周围型肝内胆管细胞癌的CT诊断及鉴别诊断

彭昌勇，李俊峰，刘一江，颜吉平，张昊，林豪

（四川省达州市中西医结合医院CT室，四川达州635000）

周围型肝内胆管细胞癌的CT诊断及鉴别诊断

彭昌勇，李俊峰，刘一江，颜吉平，张昊，林豪

（四川省达州市中西医结合医院CT室，四川达州635000）

目的：分析周围型肝内胆管细胞癌（PICC）的CT表现特点。方法：回顾性分析经病理证实的52例PICC的CT表现。结果：52例中，肝左叶32例，肝右叶14例，左右叶同时受累6例。病灶大小2.5～11.0 cm，平均6.7 cm。46例为低密度，6例为等密度，8例中心为更低密度，3例伴斑点状钙化。病灶所在肝叶萎缩20例，局部包膜凹陷18例；伴肝内胆管扩张24例；9例合并肝内胆管结石。增强扫描42例边缘轻中度强化，10例无明显强化，延迟扫描病灶内部强化逐渐明显，呈向心性强化。结论：PICC的CT表现具有一定特征性，结合临床生化检查（CA19-9升高），对本病的诊断及鉴别诊断有重要价值。

肝肿瘤；胆管上皮癌；体层摄影术，X线计算机

周围型肝内胆管细胞癌（peripheral intrahepatic cholangiocarcinoma，PICC）起源于肝内胆管二级以远分支的胆管上皮细胞，是肝脏仅次于肝细胞癌的第2位原发性恶性肿瘤，约占肝脏恶性肿瘤的5%～10%［1］。文献［2］报道其发病率近年来呈上升趋势。由于其临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，且预后差，手术切除是本病唯一有效的治疗手段。笔者总结我院2011年1月至2016年3月经病理证实的52例PICC的CT表现特点，旨在提高对该病的诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料52例中，男30例，女22例；年龄35～73岁，平均52.3岁。病程10 d～1年，临床主要表现为右上腹不适、乏力、纳差、黄疸、消瘦等。实验室检查：CA19-9升高42例，CEA升高14例，肝功能异常10例，HBsAg阳性1例。45例行手术切除病理证实，7例经穿刺活检病理证实。

1.2 仪器与方法采用Siemens Emotion 6和Siemens Definition螺旋CT扫描仪，行常规CT平扫及三期动态增强扫描。扫描参数：120 kV，200 mA，层厚6 mm，螺距1.0，矩阵512×512。应用双筒高压注射器经肘前静脉团注非离子型对比剂（优维显或碘海醇）80 mL，流率2.5～3.5 mL/s，后以相同流率注入生理盐水40 mL。动脉期采用自动追踪软件触发扫描，监测腹主动脉CT值达到120 HU启动扫描，注入对比剂后55～65 s门脉期扫描，延迟5 min延迟期扫描。

2 结果

2.1 直接征象包括肿块部位、大小、形态、密度及肿瘤强化方式。①平扫：肝左叶32例，肝右叶14例，左右叶同时受累6例。病灶大小2.5～11.0 cm，平均6.7 cm。8例边界清楚，边缘呈分叶状，余边界不清，形态不规则。46例为低密度，6例为等密度，8例中心为更低密度，3例伴斑点状钙化。②增强扫描：42例增强扫描早期边缘轻中度强化（图1a），延迟扫描病灶内部强化逐渐明显，呈向心性强化，中心不强化区域随时间推移逐渐缩小，强化程度接近或稍高于周围正常肝实质（图1b，2b，3b），其中1例动脉期病变邻近肝实质可见斑片状一过性强化（图3a）；10例三期扫描均无明显强化。本组大部分患者平扫为低密度，增强扫描早期边缘轻中度强化，随时间推移呈向心性强化。

2.2 间接征象包含肿块周边肝内胆管扩张、所在肝叶萎缩、病灶局部肝包膜凹陷、合并肝内胆管结石、腹腔淋巴结转移及腹水出现情况。肿块周边肝内胆管扩张21例（图3b），所在肝叶萎缩20例，病灶局部肝包膜凹陷18例（图2a），9例合并有肝内胆管结石。腹腔淋巴结转移5例，出现腹水2例。本组肿块周边肝内胆管扩张、所在肝叶萎缩及病灶局部肝包膜凹陷三种间接征象出现比例较高。

3 讨论

肝内胆管细胞癌起源于肝内胆管上皮细胞，是原发性肝癌的一种组织类型，占肝内原发恶性肿瘤5%～15%，以肝左叶多见。病因尚未明确，目前多数学者［6］认为其发病机制与肝内胆管结石和长期炎症刺激有关，肝内胆管结石和长期刺激致使胆管上皮不典型增生而发生癌变，多数患者无肝炎及肝硬化病史。文献［7-8］报道CA19-9升高对周围型肝内胆管细胞癌有较高的敏感性，本组41例CA19-9升高，占78.8%，与文献报道基本相符。

