阿米替林治疗伴有抑郁的偏头痛患者的疗效评估

袁冬莉 ，谭忠宜 ，李王文 ，冉丽 ，李琴

1重庆医科大学医学信息学院智慧医学系统教研室，重庆 400016；2.重庆医科大学附属第二医院普外科，重庆 400010；3.重庆市三峡中心医院神经内科，重庆 404000；4.重庆市中医院神经内科，重庆 400011；5.重庆市中山医院神经内科重庆 400013

偏头痛是原发性头痛的常见类型，具有高发病率、高患病率的特点，给患者的生活质量带来了极大的影响，对于头痛程度较重的患者，更容易导致药物滥用，发生药物依赖，加重其病情。偏头痛的患者因为头痛剧烈，往往伴有抑郁的情绪，给治疗带来了极大的困难[1-2]。

阿米替林是一种三环类抗抑郁剂，长期在临床被用于治疗各型抑郁症或抑郁状态。在我国及美国的偏头痛防治指南上都推荐使用阿米替林预防性治疗偏头痛，但是其疗效仍然有一定的争议[3]，因为预防使用偏头痛的药物要连续使用3～6个月，很多人认为患者不能耐受阿米替林的不良反应。而且到底哪种剂量能够使患者得到最大的疗效，国际上也没有统一的标准。这使临床医生很难掌握治疗时的疗程与剂量。

因此，该研究从2014年9月—2016年12月在重庆市3家医院选取伴有抑郁的偏头痛患者72例，给予阿米替林25 mg治疗3个月后，对患者治疗前后的疼痛评分，疼痛次数，抑郁量表，脑电图进行统计学分析，以评估阿米替林的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.2 诊断标准

无先兆偏头痛诊断标准[4]：

（1）至少5次满足标准B-D的发作

（2）头痛持续4-72 h（未治疗或治疗不成功）

（3）至少有以下2个特点：

①单侧

②搏动性

作业设计要坚持以学生为本，按照学生的学习心理特征，把学生置于动态、开放的学习环境，提供多元、综合学习的机会，让他们无拘无束，学得主动、积极，体验自主开放的学习过程，真正成为学习的主人。

③疼痛为中重度

④由日常活动加重或避免日常活动（如走路或上台阶）

（4）头痛时至少有以下1个特点：

①高恶心和/或呕吐

②畏光和畏声

（5）不能归因于ICHD-3其他诊断。有先兆偏头痛诊断标准[4]：

（1）至少2次满足B和C的发作

（2）至少出现以下1种完全可逆的先兆症状：①视觉；②感觉；③言语和/或语言；④运动；⑤脑干；⑥视网膜

（3）至少有2个以下特征：

①至少1个先兆症状逐步发展时间超过5 min，和/或至少2个症状连续出现

②每个先兆症状持续5～60 min

③至少1个先兆症状是单侧的

④头痛伴随先兆发生，或发生在先兆之后，间隔时间少于60 min

（4）不能归因于ICHD-3其他诊断，并且排除短暂性脑缺血发作。

入组后的患者首先进行视觉疼痛评分（VAS)，疼痛次数计数，汉密顿抑郁量表(HAMD)，脑电图检查。然后给予阿米替林(国药准字H32023764)25 mg qn治疗，连续治疗3个月后对所有的患者的VAS，疼痛次数，HAMD，脑电图进行复查，然后对数据进行统计学分析。

1.3 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料比较采用 t检验，并用表示，计数资料采用 wilcoxon符号秩检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

①72例患者有4例患者因为不能耐受副作用退出了实验，3例因为口干不能耐受，1例因为嗜睡不能耐受。最后68例患者完成了临床试验。其中男18例，女50例。患者年龄19～52岁，平均年龄35±10.4岁。68例患者搏动性头痛40例，胀痛21例，其他头痛7例。头痛部位单侧36例，双侧22例，其他部位10例。无先兆偏头痛患者54例，有先兆偏头痛患者14例。

②患者治疗后与治疗前相比，疼痛评分VAS与疼痛次数都明显减轻。见表1。

表1 治疗前后疼痛评分对比与疼痛频率对比

表1 治疗前后疼痛评分对比与疼痛频率对比

时间VAS 疼痛频率（次/月）治疗前治疗后t P 6±2.4 2±1.5 36.741＜0.05 8±3.5 3±2.1 23.594＜0.05

③患者治疗后与治疗前相比，汉密顿抑郁量表(HAMD)提示抑郁程度明显缓解。见表2。

表2 患者治疗前后HAMD对比

④治疗前68例患者有30例患者（44.1%）出现脑电图的变化，治疗后68例患者有29例患者（42.6%）出现脑电图的变化。患者治疗后与治疗前相比，脑电图没有明显变化。见表3。

表3 患者治疗前后脑电图结果对比

3 讨论

阿米替林被用于治疗各型抑郁症或抑郁状态，这有明确的临床证据[5]。研究也证实，通过HAMD测定，阿米替林能减轻抑郁，符合其药物特点。阿米替林对于偏头痛也有一定的疗效，在中国和美国的偏头痛防治指南里面也被提到，但是因为疗效和不良反应而一直有争议，所以只是作为B级推荐的药物。

