高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染的病原菌变化及危险因素分析

李林山 夏小辉(通讯作者)

1)重庆市双桥经济技术开发区人民医院外一科 重庆 400900 2)重庆医科大学附属永川医院神经外科 重庆 402160

高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染的病原菌变化及危险因素分析

李林山1)夏小辉2)(通讯作者)

1)重庆市双桥经济技术开发区人民医院外一科 重庆 400900 2)重庆医科大学附属永川医院神经外科 重庆 402160

目的 探究高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染的病原菌分布、药敏情况及危险因素，为高血压脑出血术后颅内感染的防治提供临床依据。方法 回顾性分析2007-01—2014-12由我院行高血压脑出血微创穿刺术患者520例，将其分为感染组(43例)与非感染组(477例)，分析其病原菌分布、耐药性及颅内感染的相关危险因素。结果 革兰阳性菌为高血压脑出血术后颅内感染的主要致病菌(62.0%)，其主要以凝固酶阴性葡萄球菌(32.0%)、金黄色葡萄球菌(14.0%)、粪肠球菌(10.0%)为主。药敏试验结果显示，病原菌对临床常用抗菌药物普遍耐药，对青霉素、克林霉素、阿莫西林及红霉素等耐药率较高(耐药率>86%)；对万古霉素和米诺环素较敏感。单因素分析发现，2组在年龄、白蛋白水平、术前抗生素使用情况、手术时机、手术时间、手术次数、留置引流时间、脑脊液漏、引流管污染等方面，差异具有统计学意义(P<0.05)；Logistic回归分析显示，白蛋白水平(OR=1.985，P<0.01)、手术次数(OR=2.105，P<0.01)、留置引流时间(OR=1.702，P<0.05)、脑脊液漏(OR=1.402，P<0.05)及引流管污染(OR=1.990，P<0.05)为高血压脑出血术后颅内感染发生的独立危险因素。结论 高血压脑出血术后颅内感染的发生与多种影响因素有关，致病菌主要以革兰阳性菌为主，对常用抗生素耐药率较高，临床上应根据病原菌分布、耐药性及相关危险因素，合理选择抗生素，同时采取综合防治措施，从而有效降低高血压脑出血术后颅内感染的发病率及病死率。

高血压；脑出血；颅内感染；病原菌；危险因素

高血压脑出血是高血压疾病重要的并发症之一，其在中老年患者中发病率较高，常因血肿导致脑组织破坏，使颅内压升高，导致致残及致死率明显升高[1]。随着微创技术的发展，在高血压脑出血临床治疗中，颅内血肿微创清除术得到广泛运用，但颅内感染作为血肿清除术后一种严重的并发症，往往加重患者病情，严重影响手术效果及预后[2]。如何预防和减少血肿清除术后颅内感染的发生，是临床关注和研究的重点。因此，本研究对我院2007-01—2014-12收治的高血压脑出血颅内血肿微创清除术后患者520例进行回顾性分析，探讨高血压脑出血微创穿刺术后颅内感染的病原菌分布、耐药性特点及危险因素，为高血压脑出血术后颅内感染的防治提供临床依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2007-01-01—2014-12-30本院收治的高血压脑出血颅内血肿微创清除术后患者520例为研究对象，男332例，女188例，年龄(59.1±11.9)岁。根据是否发生血肿清除术后颅内感染分为感染组(43例)与非感染组(477例)。2组患者在性别、年龄及脑出血部位等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1．2 治疗方法 高血压脑出血微创穿刺术简要步骤如下，根据头颅CT选择血肿最大的层面作为穿刺点，颅骨钻孔后剪开硬脑膜，避免接触脑功能区及皮质血管集中区，垂直穿刺成功后即可见暗红色血液流出，采用20 mL空针筒负压抽吸。血肿腔内注射含2万U的尿激素酶2 mL，随机夹闭引流管，4 h后开放，对侧脑室额角穿刺外引流。常规性预防给予青霉素960万U/d静滴直至拔出引流管，3 d后仍不能拔除引流管的患者改用头孢呋辛5 g/d静滴，侧脑室穿刺引流患者术后常规应用头孢呋辛5 g/d静滴直至拔出引流管。

表1 2组一般资料比较

1．3 颅内感染诊断标准 依据颅内感染诊断标准：(1)临床表现有疼痛、呕吐及脑膜刺激征阳性等；(2)脑脊液检测白细胞>10.0×106/L，蛋白定量>2.2 g/L，葡萄糖<2.25 mmol/L；(3)体温升高(>38 ℃)，有明确感染源；(4)微生物学检测，脑脊液细菌培养阳性。

