晓卓，张娇

(海南医学院附属医院，海口570102)

全麻胃切除术中琥珀酰明胶注射液预输注剂量分析

李媛，王世禄，衣晓卓，张娇

(海南医学院附属医院，海口570102)

目的 探讨全麻胃切除术中琥珀酰明胶注射液预输注的适宜剂量。方法 选取行全麻下胃切除手术的晚期胃癌患者93例，随机分为低、中、高剂量组，每组31例，分别于全麻诱导前30 min预输注4.0%琥珀酰明胶注射液5、10、15 mL/kg，比较各组注射前、注射后10 min和1 h时血细胞比容(HCT)、血清离子、血浆组胺、外周静脉血各项指标及空腹血糖水平变化，观察各组全麻期间不良反应发生情况。结果 中剂量组注射10 min和1 h时HCT明显高于低、高剂量组，血浆组胺明显低于低、高剂量组，血清Cl-、Na+明显低于高剂量组，血清K+、Ca2+水平明显高于高剂量组；组间比较P均<0.05。注射10 min和1 h时，中、高剂量组HR、每搏变异度(SVV)、外周血管阻力(SVR)均低于同时间点低剂量组，每搏量(SV)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)均高于同时间点低剂量组；高剂量组MAP、CVP高于同时间点中剂量组，SVR低于同时间点中剂量组；组间比较P均<0.05 。低剂量组全麻期间不良反应发生率为12.90%，中剂量组为9.68%，高剂量组为35.48%；高剂量组不良反应发生率高于低、中剂量组(P均<0.05)。结论 用于全麻胃切除术中琥珀酰明胶预输注的适宜剂量为10 mL/kg。

琥珀酰明胶；预输注；剂量；全麻胃切除手术；血流动力学

胃切除手术时采用的全麻药物可造成患者心脑血管、肺等功能抑制，导致血液灌注降低[2]。容量治疗是麻醉过程中不可缺少的部分，可减轻麻醉诱导期间血流动力学的急剧改变，维持机体血流动力学稳定[3]，降低因内环境剧烈变化引起的心血管事件发生率。琥珀酰明胶是第一代等张性血浆代替品，其在血管内可存留2～3 h，可迅速恢复有效循环血量，缓解组织及内皮细胞肿胀，且对机体凝血系统影响小[4]；但琥珀酰明胶可抑制单核和巨噬细胞吞噬功能，同时存在心肌抑制、水电解质紊乱等不良反应[5]，且不良反应发生率与其剂量密切相关[6,7]。本研究探讨全麻胃切除术中琥珀酰明胶注射液预输注的最佳剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2016年2月在我院接受全麻胃切除手术的胃癌患者93例，男50例、女43例，年龄(47.5±4.2)岁，BMI 22.04±4.57，舒张压(67.56±11.87)mmHg、收缩压(114.28±9.25)mmHg，HR(70±7)次/min，手术时间为(116.82±23.19)min，TNM分期Ⅲb期51例、Ⅳ期42例，低分化腺癌73例、黏液腺癌11例、乳头状腺癌6例、印戒细胞癌3例。纳入标准[8]：①符合胃切除手术适应证，并实施全胃切除术；②美国麻醉医师协会(ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级，临床TNM分期为Ⅲb～Ⅳ期；③术前无合并凝血功能障碍及全身性疾病；④合并严重心脑血管、肝、肾、肺等重要组织器官疾病；⑤自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①妊娠期或哺乳期妇女；②伴有高血压、糖尿病等疾病；③出现非窦性心律或外伤后曾发生心跳骤停患者；④对本研究所用液体过敏者。采用随机数字法将93例患者分为琥珀酰明胶低、中、高剂量组，每组31例，三组性别、年龄、手术时间、TNM分期、病理分型、BMI、血压均具有可比性。

