跗骨窦小切口结合空心螺钉与L型切口结合钢板内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折疗效比较

刘耀辉，李雪林，陈小微，徐浩，王云根，方姝晨

江苏省苏州市吴江区中医医院骨科，江苏苏州 215221

跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约3/4为关节内骨折，约占全身骨折的2%、全部跗骨骨折的60%[1]。由于跟骨的形态特殊，为不规则骨，周围软组织较薄，骨折后局部肿胀较重，治疗有一定难度，且预后欠佳，有报道其致残率高达90%[2]。虽然目前对于跟骨关节内骨折采用手术治疗已经得到广泛的认可[3]，但对不同骨折类型，选择何种切口和内固定，仍存在较大争议。尤其是SandersⅢ型和Ⅳ骨折，因骨折粉碎较剧，软组织条件较差，若治疗方法不当，术后可能有较高的并发症和后遗症发生率，所以只有针对不同的骨折类型和软组织条件，选择最恰当的治疗方法，才能降低并发症和后遗症的发生，最大程度的恢复患足的功能。2009年1月—2015年12月，将该科收治的58例SandersⅢ型跟骨骨折患者随机分为两组，一组采用跗骨窦小切口结合空心螺钉内固定（A组），另一组采用外侧L型切口结合钢板内固定（B组），将两组的治疗效果进行比较，以便为SandersⅢ型跟骨骨折的临床治疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

两组共58例58足，A组28例，男22例，女6例，年龄为 21～69岁，平均为 41.9岁；B组30例，男 25例，女 5例，年龄为23～66岁，平均为39.8岁。43例为高处坠落伤，15例为车祸伤。所有骨折均为闭合性，且无陈旧性骨折。6例合并脊柱骨折，1例合并股骨粗隆间骨折。就诊后均拍摄伤足跟骨侧位及轴位X线片，并根据CT检查结果，按Sanders跟骨骨折分型，两组所有骨折均属于SandersⅢ型骨折。

1.2 术前准备

患者入院后，先行手法复位，双手手掌握住患者跟部，向远端牵拉跟骨的同时，双手掌相对挤压跟骨，初步恢复跟骨的高度、宽度和长度，降低严重移位的骨折块对周围软组织的长时间压迫，然后使用石膏托或支具固定伤足，抬高患足，48 h内使用冰袋冰敷，静脉滴注止血及消肿药物，若肿胀严重出现水泡，可消毒后用针筒抽出水泡内液体或刺破水泡，待肿胀明显消退，水泡干燥后择期施行手术。

1.3 手术方法

无脊柱骨折的患者采用蛛网膜下腔及硬膜外联合麻醉，有脊柱骨折的患者采用全身麻醉，患者采用健侧卧位，伤肢大腿根部常规扎气囊止血带。跗骨窦小切口组：自外踝尖下方约1.5 cm处，斜向前方做长约3～4 cm切口，切口与腓骨纵轴基本垂直，逐层切开，显露距下关节面，直视下将塌陷的骨块撬起复位，再用双手掌对向挤压并向远端牵拉跟骨，必要时可于跟骨结节处穿入一根斯氏针向远端牵拉，进一步恢复跟骨的宽度、高度和长度，然后由外侧向内侧较大骨折块处及载距突方向钻入空心螺钉导针，若跟骰关节处的骨折块较大，可由后方向前方再钻入1～2根导针，C臂机行侧位及轴位透视，如果Bo hler角、Gissane角、跟骨的长度、宽度和高度恢复均较满意后，根据骨折情况，沿着导针使用2～5枚空心螺钉固定，若塌陷骨块复位后骨缺损较多，可取自体髂骨或使用异体骨植骨。术后使用石膏托固定4周。外侧L型切口组：采用传统的AO跟部外侧L型切口，只是拐角处行弧形切开，避免直角尖角处皮肤坏死，全层切到跟骨骨膜，行骨膜下剥离全层皮瓣，充分暴露跟骨外侧壁、距下关节面及跟骰关节面，直视下复位塌陷的关节面及其它移位的骨折块，用克氏针临时固定，C臂机行侧位及轴位透视，确认骨折复位满意后，使用普通钢板或锁定钢板固定，普通钢板固定的，根据骨缺损情况，取自体髂骨或异体骨植骨，锁定钢板固定的，均不植骨。放松止血带充分止血后，切口内放置皮片一根引流，逐层关闭切口。