1．4 病原菌检查 抽取颅内感染患儿脑脊液，放置于无菌管中30 min内送检行细菌培养及相关药物敏感试验。

1．5 观察指标 采取回顾性分析方法，收集感染组与非感染组患者流行病学及住院临床观察指标包括性别、年龄、白蛋白水平、术前抗生素应用情况、手术时机、手术时间、手术次数、留置引流时间、脑脊液漏、引流管污染等因素，并进行比较。

1．6 统计学方法 使用SSPS 17.0统计软件进行数据分析，根据资料类型选取χ2检验及t检验，采用多因素Logistic回归，分析高血压脑出血术后颅内感染发生的危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 高血压脑出血术后颅内感染的发生率 按照颅内感染的诊断标准，520例患者微创穿刺术后发生颅内感染43例，发生率为8.3%。

2．2 病原菌分布 43例颅内感染患者的脑脊液送检，其中培养出阳性菌株50株。主要致病菌为革兰阳性菌(31株，62%)，以凝固酶阴性葡萄球菌(32%，16/50)、金黄色葡萄球菌(14%，7/50)、粪肠球菌(10%，5/50)为主，其他占6%(3/50)。检出革兰阴性菌13株(26%)，主要是铜绿假单胞菌(10%，5/50)、鲍曼不动杆菌(6%，3/50)、肺炎克雷伯杆菌(4%，2/50)及其他3株(6%，3/50)。检出真菌6株，主要是白色假丝酵母菌4株，光滑念珠菌2株。见表2。

2．3 致病菌耐药性分析 本研究中，高血压脑出血微创术后颅内感染致病菌主要以革兰阳性菌为主，其中，凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及粪肠球菌为最常见的3种颅内感染的革兰阳性菌病原菌。所检出的3种主要革兰阳性菌对青霉素、克林霉素、阿莫西林及红霉素等耐药率较高(耐药率>86%)；对万古霉素和米诺环素较敏感。见表3。本研究中，13株革兰阴性菌株主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯杆菌为主，其对阿莫西林、哌拉西林、头孢噻肟及头孢他啶等耐药性较高；对阿米卡星、多黏菌素及美洛培南较敏感。本研究中，共分离出6株真菌，主要包括白假丝酵母菌和光滑酵母菌，其对5-氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑、氟康唑等常用抗真菌药物均敏感。

表2 43例颅内感染患者50株病原菌分布构成比 (%)

表3 主要革兰阳性菌(G+菌)的耐药性分析 [n(%)]

2．4 颅内感染发生的相关危险因素分析 本研究选取性别、年龄、白蛋白水平、术前抗生素应用情况、手术时机、手术时间、手术次数、留置引流时间、脑脊液漏、引流管污染等作为可能的危险因素，对非感染组与感染组进行单因素χ2检验分析，结果提示，高血压脑出血微创术后颅内感染的发生与年龄、白蛋白水平、术前抗生素使用情况、手术时机、手术时间、手术次数、留置引流时间、脑脊液漏、引流管污染具有显著的相关性(P<0.05)；而感染组性别与非感染组患者相比无明显差异(P>0.05)。见表4。

2．5 颅内感染危险因素Logistic回归分析 以颅内感染为因变量，上述9个差异具有统计学意义的相关危险因素为自变量，通过多因素Logistic回归分析，结果显示，白蛋白水平、手术次数、留置引流时间、脑脊液漏及引流管污染为高血压脑出血微创术后颅内感染发生的独立危险因素，而患者性别、有无术前抗生素使用情况、手术时机及手术时间不是VAP发生的独立危险因素。见表5。

表5 患者发生颅内感染危险因素Logistic回归分析

3 讨论

高血压脑出血是高血压患者常见的并发症，同时是其导致高血压患者死亡的重要原因之一。脑出血形成脑内血肿，引起颅内压升高，可对脑组织造成破坏，导致脑组织功能和结构损伤。近年来，随着高血压脑出血诊疗水平的不断提升，早期手术治疗高血压脑出血已成为临床工作的必然趋势，极大提高了高血压脑出血患者的存活几率[3]。手术治疗作为一种有创的治疗手段，不可避免引起颅内感染。颅内感染作为血肿清除术后的一种严重并发症，往往加重患者病情，严重影响手术效果及预后。因此，如何有效预防颅内感染的发生，对于改善高血压脑出血患者手术的预后具有重要的临床意义。

随着血肿清除术在临床的广泛运用，颅内感染的发生率显著升高。颅内感染已成为高血压脑出血术后最常见和最严重的并发症，同时也逐渐成为脑出血术后患者发生院内感染的主要因素[4]。本次研究高血压脑出血颅内血肿微创清除术患者520例，其中43例发生颅内感染，发病率8.3%，主要致病菌为革兰阳性菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌比例较高。相关研究显示，脑出血术后颅内感染病原菌对抗生素的耐药性呈现逐年升高趋势，其中对广谱青霉素、红霉素及头孢类抗生素耐药率在80%以上[5]。本研究中高血压脑出血术后颅内感染病原菌耐药率最高的抗菌药物主要是青霉素、克林霉素、阿莫西林及红霉素等，其中，利奈唑胺和米诺环素药物敏感性也明显降低，原因可能与近年来临床广泛的运用，使其产生耐药性升高有关。

