海南省2型糖尿病住院患者膳食调查及营养评价

王少萍，黎艺，刘欢欢，陈开宁，全会标

海南省人民医院内分泌科，海南海口 570311

膳食调查是了解一定时期内人群膳食摄入状况的重要方法[1]，也是个体化营养评价的重要组成部分。膳食营养治疗是糖尿病患者治疗的重要组成部分之一，是糖尿病综合治疗的基础[2]，贯穿糖尿病管理的全过程[3]。饮食行为与饮食结构密切相关，为了解该省2型糖尿病住院患者的膳食营养是否满足其维持健康和正常机体生理功能的需要，有针对性地提出科学的膳食指导，该研究对2013年8月—2016年6月在该省住院的1 021名2型糖尿病患者开展膳食调查并对其进行营养状况评价。

1对 象与方法

1.1 研究对象

选取2013年8月—2016年6月在该院住院的2型糖尿病患者1 021例，纳入标准：年龄≥18岁，思维正常，语言沟通无障碍，符合1999年WHO糖尿病诊断标准的成人2型糖尿病患者，自愿配合膳食调查。排除标准：①认知功能障碍、不能清晰回顾、表达，不能有效沟通交流的患者；②合并哮喘、浮肿、甲亢、慢性胃肠道吸收不良、各种慢性消耗性疾病的患者。其中男562例,女459例,平均年龄(58.26±12.1)岁。

1.2 膳食调查

由经统一培训的调查员应用该院营养科自制的住院糖尿病病人膳食营养评价表，采用24 h回顾法、利用食物模型为参照物对患者进行面对面的询问方式进行饮食调查。入院当天完成患者体格测量、询问其身体活动水平情况及膳食营养调查，记录患者在入院前连续3 d所摄入的所有食物的种类和数量，取3 d的平均数，并对调查内容进行检查和复核，应用NCCW-MX2软件的膳食统计模块根据中国食物成分表进行食物营养成分计算[4]，计算出患者每日热量、各营养素的摄入，热能来源、蛋白质、脂肪来源分布，计算三大营养素供能分配比例，并与中国居民膳食营养素参考摄入量表 （DRIs 2013）的每日推荐摄入量（Recommended Nutrient Intake，RNI）[5]标准比较，膳食能量摄入状况与能量需要量 （Estimated Energy Requirement，EER)[5]相比较。

1.3 统计方法

2 结果与分析

2.1 2型糖尿病住院患者体质指数（BMI）分布情况

中国居民膳食指南（2016）对中国成人BMI与健康体重界定的标准为：BMI＜18.5 kg/m2为轻体重，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2为健康体重，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖[6]。分析显示该次研究纳入调查的1 021例2型糖尿病住院患者中，轻体重者占3.6%，健康体重者占36.%，超重者占48.5%，肥胖者占10.9%。体质指数分布情况如表1所示。

表1 2型糖尿病住院患者体质指数分布情况（n=1 021）

2.2 2型糖尿病住院患者膳食摄入情况

结果分析显示纳入调查的2型糖尿病住院患者根据其身高、体重、身体活动水平计算其每天能量需要的范围在1 200～2 400 kcal/d之间，其中能量需要＜1 400 kcal/d的人群占9.5%，1 400～1 599 kcal/d的人群占21%，1 600～1 799 kcal/d的人群占 25.7%，1 800～1 999 kcal/d的人群占 26.6%，2 000～2 199 kcal/d的人群占 10.5%，2 200～2 399 kcal/d的人群占6.7%。把能量需要水平在1 600～2 399 kcal/（d·人）（占总调查人群69.5%）的2型糖尿病住院患者一天各类食物摄入量与 “中国居民平衡膳食宝塔(2016)”所建议的成人每天各类食物摄入量 [1 600～2 400 kcal/(d·人）相比较，调查对象膳食结构中谷暑类、水产品达到膳食宝塔要求；蔬菜类、水果类、蛋类、奶及奶制品、大豆及坚果摄入量均低于膳食宝塔建议值，统计资料显示在调查的人群中只有44.8%的人群有奶及奶制品摄入、18.5%的人群有大豆及坚果摄入，且摄入量与膳食宝塔建议值有较大差距；畜禽肉、盐、油类的摄入量高于膳食宝塔建议值，尤其是畜禽肉摄入量，比宝塔建议的平均范围40～75 g 高出一倍，见表 2。