表 1 两组术前、术后Bohler角和Gissane角比较[°]

表 1 两组术前、术后Bohler角和Gissane角比较[°]

组别A 组（n=28）B 组（n=30）t P Bohler术前 术后 t P Gissane角术前 术后 t P 5.04±3.37 5.37±3.70-0.354 0.724 24.14±5.87 32.13±5.10-5.544 0.000 14.932 23.262 0.000 0.000 147.64±25.02 147.43±27.90 0.030 0.976 139.07±7.08 128.9±7.41 5.336 0.000 1.744 3.516 0.087 0.001

1.4 术后处理

术后伤足抬高位，抗生素使用24 h，消肿脱水药3 d，术后24～48 h拔除引流皮片。常规拍摄侧位及轴位X线片，对Bohler角、Gissane角进行评估，无石膏外固定的，拔除引流皮片后即可行伤足足趾及踝关节的主动屈伸锻炼。2周拆线后可下床不负重功能锻炼，12周后根据X线复查结果所示骨折愈合情况决定是否负重。术后伤足功能恢复情况根据美国足踝外科学会 (the American orthopaedic foot&ankle society，AOFAS)踝-后足评分标准评定[4]，优为 90～100 分，良为 75～89 分，可为 50～74 分为可，差为＜50分。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。伤后至手术时间、住院天数、术前及术后Bohler角、Gissane角等计量资料以表示，采用 t检验，计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

58例患者均获得随访，随访时间18～39个月，平均26.9个月。两组术后Bohler角、Gissane角均较术前明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，且术后B组较A组Bohler角、Gissane角改善明显，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。A组平均伤后至手术时间、平均住院时间明显短于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，骨折愈合时间两组间差异无统计学意义，见表2。术后切口感染、皮肤坏死等并发症发生率A组明显低于B组，但末次随访时A组创伤性关节炎发生率明显高于B组,见表3。术后1年时AOFAS评分两组间差异无统计学意义，见表4。

表2 两组伤后至手术时间、住院时间及骨折愈合时间比较

表2 两组伤后至手术时间、住院时间及骨折愈合时间比较

组别 伤后至手术时间（d）住院时间（d）骨折愈合时间（周）A 组（n=28）B 组（n=30）t P 3.57±1.03 7.83±1.66-11.806 0.000 9.07±1.44 17.53±3.43-12.391 0.000 12.25±1.97 12.13±1.50 0.252 0.802

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

表4 术后1年两组伤足功能恢复情况比较[n(%)]

