CT血管造影技术在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用效果

王胜全

武汉市第八医院放射科 武汉 430010

CT血管造影技术在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的应用效果

王胜全

武汉市第八医院放射科 武汉 430010

目的 评估CT血管造影技术(CTA)在动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysm alsubarachnoid hemorrhage，aSAH)中的应用效果。方法 选取165例患者，均行CTA和数字减影血管造影(digital subtration angiography，DSA)检查，根据CTA检查结果确定治疗方案，并验证CTA对aSAH检查的准确性。结果 经CTA检查发现，动脉瘤150个，动静脉畸形12例，假阴性和假阳性各1例，均经DSA证实，CTA对SAH诊断的灵敏度为96.17%，特异度为94.11%，另外，共147个动脉瘤由CTA检查确定治疗方案，准确率达94.3%。结论 CTA是SAH的首选检查方法和治疗方案选择方法。

CT血管造影；动脉瘤；蛛网膜下腔出血；数字减影血管造影

自发性蛛网膜下腔出血(spontaneous subarachnoid hemorrhage，SAH)是指各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的统称，其中由动脉瘤破裂出血所致的动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysm alsubarachnoid hemorrhage，aSAH)占SAH病因的75%～85%，在成年人中的发生率达1%～5%，首次发病病死率为15%～20%，第2次出血病死率为30%～60%，第3次出血病死率几乎为100%，因此，动脉瘤性SAH的提早筛查可以大大提高患者的生存率[1-2]。由于数字减影血管造影(digital subtration angiography，DSA)检查有创伤性，可诱发颅内出血、脑血管痉挛等，而且耗时长，检查费用昂贵，所以其临床应用受到极大的限制。而CTA作为一种无创的血管检查技术，其安全性和快捷性在临床应用中得到很大的肯定[3]。目前为止，大多数文献的关注点都在CTA检测颅内动脉瘤的准确性，然而CTA在动脉瘤性SAH患者选择治疗方案上也有一定的作用。本文选取165例高度疑为脑血管疾病患者，通过CTA与DSA的检查结果对比，以评估CTA在动脉瘤性蛛网膜下腔出血中的临床应用效果及其在动脉瘤性SAH患者选择治疗方案中的作用。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013-10—2014-09因蛛网膜下腔出血入院且高度疑为脑血管疾病的患者165例，男67例，女98例，年龄19～72(42±1.5)岁。主要临床症状：情绪激动、烦躁不安、咳嗽、剧烈头痛、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级103例，Ⅱ级36例，Ⅲ级24例，Ⅳ级2例。所有患者均在入院时进行CTA检查，同时进行DSA检查。

1．2 设备、仪器 美国GE 64排螺旋CT LighrSpeed VCT(XT-eX Tend)、高压注射器(德国，自动切换Ulrich)、 血管机是飞利浦公司Philips Allura Xper FD20型数字减影血管造影机、OPMI Pentero(Zeiss，Oberkochen，Germany)显微镜，具有镜下荧光造影功能、计算机工作站(GE，AW4.2P)，所有患者均在此系统下接受检查。

1．3 研究方法 CTA检查：患者入院时进行空腹检查，用高压注射器经肘中静脉以4～4.5 mL/s注射对比剂碘海醇注射液(350 mgI/mL)，总量约90 mL。采用GE 64排螺旋CT对患者进行由主动脉弓到颅顶的扫描检查，获得初步的临床评估，从而制定最佳的治疗方案。扫描参数：管电压120 kV、管电流300 mA，矩阵512×512，螺距0.984：1，扫描层厚0.6 mm，旋转时间约为10 s。扫描后得到的原始图像传至计算机工作站，采用智能血管分析，标准轴位、冠状位和矢状位最大密度投影，曲面重建和容积再现，多平面重建等技术对图像进行后处理，并将所得图像传入医学影像信息系统，从而根据得到的CTA影像分析SAH病因。

在CTA检查的同时，为患者预约DSA检查，由4名神经外科血管病专家和3名神经放射学专家共同解读。一旦检查到动脉瘤，则由神经外科血管病专家根据CTA影像和DSA检查结果为患者选择治疗方案，制定手术策略，实施手术夹闭或血管内栓塞治疗，并以DSA为标准，检查CTA影像中的病变部位、特征与实际是否一致。