表2 2型糖尿病住院患者各类食物摄入量[/g·（d·人）]

2.3 2型糖尿病住院患者膳食能量摄入量分布状况

统计资料显示，该次纳入调查的2型糖尿病住院患者的身体活动水平为轻度至中度水平，根据患者不同性别、不同年龄段、不同身体活动水平的实际需要能量、实际摄入能量与中国居民膳食营养素参考摄入量表（DRIs 2013）推荐的膳食能量需要量（EER）相比较。结果提示2型糖尿病患者因体质指数及病情所需，其实际需要能量均比EER低；轻体力男性人群中18～79岁者实际摄入能量比EER略高，≥80岁者实际摄入能量比EER略低，整体呈基本持平状态；轻体力女性人群中18～64岁者实际摄入能量比EER高110～136 kcal/d，≥65岁者实际摄入能量比EER略低；中体力男性人群中18～64岁者实际摄入能量比EER稍高，65～79岁者实际摄入能量比EER低70 kcal/d；中体力女性人群中18～49岁者实际摄入能量比EER高80 kcal/d，≥50岁者实际摄入能量比EER稍低。实际需要能量与实际摄入能量想比较，提示各年龄段轻体力男性人群实际摄入能量比实际需要能量高198～314kcal/d，轻体力各年龄段女性人群实际摄入能量比实际需要能量高200～240 cal/d；中体力18～64岁男性人群实际摄入能量比实际需要能量高160～200 kcal/d，65～79岁人群实际摄入能量与实际需要能量基本持平，中体力女性人群中18～64岁者实际摄入能量比实际需要能量高100～150 cal/d，65～79岁者实际摄入能量比实际需要能量低180 cal/d。见表3。

2.4 2型糖尿病住院患者膳食能量、蛋白质、脂肪的来源

中国2型糖尿病防治指南对2型糖尿病患者适宜的膳食能量构成的建议是：在全天膳食总热量中脂肪所提供的热量不超过30%，碳水化合物占55%～60%，蛋白质占15%～20%[7]。中国居民膳食营养素参考摄入量表建议成人蛋白质参考摄入量（RNI）为男性65 g/d,女性55 g/d。该研究中男女患者的蛋白质摄入量均高于RNI，其中男性高15.5%，女性高21.8%。脂肪在全天的热量摄入占全体总热量的36.7%，高于中国2型糖尿病防治指南标准，碳水化合物供能略低于指南标准。蛋白质、脂肪食物来源及比例见表 4。

3 讨论

该研究结果显示，调查对象膳食结构中谷暑类与水产品摄入量分别为（292±55.5）g/d 与（66±17.5）g/d，达到中国居民平衡膳食宝塔的要求，与本省居民膳食习惯有关，居民有进食薯类的习惯，薯类也是研究对象加餐的食物，同时我省属于沿海地区，水产品供应充足，糖尿病患者有经常食用水产品的习惯。宝塔建议每人每天摄入蔬菜类300～500 g、水果类 200～350 g、蛋类 40～50 g、畜禽肉 40～75 g、奶类 300 g、大豆及坚果 25～35 g、盐 ＜6 g、 油 25～30 g，调查对象蔬菜类、水果类、蛋类、奶及奶制品、大豆及坚果每天摄入量分别为（281±35.6）g、（115±43.7）g、（26±23.7）g、（206±40.75）g、（6.5±3.7）g，均低于膳食宝塔建议值，是导致维生素、膳食纤维摄入不足的主要原因,与杨斌[8]等研究结果类似。参照中国2型糖尿病防治指南，该研究中调查对象蛋白质、脂肪、碳水化合物供能比分别为16.3%、36.7%、47%，碳水化合物供能不足，脂肪供能过多，蛋白质摄入量接近推荐比例，与张友玲[9]等研究结果相类似。与肖凤仙[10]等研究结果所示糖尿病患者膳食中三大营养素所占热能比例为蛋白质9.6%，脂肪34.3%，碳水化合物56.1%略有不同，可能与地方膳食习惯不同有关。国内多个研究显示：糖尿病患者膳食营养结构不合理[8-13]，脂肪摄入量增多为共同调查结果，而该次样本量中超重及肥胖的患者占59.8%，肥胖患者比轻体重患者明显增多，究其原因可能是能量实际摄入量高于实际需要量，膳食脂肪的摄入量较高及运动治疗不达标等因素所致。脂肪中动物性食物食物来源占比也较高，猪肉的摄入量最大，其次是鸡、鸭、羊、牛肉。所以控制膳食脂肪摄入的关键是减少烹调油和畜禽类（猪肉、笼鸡等）脂肪摄入。而碳水化合物热量提供略低于参考值可能与患者或家属对糖尿病饮食治疗的认识存在误区，认为糖尿病需要控制饮食就是减少主食的摄入量有关。有研究提示人体对脂肪的能量代谢调节作用可能弱于对碳水化合物和蛋白质的能量调节，容易造成脂肪的储存，进而引起超重和肥胖等问题[14]。故需对患者及家属进行平衡膳食营养指导及随访，减少烹调用油，脂肪供热比30%以下，三大产能营养素合理分配，以达到合理饮食治疗的目的。