3 讨论

跟骨是人体中最大的跗骨，具有极为不规则的解剖形状，中间为松质骨，遭受暴力后容易引起塌陷性骨折，且骨折后出血较多。跟骨周围软组织覆盖较薄，血供亦较差，尤其是外侧，软组织紧贴骨面，弹性和移动空间均很小。跟骨骨折后，移位的骨折块直接压迫软组织，加之骨折端间渗血，进一步增加了周围软组织的张力，甚至出现水泡或发生骨筋膜室综合症。SandersⅢ型骨折是跟骨骨折中比较严重的类型，后距关节面塌陷并累及跟骰关节，绝大多数患者跟部肿胀明显。目前对于SandersⅢ型跟骨骨折，除有手术禁忌证外，临床医生均支持手术治疗。但SandersⅢ型跟骨骨折后局部软组织条件较差，给手术治疗带来了一定的难度和挑战。目前临床上有多种手术方法，如撬拨复位克氏针固定、闭合复位空心螺钉内固定、跗骨窦小切口空心螺钉或钢板内固定及外侧L型切口钢板内固定等，但每种手术方法都有一定的局限性，尚无法达到统一的治疗意见。最早治疗跟骨骨折的手术方法为撬拨复位克氏针固定，也是目前为止对软组织损伤最小的手术方式，但对骨折只能做到间接复位，若治疗像SandersⅢ～Ⅳ型复杂的关节内骨折，则效果欠佳。自1993年Benirschke[5]详细的描述了外侧扩大L型切口后，该切口就得到了广泛的推广和应用，该切口虽然对骨折暴露清晰，但对软组织损伤较大，术后容易引起切口周围皮肤坏死、感染、钢板外露等较严重的并发症。曾文魁等[6]及沙良宽等[7]均认为，撬拨复位克氏针固定术后并发症发生率明显低于外侧L型切口。基于以上两种治疗方法的不足，Paul Hospodar[8]于2008年提出了微创跗骨窦有限切口，该切口明显小于L型切口，但对外侧骨折块、后关节面及距下关节亦可达到比较清晰的暴露，对软组织的损伤较小，降低了术后切口并发症的发生率，现在临床上亦得到了较广泛的应用。李来峰等[9]使用跗骨窦切口治疗SandersⅢ型跟骨骨折，认为临床疗效满意，具有创伤小、切口并发症少等优点。林烨澎等[10]对跗骨窦小切口及外侧L型切口治疗跟骨骨折进行比较，认为跗骨窦小切口组术后切口并发症发生率明显低于L型切口组，术后1年时伤足功能评分结果两组差异无统计学意义，与该研究一致。刘德淮等[11]亦对上述两种术式进行比较，认为在伤后至手术时间、住院时间、术后切口并发症发生率等方面跗骨窦小切口组优于L型切口组，也与本研究一致。邓纯博等[12]对11篇跗骨窦入路与外侧入路治疗跟骨关节内骨折的文献进行meta分析，结果显示跗骨窦入路术后切口并发症发生率明显低于外侧入路，在maryland、AOFAS评分方面差异无统计学意义，与该研究结果基本一致。但上述三篇报道均认为两组术后Bohler角、Gissane角比较差异无统计学意义，而该研究中B组的术后Bohler角、Gissane角明显优于A组，差异有统计学意义，可能由于其病例资料中包含两种及以上Sanders跟骨骨折分型，而该研究只针对SandersⅢ型跟骨骨折。术后Bohler角、Gissane角的恢复情况可以间接反映骨折的复位情况，唐三元等[13]研究显示，术后后距关节面塌陷移位≤2 mm组的患足功能恢复明显优于＞2 mm组，且移位＞2 mm者日后容易发生创伤性距下关节炎，该研究中末次随访时两组创伤性距下关节炎比较虽差异无统计学意义，可能因样本数量较少和随访时间较短，但从发生率上比较，A组明显高于B组，说明跗骨窦小切口治疗SandersⅢ型跟骨骨折在切口并发症发生率等短期疗效方面优于外侧L型切口组，但长期疗效不如外侧L型切口组。

该研究中采用跗骨窦小切口结合空心螺钉内固定的患者术后Bohler角增加较小，而Gissane角增加较大，采用跗骨窦小切口结合空心螺钉内固定患者住院时间明显少于外侧L型切口结合钢板内固定的患者，但是骨折愈合时间基本一致，因此推测是因为采用的跗骨窦小切口结合空心螺钉内固定的患者伤后至手术时间短于外侧L型切口结合钢板内固定的患者。

采用跗骨窦小切口结合空心螺钉内固定的患者术后出现皮肤坏死的比例明显低于采用外侧L型切口结合钢板内固定的患者，而术后出现切口感染的情况却高于采用外侧L型切口结合钢板内固定的患者。而两组患者术后足功能恢复情况优良率非常接近。

李景光等人[14]的研究结果显示，经皮撬拨复位空心螺钉内固定与切开复位钢板内固定治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折疗效近似。王金辉[15]采用微创空心螺钉内固定与传统钢板内固定的方法治疗跟骨骨折情况进行临床观察，结果显示微创空心螺钉内固定治疗跟骨骨折的创伤小，恢复快。张青山等人[16]采用经皮撬拨复位空心螺钉内固定和切开复位钢板内固定的方法对SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折治疗效果进行临床研究，显示微创经皮撬拨复位空心螺钉内固定治疗跟骨骨折(SandersⅡ型、Ⅲ型)同样可获得良好的复位和可靠的固定，而且术中出血和术后并发症少，手术时间、切口愈合时间及住院时间较短。

所以，对于SandersⅢ型跟骨骨折，除非局部软组织条件很差，或者患者有相对的手术禁忌症时使用跗骨窦小切口结合空心螺钉内固定，否则尽可能采用外侧L型切口结合钢板内固定，最大限度的恢复跟骨的三维解剖结构，在尽量规避切口并发症的前提下，降低日后创伤性距下关节炎的发生。

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