1.2 麻醉方法 三组入手术室后均给予Datex-Ohmeda型多功能监护仪进行血压监测，同时连续监测ECG、血氧饱和度(SpO2)；进行面罩吸氧及建立静脉通路，给予0.01 mg/kg长托宁进行全麻前准备；在局麻下进行桡动脉穿刺，进行有创动脉压监测；全麻诱导前30 min，琥珀酰明胶低、中、高剂量组分别预输注5、10、15 mL/kg的4.0%琥珀酰明胶注射液，均同时静注咪达唑仑0.06 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，待肌肉完全松弛后行气管插管，维持机械通气，保持PetCO230～35 mmHg、呼吸频率12～14次/min、氧浓度60.0%、潮气量8～10 mL/h。全麻完成后于右颈内静脉穿刺置管，进行持续中心静脉压监测，持续泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)、舒芬太尼0.2 μg/(kg·h)维持麻醉。术中根据血流动力学、血气分析及手术需要进行输血、输液。手术结束前60 min停用舒芬太尼，结束前10 min停用吸入麻醉药。

1.3 相关指标观察 三组分别于注射琥珀酰明胶前、注射10 min和1 h时采用温氏法(Wintrobe法)检测血细胞比容(HCT)；采用SEMENS ADVIA 2400生化分析仪检测血清Cl-、Na+、K+、Ca2+水平；采用多功能监护仪监测血流动力学指标，即HR、心指数(CI)、每搏量(SV)、每搏变异度(SVV)、外周血管阻力(SVR)、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)；采用高效液相色谱法检测血浆组胺。比较三组全麻期间不良反应发生率。

2 结果

2.1 三组琥珀酰明胶注射前后HCT、血清离子及血浆组胺水平比较 三组注射10 min和1 h时HCT、血清K+和Ca2+水平较注射前明显降低，血浆组胺、血清Cl-和Na+水平较注射前明显升高；中剂量组注射10 min和1 h时HCT明显高于低、高剂量组，血浆组胺明显低于低、高剂量组，血清Cl-、Na+明显低于高剂量组，血清K+、Ca2+水平明显高于高剂量组；组间比较，P均<0.05。见表1。

表1 三组琥珀酰明胶注射前后HCT、血清离子及血浆组胺水平比较±s)

注：与同组注射前比较，*P<0.05；与低剂量组同时间点比较，#P<0.05；与中剂量组同时间点比较，&P<0.05。

2.2 三组琥珀酰明胶注射前后血流动力学指标比较 三组注射10 min及1 h时CI、SV、CVP、MAP均较同组注射前升高(P均<0.05)，HR、SVV、SVR均较同组注射前降低(P均<0.05)。注射10 min和1 h时，中、高剂量组HR、SVV和SVR均低于同时间点低剂量组，SV、CVP、MAP均高于同时间点低剂量组；高剂量组MAP、CVP高于同时间点中剂量组，SVR低于同时间点中剂量组；组间比较，P均<0.05。见表2。

表2 三组琥珀酰明胶注射前后血流动力学指标比较±s)

注：与同组注射前比较，*P<0.05；与低剂量组同时间点比较，#P<0.05；与中剂量组同时间点比较，&P<0.05。

2.3 不良反应 低剂量组全麻期间出现低血压2例、高血钠1例、过敏反应1例，不良反应发生率为12.90%；中剂量组出现低血钾1例、凝血功能障碍1例、过敏反应1例，不良反应发生率为9.68%；高剂量组出现低血压3例、低血钾3例、高血钠1例、凝血功能障碍2例、过敏反应2例，不良反应发生率为35.48%；高剂量组不良反应发生率明显高于低剂量组和中剂量组(P均<0.05)。

3 讨论

胃切除手术中手术创伤和手术操作对内脏的刺激，可导致机体出现严重应激反应，极易造成血压骤升、HR加快等，加重患者心脏负荷，甚至引起循环衰竭、死亡。研究显示，全麻下行胃切除术能减轻插管及拔管引起的应激反应，对血流动力学影响较小。但胃切除手术术前常需禁饮、禁食、胃肠道减压等准备，加之胃癌患者常伴有营养不良、消化液丢失等，术中及术后易出现贫血、水电解质紊乱、有效循环血量不足等病理性改变[9]。全麻药物咪达唑仑及舒芬太尼等具有扩张血管、抑制心肌功能等副作用，麻醉过程中易导致血流动力学波动，甚至导致心血管事件[10]。研究显示，全麻期间合理的容量干预可减轻血流动力学波动，增强内脏各器官有效血流灌注，纠正功能性细胞外液中电解质紊乱，降低心血管事件的发生风险[11]。周蜜等[12]报道，麻醉期间进行适当的扩容可以减轻或避免术中血流动力学波动，改善手术创伤所致的血液高凝状态，有利于微循环灌注，减少并发症的发生。