本研究选取性别、年龄、白蛋白水平、术前抗生素应用情况、手术时机、手术时间、手术次数、留置引流时间、脑脊液漏、引流管污染等作为高血压脑出血术后发生颅内感染的可能危险因素进行单因素分析，结果提示颅内感染的发生与年龄、白蛋白水平、术前抗生素使用情况、手术时机、手术时间、手术次数、留置引流时间、脑脊液漏及引流管污染具有明显的相关性。Logistic回归分析结果提示，白蛋白水平、手术次数、留置引流时间、脑脊液漏及引流管污染是高血压脑出血术后发生颅内感染的独立危险因素。有研究显示，营养不良患者白蛋白水平明显降低，其机体免疫及防御能力功能明显不足，是导致脑出血术后颅内感染和肺部感染的重要危险因素之一[6]。血肿清除术属于有创性操作，相关研究表明，其手术时间越长，次数越多，越容易引发颅内感染[7]。此外，留置管引流时间过长，引流管污染都是引起颅内感染的重要危险因素[8]。部分患者穿刺位点不愈合，出现持续性的脑脊液渗出，随着时间的延长，容易在穿刺点形成感染[9]。因此，对于高血压脑出血微创术后需加强全身营养支持治疗，密切监测患者感染指标，减少手术次数，避免反复手术，缩短引流管引流时间，避免引流污染，同时减少脑脊液漏的发生，从而有效减少颅内感染的发生风险。

综上所述，高血压脑出血术后颅内感染的发生受多种因素的影响，同时其致病菌主要以革兰阳性菌为主，临床工作中，我们应根据药敏试验合理选用抗生素，同时针对上述危险因素采用综合的防治措施：加强营养支持，提高患者免疫力；减少手术次数；减少脑脊液漏的发生；缩短引流管引流时间，避免引流污染，降低院内感染的发生，从而有效降低高血压脑出血术后颅内感染的发生率。

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(收稿2016-06-20)

Changes of pathogens and risk factors of intracranial infection after minimally invasive technique in patient with hypertensive intracerebral hemorrhage

LiLinshan*，XiaXiaohui

*DepartmentofSurgery，thePeople’sHospitalinShuangqiaoEconomic-TechnologicalDevelopmentZone，Chongqing400900，China

Objective To analyze the pathogen distribution，drug sensitivity and related risk factors of intracranial infection after minimally invasive technique in patient with hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)，in order to provide evidences for the prevention of intracranial infection．Methods The clinical data from total 520 cases with HICH who received minimally invasive technique from January 2007 to December 2014 in our hospital and were randomly divided infection group(43 cases)and non-infection group(477 cases)，including the pathogens distribution，drug sensitivity and related risk factors were analyzed．Results The main pathogens of intracranial infection after minimally invasive technique were Gram-positive bacteria(62.0%)，primarily includingCoagulase-negativestaphylococci(32.0%)，Staphylococcusaureus(14.0%)andEnterococcusfaecalis(10.0%)．The drug sensitive test showed that these pathogens had commonly drug resistances against Penicillin，Clindamycin，Amoxicillin and Erythromycin(resistant rate>86%)，and demonstrated sensitivity to Vancomycin and Minocycline．Single factor analysis showed there were statistical differences between two groups as for age，albumin levels，application of preoperative antibiotics，operation opportunity，operation time，operation frequency，drainage time，cerebrospinal fluid leakage and drainage pipe pollution(allP<0.05)．The Logistic regression analysis showed albumin levels(OR=1.985，P<0.01)，operation frequency(OR=2.105，P<0.01)，drainage time(OR=1.702，P<0.05)，cerebrospinal fluid leakage(OR=1.402，P<0.05)and drainage pipe pollution(OR=1.990，P<0.05)were independent risk factors of intracranial infection．Conclusion The incidence of intracranial infection after minimally invasive technique in patient with hypertensive intracerebral hemorrhage can be associated with so many factors among which Gram-positive bacteria resistant to common antibiotics are the main pathogens．So antibiotics should be rationally selected in clinic based on pathogen distribution，drug sensitivity and related risk factors，and at the same time comprehensive preventions and interventions should be carried out to effectively reduce the morbidity and mortality of intracranial infection．

Hypertension；Intracerebral hemorrhage；Intracranial infection；Pathogens；Risk factors

R743.34

A

1673-5110(2017)01-0003-05