1．4 评价指标 以DSA为金标准，以灵敏度、特异度和约登指数为指标，评估CTA对动脉瘤检查的准确性。灵敏度：又称真阳性，是指筛检方法能将实际有病的人正确地判定为患者的比例，即根据CTA影像判定颅内有动脉瘤，经DSA或术中实际情况证实其为动脉瘤；特异度：也称真阴性，是指筛检方法能将实际无病的人正确地判定为非患者的比例，即CTA影像诊断的非动脉瘤经DSA或术中实际情况证实确为非动脉瘤；误诊率：也称假阳性，是指经DSA或术中实际情况证实CTA影像诊断的动脉瘤实际为非动脉瘤；漏诊率：也称假阴性，是指CTA影像诊断出的非动脉瘤经DSA或术中实际情况证实为动脉瘤；约登指数：是评价筛查试验真实性的方法，是灵敏度与特异度之和减去1，约登指数越大说明筛查试验的效果越好，越真实。

2 结果

2．1 CTA检查的准确性 CTA检测出136例患者共150个动脉瘤，其中1例后经DSA证实为假阴性，剩余149个动脉瘤中，多发性动脉瘤为8例(2例4个，2例3个，4例2个)，动静脉畸形12例，17例未见血管异常；DSA检测出137例患者共156个动脉瘤，其中多发性动脉瘤为11例(2例4个，4例3个，5例2个)，动静脉畸形12例，16例未见血管异常。见表1。

表1 CTA和DSA动脉瘤检出率的比较

经DSA证实，CTA实际共检查出135例149个动脉瘤，以DSA作为金标准，CTA对动静脉畸形的检出率高达100%，对动脉瘤的总体灵敏度为95.51%[149/(149+7)×100%]，总体特异度为94.11%[16/(16+1)×100%]，约登指数为89.63%(95.51%+ 94.11%-1)。

2．2 根据CTA影像选择治疗方案 经各位专家的解读，根据CTA检查得出的最终影像能够确定动脉瘤患者治疗方案的共133例动脉瘤SAH患者147个动脉瘤，其中采用手术夹闭46例(33.8%)，采用血管内栓塞治疗90例(66.2%)，准确率高达94.3%[147/(147+9)×100%]。剩余9例动脉瘤SAH患者，7例为CTA漏诊，1例为CTA影像不清和运动伪影导致信息不充分，另1例因动脉瘤靠近后交通动脉影响CTA影像的观察导致信息不充分，这9例均由DSA检查后采用血管内栓塞治疗。

3 讨论

随着脑血管疾病发病率的日益增加，动脉瘤性SAH发生的几率也越来越大，早期诊断对于动脉瘤性SAH的治疗及预后具有重要的意义，越来越多的学者主张对破裂动脉瘤早期进行外科干预[4]，因早期手术处于出血急性期，颅内结构粘连紧密，对手术操作者以及术前诊断的要求更高。一直以来，DSA被认为是脑血管疾病诊断的金标准，但其检查术中容易增加颅内动脉瘤破裂的风险，术后并发症发生率也相对较高。不仅如此，DSA检查技术还带有创伤性，检查费用昂贵，辐射剂量大，因此极大限制了其在临床上的广泛应用。理想的动脉瘤诊断方法应具有操作简单、快捷、创伤性小、危险系数小，尤其重要的是能够准确清晰显示病变的位置，动脉瘤的大小、形状等特点。而CTA能够清晰地显示出动脉瘤的形态、大小、瘤颈及其与周围血管和颅骨的解剖关系，可以在任意的方位和角度进行旋转，清晰地显示出血管，准确定位，展现脑血管的三维空间的立体结构[5]，为精确检测出颅内动脉瘤提供可靠的依据，极大地降低了手术风险，对于手术治疗方案的选择制定及预后效果的判断也具有很大的意义。Wintermark等[6]的研究显示，CTA在aSAH的检查中灵敏度为91.6%，特异度为98.6%，灵敏度和特异度相差不大。事实上，CTA与DSA确实一致性较高，检查结果相当可靠[7]。而相对于DSA来说，CTA不仅在图像三维技术上超越了DSA，而且在操作和费用上占有更明显的优势，不仅安全、快捷、无创，且能够清楚显示解剖结构，是一种可靠的诊断方法，在动脉瘤性SAH患者的快速诊断方面具有重要的临床价值[8]。