4.0%琥珀酰明胶是第一代等张性血浆代用品，在血管内的有效作用时间为2～3 h，目前主要应用于麻醉诱导期扩充容量，临床效果较好；其作用机制主要为通过建立渗透压梯度将细胞内液和组织间液转移至血管内，从而短时间内实现扩充有效血量、稳定机体血流稳定，有效避免因血流改变引起的心血管事件，亦可避免因大量快速输液造成的心力衰竭、组织水肿等[13,14]。此外，琥珀酰明胶还能降低血液相对黏稠度，降低心脏负荷，促进全身血液循环，满足器官组织供氧需求[15]。相比晶体液，琥珀酰明胶改善血流动力和心排量的效果更佳[16]。但琥珀酰明胶有导致电解质紊乱的副作用，主要原因为其以生理盐水为基础液，生理盐水中的Cl-、Na+水平高于正常血浆，可导致血液中Cl-、Na+离子水平升高；如全麻患者存在血液稀释、离子内流及尿液排量增多等情况，使用琥珀酰明胶还可使Ca2+、K+水平降低；此外，手术刺激和术中出血造成的机体应激可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进肾脏保钠、排钾，有研究发现，琥珀酰明胶可能会加重电解质紊乱，尤其是高剂量琥珀酰明胶对电解质的影响更为明显[17]。体内的凝血过程是多种生物成分参与的相互作用的过程，其中血小板、凝血因子数量和功能是其主要影响因素。研究证实，琥珀酰明胶对凝血的影响主要取决于其内所含的羟乙基淀粉的分子量和输注量。黄贞玲等[18]研究显示，大剂量羟乙基淀粉输注可严重影响兔的凝血功能，过量输注时易造成蛛网膜下腔出血。楼松等[19]研究显示，琥珀酰明胶虽不存在体内蓄积现象，但对于单核和巨噬细胞吞噬功能仍有一定影响，可造成肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放大量化学介质，其中以组胺为主。组胺是一种内源性活性物质，生理状态下组胺的血浆浓度很低(<1 ng/mL)，主要参与局部循环的调节及中枢神经的某些生理功能，不会产生病理反应。但当机体受到变态反应、创伤或药物刺激时，可导致组胺释放增加，当血浆组胺浓度达到1～2 ng/mL时即可出现血压升高、心肌收缩力增强等，当浓度达到3～10 ng/mL时可导致皮肤潮红、荨麻疹、血管扩张、毛细血管通透性增加、心动过速、低血压及内源性儿茶酚胺增加等病理改变，当浓度>10 ng/mL时可造成支气管痉挛、心律失常及心搏骤停等严重并发症。研究证实，大量快速输注琥珀酰明胶可促进组胺释放[20]，高剂量琥珀酰明胶的安全性较低已得到广泛认可[21,22]。

本研究结果显示，中剂量组术中HCT、血浆组胺及血清各离子水平均小于低、高剂量组，血流动力学指标CI、SV、SVV、MAP、SVR、CVP及HR等均优于低、高剂量组，且不良反应发生率均低于高剂量组，提示10 mL/kg剂量琥珀酰明胶能实现有效扩充容量，保持血浆各离子和组胺释放均在正常范围，不会造成严重的血流动力改变及不良事件。

综上所述，全麻胃切除术中选用4%琥珀酰明胶行容量治疗时的适宜剂量为10 mL/kg。

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海南省自然科学基金资助项目(813189)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.04.016

R614.2

B

1002-266X(2017)04-0050-04

2015-10-31)