表3 2型糖尿病住院患者膳食能量摄入[（x±s)，kcal/d]

表4 2型糖尿病住院患者三大产能营养素的摄入量以及热量分布

循证研究显示，提高蔬果摄入量可维持机体健康，有效降低心血管、糖尿病等慢病的发病风险。而该研究中，患者蔬菜类、水果类、蛋类、奶类、大豆及坚果摄入量均低于膳食宝塔建议值，尤其是奶及奶制品、大豆及坚果的摄入量明显不足，分析原因可能是与饮食行为有关。该研究中60岁以下的人群占比在一半以上，生活工作节奏较快，一日三餐难以合理安排，对早餐的重视度不够，早餐膳食摄入品种少、简单，不能提供合理的膳食营养；中餐部分人群在单位食堂进餐或进食快餐，凑合解决，优质蛋白供给较少，蔬果类摄入过少，油脂类、盐摄入过多，能量供给大于需求，各类营养素分配不合理；晚餐基本可以在家庭进餐，膳食品种和营养素摄入往往是三餐之冠，另外，海南居民对大豆及豆制品食用较少，多以豆浆或豆腐形式食用。提示糖尿病患者应在医护人员的指导下或根据营养师制定的个体化食谱合理安排三餐，改变不良的饮食行为，选择健康的早餐和午餐，有利于控制体重增长[15]，适当增加蔬果类、蛋类，尤其是奶类、大豆及坚果摄入量，以保证营养合理供给[16]。

4 建议及策略

2型糖尿病是一种与饮食、生活习惯、行为意识关系密切的终生性疾病[1]，膳食营养治疗是糖尿病5项治疗措施的基础。目前海南省糖尿病患者的膳食营养教育主要是临床护士为主导，教育管理理念未与时俱进，设施匮乏，主要给住院糖尿病患者提供专业性膳食营养教育及管理，医院提供所需的个体化营养配餐。患者出院后回归家庭和社会，自我管理膳食营养，无持续膳食营养干预及疗效观察，出现疾病管理断档现象，而社区具有贴近患者的绝对优势，社区护理人员在糖尿病患者的康复过程中具有重要的作用[17]，因此，应推行“政府推动、医院主导、社区实施、患者参与”的糖尿病教育链，形成糖尿病教育管理可持续发展的格局[18]。实现患者“教育管理在社区、医疗在医院、康复回社区”的糖尿病健康运行模式。

综上所述，该省2型糖尿病住院患者膳食营养结构不合理，对膳食治疗相关知识缺乏，对膳食治疗的个体量化与具体安排表现出明显的不足，故需对患者进行营养状况评价，作为医学营养治疗的依据，帮助患者制定合理膳食处方，对患者进行个体化、科学化的指导，纠正误区，控制总热量的摄入，适当增加膳食纤维的摄入、摄入适宜的碳水化合物及动物蛋白，减少脂肪的摄入量，粗细搭配合理，烹饪正确，将使糖尿病患者从膳食营养治疗中得到更多的获益，且有助于疾病的防控，降低糖尿病并发症风险，使社会医疗资源利用最大化，减轻患者医疗负担，提高生存质量。

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