肖运平等［9］将肝内胆管细胞癌按其发生的解剖部位分为肝门型和周围型，肝门型胆管细胞癌起源于肝门区一级胆管上皮，PICC是指二级胆管及其分支胆管上皮细胞发生的癌变，其CT平扫多表现为低密度肿块影，形态多样，呈类圆形、分叶状或不规则形，密度不均匀，单发多见，无假包膜形成，呈浸润性生长，与周围正常组织分布不清。肿瘤增强扫描的强化方式较有特点，早期表现为边缘轻中度环状强化或无明显强化。延迟扫描肿瘤内部强化逐渐明显，呈向心性强化，中心不强化区域随时间推移逐渐缩小，强化程度接近或稍高于周围正常肝实质。肿瘤周围部分血供相对丰富造成增强扫描早期边缘强化，血管造影示肝内胆管细胞癌的供血动脉均不同程度增粗。延迟强化的病理基础是对比剂在肿瘤内纤维间质与血管之间弥散慢，即经血管进入纤维间质及从纤维间质经血管清除均慢。本组1例动脉期病变邻近肝实质出现斑片状一过性强化，这可能是由于肿瘤组织对门静脉分支直接侵犯、破坏，或肿瘤组织压迫周围门静脉，造成肝动脉和门静脉系统之间异常沟通所致。

由于胆管细胞癌起源于胆管上皮细胞，易导致胆管阻塞和破坏，引起局部胆管扩张，表现为肿块远端或周围出现条形或分支状边缘锐利的低密度影，增强扫描延迟扫描显示更加清晰，这些扩张的胆管是由于肿瘤阻塞、包埋胆管所致。与肝脏其他占位性病变不同，本病还可见病灶所在肝叶萎缩、局部肝包膜回缩，这是由于肿瘤浸润生长，内部大量纤维组织存在致肝叶萎缩，且肿瘤位于肝脏边缘而出现牵拉回缩内陷现象或局限性胆汁淤积性肝硬化、肝萎缩所致。此征象与肝内其他占位病变所形成的占位效应向外凸出征象相反，形成鲜明对比，对诊断及鉴别诊断有重要价值。PICC还常合并肝内胆管结石，但有学者［9］认为病灶内高密度影并非都是结石，部分是由肿瘤产生大量黏液发生的小钙化所致，因而不规则钙化也是胆管细胞癌的重要征象之一。

鉴别诊断主要与原发肝细胞癌、肝海绵状血管瘤及肝脓肿相鉴别。CT平扫通常鉴别困难，增强扫描是鉴别的重要手段。肝细胞癌增强扫描多呈“快进快出”方式，这种强化特点与PICC明显不同。肝细胞癌侵犯门脉系统更为常见，胆管少见扩张，如有乙肝、肝硬化病史、AFP升高等有助鉴别诊断。肝海绵状血管瘤强化程度较胆管细胞癌更为显著，且具有较典型的强化特点，多不引起肝内胆管扩张和临床症状，一般不难鉴别。肝脓肿呈单房或多房性脓腔，壁明显强化，周围低密度水肿带形成“晕征”，病灶内液气平面的出现有较高鉴别诊断价值，且患者大多有较典型的临床症状。

综上所述，PICC的CT表现具有一定特征性，密切结合临床生化检查（CA19-9的升高），有助于作出正确诊断。

图1 女，48岁，肝左内叶胆管细胞癌图1a增强扫描动脉期边缘呈环状强化图1b延迟扫描呈向心性强化图2男，57岁，肝右叶胆管细胞癌图2a平扫肝右叶后下段低密度肿块影，邻近肝包膜局部凹陷图2b增强扫描病变中心可见延迟强化图3男，52岁，肝左叶胆管细胞癌图3a增强扫描动脉期边缘晕环状强化，邻近肝实质可见斑片状一过性强化图3b延迟扫描强化向病变中心推进，病变远侧可见肝内胆管扩张

［1］Nanashima A，Sumida Y，Abo T，et al.Relationship between pattern of tumorenhancement and clinicopathologic characteristics in intrahepatic cholangiocarcinoma［J］.J Surg Oncol，2008，98：535-539.

［2］Pouhsides GA，Zhu AX，Choti MA，et al．Intrahepatic cholangiocarcinoma［J］．Surg Clin North Am，2010，90：817-837．

［3］陈立达，徐辉雄.肝内胆管细胞癌的影像学诊断进展［J］.中国医学影像技术，2007，23（3）：463-466.

［4］王于臻，赵庆花，戚春厚.周围型肝内胆管细胞癌的CT表现与病理学基础相关性分析［J］.中国中西医结合影像杂志，2009，7（1）：32-34.

［5］郭琪，袁知东.肝内胆管细胞癌的MSCT诊断价值［J］.中国CT和MRI杂志，2010，8（2）：25-27.

［6］龚炳昌，缪立，谢林江.肝内周围型胆管细胞癌的螺旋CT诊断［J］.放射学实践，2006，21（7）：698-701.

［7］陈漪，王志明，任正刚，等.CA19-9对肝细胞癌及胆管细胞癌的诊断价值［J］.中华肝脏病杂志，2006，14（4）：299-300.

［8］习浩，刘荣静.CA19-9对胆管细胞癌的诊断价值评价［J］.实用医学杂志，2012，28（3）：485-487.

［9］肖运平，肖恩华，梁斌，等.周围型肝内胆管细胞癌的影像表现与病理对照分析［J］.实用放射学杂志，2006，22（8）：952-955.

2016-05-23）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.01.029

彭昌勇，E-mail：dzeypcy@vip.qq.com。