CTA能精确检查到颅底动脉环的动脉瘤。本组CTA实际准确检查出135例患者149个动脉瘤，共遗漏了7个动脉瘤，表明灵敏度和特异度都非常高。遗漏的7个动脉瘤经DSA检查发现后，专家查阅CTA图片时重新发现，说明CTA技术对于专科医师的技术、经验、专业水平和耐心程度要求都非常高，更加表明准确解读CTA图片对检测动脉瘤的精确度至关重要。目前为止，大量文献报道CTA检查可显示动脉瘤的位置、大小、瘤体指向及钙化情况[9]，极少文献指出将CTA用于选择治疗方案。本研究表明，除9例因CTA影像不足以辨明动脉瘤形态(7例CTA检查漏诊，1例CTA影像质量不佳导致信息不充分，1例动脉瘤靠近后交通动脉导致信息不充分)而采用DSA检查确定方案治疗方案外，其余94.3%的患者均通过CTA检查图片选择最佳治疗方案，准确率极高，故由CTA代替DSA，根据CTA影像选择治疗方案也是可行的。

近年来，随着螺旋CT的广泛应用，对于脑血管疾病，CTA有望在诊断病因方面取代DSA，并在治疗方案选择、疗效评估、预防和预后判断等方面提供更有价值的信息。本试验中，CTA虽然在检测SAH时存在假阴性和假阳性各1例，且对于颈内动脉尤其海绵窦段颅内动脉瘤，由于受到颅底骨质影响，CTA难以充分显示瘤体全貌及瘤颈，易漏诊，但其在临床实践中，有以下显著的优点：CTA影像直观、立体、生动，方便医生与家属交待病情；CTA影像能够为医生选择临床治疗方案提供可靠的依据，如果动脉瘤为宽颈，且有重要的穿支动脉在瘤体上发出，适合手术夹闭，如果动脉瘤为窄颈，且无重要的穿支动脉在瘤体上发出，则采用血管内介入栓塞手术；CTA能够360°旋转，清晰显示动脉瘤的最佳水平位、冠状位和矢状位，为医生手术提供最佳的工作角度；对患者来说，CTA在诊断动脉瘤性SAH时具有安全、快捷、经济、无创和高准确性等优势。相信随着CT硬件和计算机软件的日益成熟和完善，CTA的准确性和临床应用价值将不断提高，终究会成为动脉瘤性SAH患者的首选检查方法[10]。

[1] 朱青峰，王国芳，周志国．分叶状颅内破裂动脉瘤血管内治疗体会[J]．中华神经医学杂志，2013，12(11)：1 168-1 170．

[2] 朱青峰，王国芳，周志国．颈动脉穿刺微弹簧圈栓塞术治疗前交通动脉瘤1例[J]．中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(3)：270-271．

[3] 李伟频．外伤性蛛网膜下腔出血的CT特征分析及实用价值[J]．吉林医学，2012，33(16)：3 418-3 420．

[4] 蒙云．数字减影全脑血管造影临床分析[J]．临床合理用药，2011，4(10)：120-121．

[5] 韩先锋．外伤性蛛网膜下腔少量出血的CT诊断[J]．中国保健营养，2012，22(10)：4 164-4 165．

[6] Wintermark M，Uske A，Raffaelli M，et al．Multislice computerized tomography angiography in the evaluation of intracranial aneurysms：a comparison with intraarterial digital subtraction angiography[J]．J Neurosurg，2003，98(4)：828-836．

[7] 杨致远，高鹏，陈静，等．3D-CTA对出血性脑血管病的诊断价值评估[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(8)：66-67．

[8] 潘红日，邹良信，陈宗泉．多层螺旋CT血管成像对蛛网膜下腔出血的病因诊断价值[J]．现代医药卫生，2013，29(11)：1 639-1 640．

[9] 刘涓涓，罗秋云．64层螺旋CTA在缺血性脑血管病中的应用价值[J]．黑龙江医药科学，2012，35(3)：37-38．

[10] 王洪生，杨昭伟，徐新文，等．显微外科手术在治疗颅内镜像动脉瘤中的应用[J]．解放军医药杂志，2011，23(6)：30-32．

(收稿2016-07-09)

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