张池美等[6]研究了60例的偏头痛患者后，发现阿米替林联合盐酸氟桂利嗪治疗偏头痛有疗效，孟宪春[7]也报道在100例偏头痛患者的临床实验中，阿米替林联合养血清脑颗粒治疗偏头痛疗效好，但是单纯使用阿米替林疗效不佳。所以单纯使用阿米替林是否对于偏头痛患者，尤其是伴有抑郁的患者有效果，临床上一直有争议。研究发现，经过3个月的治疗后，68例患者的头痛程度和头痛次数都得到了明显的改善，而且抑郁也得到了有效的缓解。所以该研究证实单纯使用阿米替林对伴有抑郁的偏头痛患者有明确的疗效。另外最新研究发现[8-9]，阿米替林在感觉神经元离子通道中具有阻断作用，为其在偏头痛中的应用提供了更为合理的理论依据。

对于阿米替林的使用剂量目前也没有统一的标准。美国的头痛指南认为阿米替林10～50 mg有效，台湾的指南却推荐10～75 mg使用量，而欧洲指南却认为50～150 mg患者才能获得最好的疗效。曾经有一项在132例偏头痛患者中的研究，比较了阿米替林25 mg和50 mg使用的疗效差异，结果发现25 mg和50 mg的剂量均对偏头痛患者有效，但两种剂量比较差异无统计学意义。众所周知，只要能获得良好的疗效，药物剂量越小越好。 而该研究选用阿米替林25 mg进行治疗，患者也获得了效果，这与美国和台湾的研究相符合。

该研究在3家医院进行，72例患者只有4例患者因为不良反应而退出了实验，68例患者都完成了临床实验。阿米替林的不良反应很多，主要有嗜睡、口干、注意力不集中、镇静、直立性低血压、恶心、呕吐、健忘、体重增加、视物模糊、便秘等。如果阿米替林剂量过大，还可以引起心律失常，最常见的是室性心动过速[5]。而该研究只有4名患者出现明显的不良反应，3例因为口干不能耐受，1例因为嗜睡不能耐受。证明阿米替林25 mg对于患者来说，相对使用比较安全。

研究表明，偏头痛的患者脑电图有一定的变化[10]，该研究也发现部分患者的脑电图有变化，这与卢茂芸等人的研究相符。但是阿米替林治疗前后脑电图无明显的变化。一些学者认为偏头痛患者会出现脑电图改变，主要表现为局灶性波增多，有的甚至出现类似癫痫发作的棘波、尖波、棘慢波等改变。李羚等人[11]认为偏头痛患者相对于正常人群会出现明显的差异。因此，提出将偏头痛患者的脑电图作为临床诊断的依据之一。但研究发现，治疗前68例患者只有30例患者（44.1%）出现脑电图的变化，治疗后68例患者只有29例患者（42.6%）出现脑电图的变化，卢茂芸等人[10]也发现80例偏头痛患者只有43.8%出现脑电图异常，所以，脑电图能否作为偏头痛的诊断标准，这还值得探讨。虽然发现阿米替林并不影响偏头痛患者的脑电图，但其他急性止痛药物或其他预防偏头痛发作的药物是否影响患者的脑电图，还需要进一步的研究证实。

综上所述，不需要联合使用其他药物，单纯使用阿米替林25 mg治疗3个月可以对伴有抑郁的偏头痛患者有明确的疗效。而且大部分患者并没有出现明显的不良反应，推荐临床使用。

（

）

[1]Lipton RB,Stewart WF.Prevalence and burden of migraine in the United States:Data from the American Migraine Study II[J].Headache，2011，41:646-657.

[2]Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators.Global,regional,and national incidence,prevalence,andyears lived with disability for 301 acute and chronic diseasesand injuries in 188 countries,1990～2013:a systematicanalysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet,2015,386(9995):743-800.

[3]中华医学会疼痛学分会头面痛学组，中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会.中国偏头痛防治指南[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(10):721-727.

[4] Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS).The International Classification of Headache Disorders,3rd edition(beta version)[J].Cephalalgia，2013,33:629-808.

[5]郑安海.阿米替林预防性治疗偏头痛的研究进展[J].重庆医学,2013,42(24):2925-2928.

[6]张池美,刘振琪,任月娟,等.阿米替林联合盐酸氟桂利嗪治疗偏头痛的疗效[J].吉林医学,2014,35(34):7588-7589.

[7]孟宪春.养血清脑颗粒联合阿米替林治疗偏头痛100例疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(33):485-486.

[8]Liang J,Liu X,Yu S,et al.Blockade of Nav1.8 currents in nociceptive trigeminal neurons contributes to antitrigeminovascular nociceptive effect of amitriptyline[J].Neuromolecular Med,2014,16(2):308-321.

[9]Liang J,Liu X,Zheng J,et al.Effect of amitriptyline on tetrodotoxin-resistantNav1.9 currents in nociceptive trigeminal neurons[J].Mol Pain,2013,22(9):31.

[10]卢茂芸.脑电图检测技术在偏头痛诊断中的应用[J].临床医学研究与实践,.2016,.1(1):49.

[11]李羚，刘志华，郭燕．脑电图检查在偏头痛和头痛性癫痫诊断的价值[J].中外医学研究，2015(27)：54-55．